Estudo caso-coorte para identificação de fatores associados ao óbito por malária no Brasil (2010-2017) e revisão metodológica desse tipo de estudo

Abstract

Introdução: O óbito por malária no Brasil é, atualmente, um evento raro (< 1% dos casos), mas relevante em termos epidemiológicos devido à sua evitabilidade e grande impacto social por envolver com frequência crianças e adultos jovens. Considerando a existência de diagnóstico com alta acurácia, a baixa resistência do Plasmodium sp. aos antimaláricos e a disponibilidade gratuita do diagnóstico e tratamento pelo Sistema Único de Saúde (SUS), é necessário compreender em quais situações o óbito por malária ainda ocorre atualmente. A identificação dos fatores associados ao óbito pode ser feita por meio de distintos delineamentos em estudos epidemiológicos analíticos do tipo caso-controle.

Objetivo: Revisar opções metodológicas relacionadas aos estudos caso- controle e analisar os fatores prognósticos associados à morte por malária

(como causa básica) no Brasil no período de 2010 a 2017. Métodos: Foi realizada revisão narrativa da literatura sobre as características

metodológicas que diferenciam os estudos caso-controle tradicional, caso- controle aninhado e caso-coorte. Foi realizada, também, análise dos fatores

prognósticos associados ao óbito por malária, utilizando delineamento do tipo caso-coorte. Óbitos por malária (definidos como casos no delineamento) e os casos de malária (definidos como controles no delineamento) foram identificados para o período de 2010 a 2017, oriundos do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) ou dos Sistemas de Informação de Vigilância Epidemiológica (Sivep) e de Agravos de Notificação (Sinan), respectivamente. Foram estimadas as taxas de letalidade e as associações entre características selecionadas e a chance de óbito foram estimadas por meio de razão de chances (OR) originadas de modelos de regressão logística ajustados.

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Resultados: Nos estudos caso-controle tradicionais que não são de base populacional, a opção por utilizar base secundária para a escolha dos controles contribui com potencial para viés de seleção e limita a representatividade do grupo controle em relação à base populacional dos casos. Os estudos "caso-controle aninhado" e "caso-coorte" superam, em parte, essas limitações, pois são baseados em uma coorte verdadeira e usam frequentemente casos incidentes. No estudo caso-coorte para identificar fatores associados ao óbito por malária, foram incluídos 390 óbitos e 1.944.939 casos, que ocorreram no Brasil no período de 2010-2017. Maior chance de óbito por malária foi identificada (p<0,05) em indivíduos com idades < 5 anos (OR=2,6) e com idade entre 50 e 69 anos (OR=4,9) e com 70 e mais anos (OR=25,9), mulheres grávidas no 3o trimestre (OR=4,8) e indivíduos residentes ou tratados em Unidades Federadas fora da região da Amazônia Legal (OR=5,6). A chance de óbito por malária falciparum foi 4,8 vezes a chance de óbito por malária não-falciparum.

Conclusão: No que se refere aos distintos delineamentos de estudos caso- controle, os estudos "caso-coorte" enfatizam o contraste entre a chance de

experiência de exposição entre os casos e a base populacional, fornecendo benefícios adicionais quando existe pareamento temporal entre casos e base populacional (“controles”). O debate sobre o arsenal metodológico dos estudos “caso-controle” permite avaliar criticamente a validade interna e a eficiência dos diferentes tipos de delineamento dessa natureza e fazer escolhas mais adequadas aos objetivos e recursos do estudo. No que se refere a análise dos fatores associados ao óbito por malária, os fatores identificados já conhecidos (idade, gestação) e, particularmente, o incremento de risco de morte em regiões com tendência de queda da endemia e entre pessoas tratadas na região extra-amazônica aponta para falhas na atenção à saúde, indicando a necessidade de um esforço conjunto da comunidade e do setor saúde para a prevenção dessas mortes evitáveis.