Pagamento por desempenho na atenção Primária à Saúde no Brasil: análise das formas de aplicação dos recursos financeiros do PMAQ-AB

Abstract

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), instituído em 2011, foi um modelo pay-for-performance (P4P) brasileiro que visou a melhoria da qualidade da Atenção Básica no SUS. Após a sua implementação, o programa foi avaliado segundo os critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde, porém não foram investigados aspectos importantes para a caracterização dessas modalidades. Este estudo teve como objetivos: analisar como se deu a aplicação do recurso do PMAQ-AB em nível local, como estratégia de pagamento por desempenho, assim como verificar outras finalidades para a aplicação desses recursos. Trata-se de um estudo descritivo-analítico, de abordagem longitudinal, que analisou as modalidades de implementação do PMAQ-AB nos municípios, ao longo dos três ciclos, por meio de inquérito on-line realizado entre outubro e dezembro de 2019, ao que tange às formas de aplicação dos incentivos financeiros. A primeira etapa analisou os dados nacionais de forma comparativa entre os ciclos, e realizou a associação entre atributos de incentivo e indicadores socioeconômicos, demográficos e partidários por meio de modelo regressão logística multinomial. Já a segunda etapa adotou um recorte regional, considerando a maior participação dos estados do Nordeste no presente estudo, possibilitando comparar as categorias entre os estados. Obteve-se a participação de gestores de 798 municípios de 22 estados. Os resultados demonstraram que 55,4% dos gestores municipais utilizaram o recurso para pagamento por desempenho para as equipes de atenção básica. Mais de 54% dos gestores usaram de 41 a 60% do total dos recursos para pagar por desempenho as equipes e optaram pela periodicidade mensal. A certificação das equipes de saúde foi o critério mais usado pelos gestores para repassar o recurso, acima de 70%. Houve aumento de equipes completas no decorrer dos ciclos, e de profissionais além da equipe mínima de Saúde da Família receberam o incentivo. Os gestores também aplicaram os recursos para outras finalidades, como na aquisição de equipamentos para as UBS e na realização de atividades de capacitação. Municípios com maior dimensão populacional e com baixo IDH foram associados com um maior percentual do recurso destinado para o pagamento por desempenho e maior motivação das equipes. Da segunda etapa do estudo, o recorte pela região Nordeste teve amostra de 79% dos municípios que pagaram por desempenho os profissionais da AB. Principalmente no terceiro ciclo, 95% dos municípios do estado da Paraíba fizeram o pagamento às equipes. O total de 60% dos gestores optaram por investir o percentual de recurso entre 41 a 60%, com ênfase as categorias de enfermagem 93%, odontologia 90%, e agentes comunitários de saúde 85%, a nota da certificação foi usada como critério para o pagamento 79%, de forma mensal 52%, em média nos três ciclos, além de priorizar a infraestrutura e qualificação dos profissionais com investimentos na compra de equipamentos e educação permanente. Os resultados mostraram que o recurso do PMAQ foi aplicado com ênfase no pagamento para as equipes, por meio de critérios definidos no MS, com característica de pagamento regular, enfatizando os profissionais não médicos, também observando a infraestrutura e qualificação profissional. Observou-se que esse modelo de pagamento por desempenho visou reconhecer e qualificar os serviços e os profissionais. As decisões tomadas ao longo dos ciclos do programa resultaram em maior adesão, mas também demonstrou a necessidade de um planejamento que atenda fatores institucionais e contextuais para a maior eficiência e qualidade na implementação do modelo. Portanto, são necessários mais estudos nessa área para avançar o conhecimento. É possível observar que a transferência de recursos do PMAQ para incentivar o acesso e a qualidade dos serviços de AB, por meio da remuneração por desempenho, formação dos profissionais e melhoria das estruturas de trabalho, foi estratégia importante para o fortalecimento da Atenção Básica.