Óbito por dengue grave no Brasil, 2000 a 2005 : concordância da notificação em dois sistemas de informação e estudo caso-controle de fatores associados

Abstract

Introdução: O aumento das formas graves e óbitos por dengue observado no Brasil nos últimos anos demandam maior entendimento sobre a real magnitude da mortalidade por dengue e seus determinantes. Métodos: A partir dos dados de dengue do SINAN e SIM no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2005 foi realizado um estudo epidemiológico observacional, seccional e descritivo para analisar a concordância entre os óbitos por dengue notificados nestes dois sistemas de informação. Estudo caso-controle foi também conduzido para investigar fatores associados ao óbito por dengue grave utilizando três diferentes definições de caso (óbitos notificados ao SINAN, óbitos com confirmação laboratorial no SINAN e óbitos notificados no SINAN e SIM). O estudo utilizou abordagem hierárquica entre grupos de variáveis (demográficas, sócio-econômicas, de contexto epidemiológico, acesso a ações e serviços de saúde e clínico-laboratoriais) com regressão logística multivariada para investigar o efeito independente das variáveis de análise. Resultados: A concordância bruta e ajustada por chance (Índice Kappa), no período de análise, foi de 99,9% e 19,6%, respectivamente. Maiores concordâncias bruta e ajustada por chance (Índice Kappa) foram identificadas em 2002, ano com maior número de casos (99,9% e 28,2%, respectivamente). A proporção de óbitos concordantes variou de 0 a 33% entre as Unidades Federadas brasileiras, sendo que a região centro-oeste apresentou maior mediana. A população alvo do estudo caso-controle foi composta por 12.321 casos de dengue grave (1.062 casos e 11.259 controles). Algumas das variáveis associadas com o óbito por dengue grave foram: sexo feminino [OR (IC95%): 0,76(0,67-0,87)], idade maior de 50 anos [OR (IC95%): 2,29(1,59-3,29)], residentes em áreas rurais [OR (IC95%): 2,84(2,19-3,69)], hospitalizados [OR (IC95%): 1,42(1,17-1,73)], contagem de plaquetas de 50.001 a 100.000 células por mm3 [OR (IC95%): 0,56 (0,36-0,87)] e hematócrito elevado [OR (IC95%): 2,46(1,85-3,28)]. Essas associações se mantiveram também quando as outras definições de caso foram utilizadas na análise de regressão logística. Porém, para algumas variáveis (ex: prova do laço positiva, sangramentos leves e escolaridade menor de quatro anos) foi observada perda da associação quando definições de caso mais específicas foram utilizadas, sugerindo a possibilidade de viés de seleção. Conclusões: Foi identificada baixa concordância de óbitos por dengue entre o SINAN e o SIM, e associação entre óbito por dengue grave e características demográficas, sócio-econômicas, epidemiológicas, marcadoras de acesso e organização de serviços de saúde e sinais de gravidade. Estes resultados reforçam a necessidade de aperfeiçoamento dos sistemas de informação em saúde, das estratégias de vigilância epidemiológica da dengue e da organização de serviços de saúde quanto ao acesso e a qualidade da assistência prestada aos pacientes e podem apoiar intervenções que visem a prevenção do óbito por dengue no Brasil. ______________________________________________________________________________________ ABSTRACT

Introduction: The increase of the severe forms and deaths by dengue observed in Brazil over the last years demands a greater understanding about the real magnitude of mortality by dengue and its determinants. Methods: Based on the dengue data of the SINAN and SIM from January 2000 to December 2005 an observational, cross-sectional and descriptive, epidemiological study was carried out to analyze the agreement between the deaths by dengue notified in these two information systems. A case-control study was also performed to investigate factors associated with death by severe dengue using three different case definitions (deaths notified in the SINAN, deaths with laboratorial confirmation in the SINAN and notified deaths in the SINAN and SIM). The study used a hierarchy approach among the groups of variables (demographic, socioeconomic, of an epidemiological context, access to actions and health services and clinical-laboratorial) with multivariate logistic regression to investigate the independent effect of the variables of analysis. Results: The rough and adjusted agreement by chance (Kappa Index), in the period of analysis, was of 99,9% and 19,6%, respectively. Higher rough and adjusted agreements by chance (Kappa Index) were identified in 2002, year with the largest number of cases (99,9% and 28,2%, respectively). The concordant death ratio ranged from 0 to 33% among the Brazilian Federative Units, being that the center-west region presented the highest median. The target population of the case-control study was formed by 12.321 cases of severe dengue (1.062 cases and 11.259 controls). Some of the variables associated with death by severe dengue were female [OR (IC95%): 0,76(0,67-0,87)], age above 50 years [OR (IC95%): 2,29(1,59- 3,29)], live in rural areas [OR (IC95%): 2,84(2,19-3,69)], hospitalized [OR (IC95%): 1,42(1,17-1,73)], platelet counting from 50.001 to 100.000 cells per mm3 [OR (IC95%): 0,56 (0,36-0,87)] and high hematocrit [OR (IC95%): 2,46(1,85-3,28)]. These associations were also maintained when the other case definitions were used in the logistic regression analysis. However, for some variables (for example: positive tourniquet test, little bleeding and schooling of less than four years) a loss of association was observed when more specific case definitions were used, suggesting a possibility of selection bias. Conclusions: A low agreement of deaths by dengue between SINAN and SIM and association between death by severe dengue and demographic, socioeconomic, epidemiological, access markers, organization of health services and signs of severity characteristics were identified. These results reinforce the need for improvement in the health information systems, of the strategies of the dengue epidemiological surveillance and of the organization of health services in the access and quality of the assistance given to the patients and can support interventions that aim at preventing the death by dengue in Brazil.