Análise de incidentes de segurança do paciente relacionados à transfusão de hemocomponentes

Abstract

Introdução: toda hemotransfusão envolve riscos. Nesse processo, a hemovigilância desempenha uma função primordial na vigilância dos procedimentos do ciclo sanguíneo, ao disponibilizar informações sobre a ocorrência de eventos adversos. Seu intuito é prevenir o aparecimento ou recorrência desses eventos, melhorar a qualidade dos processos e produtos continuamente e aumentar a segurança do doador e do receptor. A ocorrência de eventos adversos preveníveis e não-preveníveis, relacionados à transfusão de hemocomponentes, é conhecida, mas pouco explorada pela comunidade científica. Objetivo: analisar os incidentes de segurança do paciente relacionados ao processo de transfusão de hemocomponentes em um hospital de ensino do Distrito Federal. Especificamente, busca-se: identificar os incidentes de segurança ocorridos nas etapas de requisição de transfusão, prescrição médica, monitorização do paciente durante a transfusão e acompanhamento pós-transfusional; estimar a prevalência de incidentes de segurança do paciente relacionados ao processo de transfusão de hemocomponentes; classificar os incidentes de segurança quanto à documentação ou sangue/ hemoderivado; elencar os problemas relacionados aos tipos de incidentes; identificar a ocorrência e resposta institucional frente à reação transfusional. Métodos: estudo transversal e retrospectivo, de abordagem quantitativa. Os cenários do estudo foram a Clínica Médica e Unidade de Transplante de um hospital de ensino, na cidade de Brasília, Distrito Federal.As fontes de dados utilizadas foram formulários de solicitação de hemocomponentes, prescrição de transfusão sanguínea, ficha de monitoramento dos sinais vitais, livro de visita póstransfusional, prontuário de paciente, ficha do receptor e sistema informatizado do hemocentro. Foram consideradas as transfusões realizadas em março de 2021 a março de 2022. Para o trabalho com os dados, foi realizada análise estatística descritiva e correlacional. Resultados: foram realizadas e analisadas 509 transfusões, constatando a ocorrência de 1.629 incidentes. Desses, 904 (55,49%) foram relacionados à documentação e 725 (44,5%) aos hemocomponentes. Apenas 22 (4,3%) transfusões não apresentaram nenhum tipo de incidente, estimando prevalência de 95,7%, IC95% 93,5%-97,1% (Wilson Score). Dentre os incidentes relacionados à documentação, verificaram-se os seguintes problemas: informação ambígua / ilegível / incompleta / incorreta / rasurada / ausente (771), ausência de checagem da prescrição médica (146), contraindicação (1), documento em falta/indisponível (133). Quanto aos incidentes relacionados ao uso do sangue/hemoderivado, constatou-se a ocorrência de efeito adverso (2), sinais vitais não verificados (251), hemocomponente errado (39), ausência de acompanhamento pós-transfusional (285), velocidade errada (1). Foram identificadas 15 reações transfusionais, entre as quais: sete não foram notificadas pelo setor ao órgão responsável, quatro não tiveram as bolsas devolvidas para a Agência Transfusional e não tiveram amostra coletada pós-transfusional, cinco não realizaram hemocultura da bolsa. Conclusão: tendo em vista que o processo transfusional envolve várias etapas e a alta incidência de não conformidades identificadas neste estudo, evidencia-se a necessidade premente de revisão do processo de trabalho para tornar a prática mais segura. Os indicadores levantados direcionam à necessidade de intervenções organizacionais para sanar os problemas identificados. Espera-se contribuir para a elaboração de políticas e/ou protocolos de saúde que tornem o processo de hemotransfusão mais seguro.