Segurança e eficácia do uso de polimixina B em sepse pulmonar por cermes gram-negativos multirresistentes em pacientes críticos

Abstract

A emergência de infecções graves causadas por bactérias gram-negativas multi-resistentes (MR) é uma grande preocupação em hospitais de todo o mundo, especialmente em unidades de terapia intensiva (UTI). Esta situação restabeleceu o uso das polimixinas, uma antiga classe de antibióticos catiônicos, polipeptídeo- cíclicos, com atividade contra bactérias gram-negativas selecionadas, incluindo espécies de Acinetobacter e Pseudomonas. Relatos clínicos antigos sugeriam uma alta taxa de nefrotoxicidade associada com polimixinas. Entretanto, injúria renal aguda induzida pela polimixina é ainda controvérsia, desde recentes estudos que tem mostrado menos toxicidade que o previamente relatado. O objetivo desse estudo foi avaliar a eficácia e nefrotoxicidade da administração endovenosa da polimixina B (PoliB), comparada com o tratamento (controle) com piperacilina/tazobactam (Pipe/Tazo). Realizamos um estudo observacional tipo coorte prospectiva, envolvendo pacientes críticos com pneumonia nosocomial que receberam tratamento contra bactérias gram-negativas. Um total de 100 pacientes foram envolvidos: 50 tratados com PoliB e 50 com Pipe/Tazo. Excluímos pacientes com creatinina sérica prévia ≥2 mg/dl, em diálise, em uso de amicacina, vancomicina ou anfotericina, e aqueles com aumento de creatinina sérica ≥2 vezes em menos de 72h após início antibiótico. Os pacientes foram seguidos por 14 dias após o último dia de infusão da droga. Injúria Renal Aguda (IRA) foi definida como creatinina sérica ≥2 mg/dl, aumento ≥100% da creatinina sérica basal ou diálise após início antibiótico. O nível de significância adotado foi 0,05 (alfa=5%). Não houve diferença entre os grupos PoliB e Pipe/Tazo, considerando idade, gênero, Apache II escore e Sofa escore inicial. O tempo médio de tratamento foi 9,22 (3 to 14) dias de PoliB vs 9,12 (4 to 14) dias de Pipe/Tazo, p=0,814. A incidência de IRA foi de 18% (9 pacientes), igual nos dois grupos (log-rank, p=0,998). A taxa de mortalidade foi levemente diminuída no grupo PoliB - 11 (22%) vs 12 (24%) pacientes no controle (log-rank, p=0,767). Usando regressão logística mulvariada, os fatores prognóstico independentemente associados com o desenvolvimento de IRA foram: idade OR=1,05 (CI 95% 1,01 - 1,10), p=0,021, Apache II escore OR=1,12 (CI 95% 0,95-1,32), p=0,018, e escore Sofa final OR=1,66 (CI 95% 1,20-2,30), p=0,002. Em relação a mortalidade, o único fator prognóstico identificado foi a IRA OR=4,62 (CI 95% 1,46-14,63), p=0,009. A Polimixina B é uma alternativa segura e eficaz para infecções em UTI devido bactérias gram-negativas. A incidência de IRA em pacientes em uso de polimixina B está relacionada predominantemente a sepse e síndrome de disfunção de múltiplos órgãos. De fato, são necessárias mais avaliações sobre sua segurança e eficácia em estudos prospectivos com maior número de pacientes. ______________________________________________________________________________ ABSTRACT

The emergence of serious infections caused by multidrug-resistant (MDR) gram-negative bacteria is a great concern across hospitals worldwide, especially in intensive care units (ICU). This situation has reinstated the use of polymyxins, an old class of cationic, cyclic polypeptide antibiotics, with activity against selected gram- negative bacteria, including Acinetobacter and Pseudomonas species. Older clinical reports suggested a high rate of nephrotoxicity associated with polymyxins. However, polymyxin induced renal injury is still controversial, since some recent studies have shown less toxicity than previously reported. The aim of this study was to evaluate the effectiveness and nephrotoxicity of intravenously administered polymyxin B (PolyB) compared with a piperacillin/tazobactan (Pipe/Tazo) treatment (control). We performed a observational prospective cohort study, enrolling critically ill patients with nosocomial pneumonia who received treatment against gram-negative bacteria. A total of 100 patients were enrolled: 50 were treated with PolyB and 50 with Pipe/Tazo. We excluded patients with previous serum creatinine ≥2 mg/dL, in dialysis, in use of amikacin, vancomycin or amphotericin, or those with serum creatinine that increases ≥2 fold in less than 72h after antibiotic initiation. The patients were followed during 14 days after the last day of drug infusion. Acute Kidney Injury (AKI) was defined as a serum creatinine value ≥2 mg/dL, an increase 100% of the baseline creatinine level, or dialysis after antibiotic therapy initiation. A level of significance of 0.05 (alpha=5%) was adopted. There were no difference between PolyB and PipeTazo groups considering age, gender, Apache II score and initial Sofa score. The mean time of treatment was 9,22 (3 to 14) days of PolyB vs 9,12 (4 to 14) days of Pipe/Tazo, p=0,814. The incidence of AKI was 18% (9 patients), equal in both groups (log-rank, p=0,998). Mortality rate were lightly diminished in PolyB group - 11 (22%) vs 12 (24%) patients in control (log-rank, p=0,767). Using multivariate logistic regression, the prognostic factors independently associated with AKI development were: age (OR=1,05 (CI 95% 1,01 - 1,10), p=0,021), Apache II score (OR=1,12 (CI 95% 0,95-1,32), p=0,018), and final SOFA score (OR=1,66 (CI 95% 1,20-2,30), p=0,002). With respect to mortality, removed the final Sofa, the only prognostic factor independently associated was AKI (OR=4,62 (CI 95% 1,46-14,63), p=0,009). Polymyxin B is an effective and safe alternative to infectious in ICU due to MDR gram-negative bacteria. The incidence of AKI in patients using Polymyxin B is related predominantly to sepsis and syndrome of multiple organ dysfunction. Indeed, further evaluation of its efficacy and safety in larger numbers of patients and prospective studies is required.