Três ensaios sobre escala e provisão de serviços públicos de saúde : diversidade, demanda e eficiência

Abstract

Este estudo trata dos serviços públicos de saúde ofertados nos municípios brasileiros. Está particularmente interessado na relação entre a escala do município, medida pelo tamanho da população, e características da provisão local: diversidade da cesta de serviços, grau de congestionamento no consumo e eficiência técnica na produção de serviços públicos de saúde. Além do capítulo introdutório e do capítulo final, que condensa as principais conclusões, é composto por três ensaios nos quais desenvolvemos análises empíricas com base em amostras de dados transversais relativos ao ano de 2010. No capítulo introdutório, apresentamos o Sistema Único de Saúde – SUS e destacamos sua natureza descentralizada, que confere aos municípios a maior parte da responsabilidade pela prestação governamental de assistência a saúde. A análise empírica desenvolvida no segundo capítulo revela evidência robusta de uma associação positiva entre escala e diversidade de serviços disponíveis nos municípios. O resultado está em acordo com a hipótese do "efeito zoo" de Oates (1988) e, na ausência de informações sobre benefícios e custos marginais sociais relacionados à oferta de diferentes tipos de serviços de saúde, é interpretado como indicação de que os gestores municipais incorporam novos serviços tendo em vista a regra de eficiência alocativa de Samuelson (1954). O terceiro capítulo se baseia nos modelos de determinação da demanda por bens públicos locais de Borcherding e Deacon (1972) e Bergstrom e Goodman (1973). Os resultados obtidos mostram que a inclusão da diversidade amplifica o efeito negativo da população sobre a despesa pública municipal per capita e, por conseguinte, reduz a estimativa do grau de congestionamento dos serviços públicos de saúde. Isso evidencia que estudos empíricos tradicionais, por ignorarem a diversidade e, portanto, o "efeito zoo", podem erroneamente concluir que a provisão governamental é composta por bens de natureza tipicamente privada. A análise do quarto capítulo considera que os municípios incorrem em despesas com o objetivo de maximizar os graus de acesso e efetividade da rede pública de saúde (medido pelo Indicador de Desempenho do SUS – IDSUS) e a quantidade de procedimentos médicos realizados. Utiliza a metodologia de análise em três estágios proposta por Fried et al. (2002) para estimar índices de eficiência que expurgam o impacto de variáveis ambientais e choques aleatórios e que, por isso, tendem a refletir somente variações de práticas gerenciais entre municípios. Identifica que, de maneira geral, a escala do município está diretamente relacionada à eficiência técnica na provisão de serviços públicos de saúde. Há ganhos de escala significativos principalmente na produção procedimentos médicos, mas não para a geração de IDSUS. Além disso, verifica que a associação entre escala e eficiência é viesada pelo "efeito zoo": a eficiência média dos municípios mais populosos é subestimada se a diversidade da cesta de serviços de saúde é ignorada.