Caracterização molecular pareada dos tumores primário e metastático de carcinoma diferenciado de tireoide refratário ao iodo radioativo

Abstract

Introdução: O manejo do paciente com carcinoma diferenciado de tireoide (CDT) refratário ao iodo é um desafio clínico. Em caso de progressão da doença, desenvolvimento de resistência ao iodo radioativo e necessidade de terapia sistêmica, o conhecimento do perfil molecular do tumor e do tecido metastático pode ser de grande valia. Entretanto, ainda pouco se sabe e tem sido descrito sobre a análise combinada do perfil molecular pareado do tumor primário de tireoide e de suas metástases, o padrão de tendência dessas lesões compartilharem ou não as mesmas anormalidades genéticas

e o impacto clínico desse conhecimento na condução do paciente. Desta forma, entende- se que o pareamento molecular de tumores primários e metastáticos do CDT pode

fornecer subsídios para o melhor conhecimento da patogênese envolvida no processo de metastatização tumoral e, quando acessível e indicado, contribuir na decisão da terapia alvo-específica mais apropriada a cada caso. Objetivos: Esta pesquisa teve como objetivo analisar e correlacionar os dados clínicos, histológicos e moleculares dos tecidos tumorais de indivíduos com CDT refratário ao iodo radioativo, com foco na investigação e caracterização do perfil molecular pareado entre os tumores primários e suas lesões metastáticas. Foi também objeto deste estudo explorar o perfil de interação entre as proteínas codificadas pelos genes mutados descritos nos tecidos tumorais dos pacientes dessa coorte com proteínas fisiologicamente mais expressas na tireoide. Metodologia: Neste estudo construiu-se uma coorte de 12 indivíduos adultos com diagnóstico de CDT e metástases refratárias ao iodo radioativo, selecionados a partir de uma amostragem de conveniência e em seguimento no MedStar Washington Hospital Center ou no MedStar Georgetown University Hospital (Washington, DC – Estados Unidos). As informações clínicas e histopatológicas desse grupo foram obtidas dos prontuários eletrônicos. DNA e RNA foram extraídos do tumor primário e de sítios metastáticos. As análises moleculares foram realizadas a partir do sequenciamento de nova geração (NGS) utilizando-se um painel de 592 genes e da análise de fusões gênicas por sequenciamento de RNA. Mutaçōes do promotor do gene TERT (telomerase reverse transcriptase) foram investigadas por reação de polimerase em cadeia (PCR) digital

microfluidica. Variantes gênicas menos conhecidas foram analisadas com o uso da ferramenta computacional PolyPhen-2 para predição do seu impacto funcional sobre as respectivas proteínas codificadas. O perfil de imunogenicidade dos tumores foi avaliado a partir da análise da expressão do PD-L1 (programmed cell death 1 ligand) por imunohistoquímica e do estudo de dois biomarcadores, o teste de instabilidade de microssatélites (MSI) e a carga de mutação tumoral (TMB). Análise de bioinformática através do banco de dados STRING (Search Tool for the Retrieval of Interacting Genes/Proteins) foi realizada com o objetivo de se investigar a existência de uma rede de associações funcionais e estruturais proteína-proteína que possam estar envolvidas na patogênese dos tumores da tireoide. Resultados: Dos 12 participantes do estudo, dez eram do sexo masculino. A média de idade do grupo ao diagnóstico de CDT foi de 6115,9 anos (variação, 25-82 anos). Nove indivíduos apresentaram CDT papilar (PTC); um, CDT folicular (FTC); e dois, CDT de célula Hürthle (CCH). A análise do panorama genético de todos os sítios emparelhados incluiu o estudo dos genes BRAF, NRAS, HRAS, TP53, ATM, MUTYH, POLE e NTRK, englobando as fusões nos genes BRAF e NTRK. BRAF V600E foi a mutação pontual mais frequente entre os espécimes emparelhados dos pacientes (7/12). Destes sete indivíduos, apenas um apresentou mutação de ponto BRAF não V600E (BRAF H542Y), não descrita previamente em CDT, além de mutação no NRAS (p.Q61R) em tecidos primário e metastático (ósseo). Este mesmo indivíduo, com tumor bastante agressivo e metástases em diferentes tecidos, foi o único da coorte em que se detectou mutação do promotor do TERT (p.C228T), no tecido metastático analisado. Uma fusão gênica ainda não descrita na literatura foi encontrada em um paciente, BRAF-CEP152. As anormalidades genéticas foram consistentes entre os sítios primário e metastático, com discordância molecular encontrada em três indivíduos para mutações pontuais. A baixa imunogenicidade do CDT desses pacientes foi evidenciada pelo perfil de estabilidade encontrado no teste de MSI, pela TMB classificada como baixa a intermediária e pela expressão PD-L1 ter permanecido positiva em apenas um paciente com CCH. Conclusão: A análise pareada das anormalidades moleculares encontradas nos genes driver dos tumores primários e sítios metastásticos dos indivíduos com CDT estudados mostrou que apesar das mutações tenderem a ser concordantes, identificou-se três

indivíduos que apresentaram heterogeneidade molecular entre as lesões. O padrão de expressão da PD-L1, da TMB e do MSI encontrados neste estudo corroboram o conceito da baixa imunogenicidade do CDT, na maioria dos casos. Na exploração das associações entre as proteínas codificadas pelos genes mutados descritos nas lesões tumorais deste estudo com as proteínas fisiologicamente mais expressas na tireoide, observou-se forte associação da proteína BRAF com as proteínas HRAS, NRAS e NTRK1; e forte associação da proteína TP53 com as proteínas HRAS, NRAS, MUTYH e ATM. Encontrou-se também uma conexão em rede das proteínas BRAF, HRAS, NRAS, TP53, ATM com proteínas essenciais à fisiologia da tireoide, em especial com a proteína PAX8.