COVID-19 na gravidez : avaliação clínica e imunológica da infecção por SARS-CoV-2 durante a gestação - resultados da coorte prospectiva PROUDEST

Abstract

Introdução: Desde o relato inicial da doença Coronavírus-2019 (COVID-19), causada pelo vírus da Síndrome Respiratória Aguda Grave Coronavírus 2 (SARS-CoV-2), o número de casos confirmados e relatos de mortalidade/morbidade associados à infecção aumentaram exponencialmente. À medida que a pandemia de COVID-19 progrediu, tornou-se evidente a necessidade de conhecer a evolução, gravidade e complicações da doença na gestação, assim como os efeitos infecciosos e parainfecciosos sistêmicos e em compartimentos específicos, como o sistema nervoso central. Neste intuito, iniciou-se o estudo de coorte prospectivo denominado PROUDEST - Pregnancy Outcome and child Development – Effects of SARSCoV-2 infection Trial. Objetivos Objetivo primário:  Avaliar os desfechos clínicos maternos e perinatais de gestantes infectadas por SARSCoV-2 durante a gravidez, acompanhadas desde o diagnóstico até o puerpério. Objetivos secundários:  Investigar a presença do vírus SARS-CoV-2 no líquido cefalorraquidiano de gestantes na fase aguda de COVID-19.  Caracterizar o perfil de mediadores imunes solúveis no soro e líquido cefalorraquidiano (LCR) de parturientes infectadas por SARS-CoV-2.  Comparar os níveis de mediadores imunes solúveis no soro e LCR de parturientes nas fases aguda (<14 dias) e convalescente (≥14 dias) da infecção por SARS-CoV-2 e parturientes comprovadamente não infectadas pelo vírus (HC). Métodos: Gestantes com idade ≥18 anos, infecção confirmada por SARS-CoV-2 durante qualquer trimestre de gravidez, sem nenhum outro diagnóstico de doença infecciosa no período gestacional e não vacinadas contra COVID-19 foram incluídas e acompanhadas prospectivamente de junho de 2020 a dezembro de 2021 no Hospital Universitário de Brasília e Hospital Regional da Asa Norte, em Brasília, DF, desde a infecção por SARS-CoV-2 até o puerpério. Foram realizadas coletas de amostras de sangue durante o pré-natal e parto e coleta de amostra de LCR em pacientes submetidas a parto cesárea. Os dados clínicos foram registrados durante os períodos de gravidez, parto e pós-parto. A investigação da presença do vírus SARS-CoV-2 foi realizada no LCR por meio de Reação em Cadeia de Polimerase – Transcriptase Reversa (RT-PCR). As concentrações de quimiocinas (CXCL8; CCL11; CCL3; CCL4; CCL2; CCL5; CXCL10), pró-inflamatório (IL-1β; IL-6; TNF-α; IL-12; IFN-γ; IL-15; IL-17) e citocinas reguladoras (IL-1Ra; IL-4; IL-5; IL-9; IL-10; IL-13) juntamente com fatores de crescimento (FGF-básico; PDGF; VEGF; G-CSF; GM-CSF; IL-2; IL-7) foram dosadas nas amostras séricas e liquóricas de parturientes por ensaio multiplex de microesferas de alto rendimento. As análises estatísticas foram realizadas por meio do software SAS 9.4 e Prism 8.0.2. Resultados: Entre as 260 participantes com COVID-19, 78 (30%), foram infectadas no 1º trimestre de gestação, 105 (40,4%) no 2º trimestre e 77 (29,6%) no 3º trimestre. Em relação aos desfechos clínicos e obstétricos, 224 (86%) tiveram forma não grave de COVID-19, 28 (11%) a forma grave e 8 (3%) a forma crítica, com duas puérperas (0,8%) evoluindo a óbito. 240 gestantes (92,3%) estavam na fase convalescente da COVID-19 no momento do parto e 20 (7,7%) na fase aguda da doença. Diabetes mellitus gestacional foi detectada em 93 de 260 gestantes estudadas. Mais participantes infectadas no 3º trimestre (p<0,0001) ou que estavam na fase aguda da COVID-19 durante o parto (p<0,0001) tiveram COVID-19 crítica e grave em comparação às acometidas no 1º e 2º trimestres de gestação. Trabalho de parto prematuro [OR=3,64; IC 95% = 1,26; IC 95% = 1,53; p=0,0170], escore de Apgar ≤ 7 no 1º minuto [RP=2,56; IC 95% = 1,17; 5.56); p=0,0181] e sofrimento fetal agudo [RP=2,40; IC 95% = 1,06; 5.46); p=0,0364] foram os desfechos adversos encontrados nas gestantes acometidas por SARSCoV-2 na fase aguda do parto ou com COVID-19 grave/crítica. A investigação por RT-PCR para SARS-CoV-2 no LCR de 14 gestantes na fase inicial da doença foi negativa em todos os casos, mesmo naquelas com sintomas neurológicos, sugerindo um mecanismo inflamatório e imunomediado para os sintomas neurológicos. Analisando o perfil imunológico das gestantes infectadas por SARS-CoV-2 no soro e no LCR, foram observados níveis aumentados de mediadores imunológicos no soro na infecção aguda, com um declínio claro durante a convalescença de COVID-19. Por outro lado, no LCR foi observado aumento progressivo de mediadores imunológicos desde a infecção aguda até a fase convalescente. O perfil geral de assinatura observado nas amostras de soro demonstrou que um amplo conjunto de mediadores imunológicos apresentou níveis aumentados na infecção aguda por SARS-CoV-2, incluindo todas as quimiocinas (CXCL8; CCL11; CCL3; CCL4; CCL2; CCL5; CXCL10) e 13 das 20 citocinas e fatores de crescimento (IL-1β; IL-6; TNF-α; IFN-γ; IL-15; IL-1Ra; IL-4; IL-5; IL10; PDGF; VEGF; G-CSF; IL-2). Um claro declínio no conjunto de mediadores imunológicos séricos foi observado durante a COVID-19 convalescente, com uma diminuição progressiva com o intervalo de tempo entre a infecção por SARS-CoV-2 e o parto. A maioria dos mediadores imunes solúveis séricos observados no grupo de convalescentes tardios (TNF-α; IL-17; IL-10; IL-13; GM-CSF e IL-2) foram semelhantes aos relatados para as pacientes controle (HC). Já a análise das assinaturas dos mediadores solúveis do LCR demonstrou que apenas um pequeno conjunto de mediadores imunes apresentou níveis aumentados na infecção aguda (IL-1Ra; IL-4; IL-10; G-CSF) com aumento progressivo com o intervalo de tempo entre a infecção por SARS-CoV-2 e o parto, com maior número de mediadores imunes observado no grupo convalescente tardio (CCL11; CCL5; TNF-α; IL-17; IL-4; IL-5; IL-9; IL-10; IL-13; VEGF; G-CSF; GM-CSF; IL-7) em comparação com outros subgrupos de COVID-19. A análise de correlações identificou ainda um conjunto de moléculas associado à diafonia dicotômica entre os compartimentos sérico e liquórico, incluindo quimiocinas (CXCL8, CCL5, CXCL10) e citocinas regulatórias (IL-4 and IL-9). Conclusão: A infecção por SARS-CoV-2 durante a gravidez foi associada a desfechos maternos e perinatais adversos e pode levar a alterações imunológicas no soro e no LCR, independentemente da detecção do vírus SARS-CoV-2 no LCR. Enquanto o soro apresenta perfil inflamatório intenso na fase aguda da doença COVID-19, o LCR mostra resposta imunológica crescente na convalescência, sugerindo dinâmica de diafonia entre barreiras biológicas. A aferição de concentrações de quimiocinas, citocinas pró-inflamatórias, regulatórias e fatores de crescimento, assim como suas assinaturas e circuitos de correlação integrativa confirmaram esses achados e apoiaram a existência de microambientes dicotômicos no soro e no LCR. Juntos, esses achados enfatizam a relevância da compreensão da abordagem clínica e resposta imune da gestante acometida por COVID-19 a fim de estabelecer a abordagem mais adequada e diminuir o risco materno e neonatal nessa população. O entendimento da evolução do SARS-CoV-2 na gestação, suas implicações clínicas e a eficácia das estratégias de controle continuam sendo essenciais para a resposta diante de futuras pandemias.