O uso de protocolo assistencial utilizando o cálculo da potência mecânica pulmonar em pacientes adultos críticos de unidade de emergência

Abstract

Introdução: A Potência Mecânica Pulmonar (PMP) foi interpretada como a força aplicada por um ventilador mecânico para deslocar um volume de ar dentro dos pulmões deformando o epitélio e o endotélio celular, por unidade de tempo, expressa em Joules por segundo (J/s) ou Joules por minuto (J/min). Essa força gera energia e esse grau de transferência pode levar ao dano direto da membrana capilar alveolar e a mecanotransdução. Por isso, a PMP é um indicador de Lesão Pulmonar Induzida por Ventilador (VILI) e, portanto, apresenta correlação com risco de morte além de ser dependente dos parâmetros ventilatórios ajustados à beira leito. Dessa forma, o ajuste precoce do ventilador com estratégias mais protetoras e o uso de protocolos assistenciais na emergência, são recomendados na literatura. Logo, o objetivo deste estudo é realizar uma revisão sistemática (RS) com metanálise e propor um modelo de protocolo assistencial baseado na análise da PMP como estratégia na redução da morbi-mortalidade de pacientes adultos críticos ventilados mecanicamente e atendidos em unidades de emergência pública do Distrito Federal. Metodologia: Trata-se de uma RS com metanálises, registrada no PROSPERO (CRD42024581331), cuja busca nas bases foram realizadas em 20 de janeiro de 2024 para dados de: (i) literatura científica - BVS, CINAHL, Cochrane Library, Embase, IEEEXplore, PEDro, PubMed/MEDLINE, SciELO, ScienceDirect, Scopus e Web of Science e (ii) literatura cinzenta - BMC/ISRCTNregistry, ClinicalTrials, European Union Clinical Trials Register, ICTRP - International Clinical Trials Registry Platform, PACTR - Pan African Clinical Trail Registry e ReBEC. Resultados e Discussão: Foram encontrados 1093 estudos, dos quais elegeu-se 10 Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) com total de 568 pacientes para esta RS, com Kappa de 0,91 [0,85-0,97] IC95%. A análise bibliométrica apontou mais publicações entre 2018 e 2022 provenientes da Itália, contudo os estudos elegíveis foram de 2019 a 2024 e predomínio de ensaios chineses. Do total de pacientes analisados, 392 (69%) eram de urgência e 176 (31%) eram cirúrgicos. Com relação a análise da mortalidade, apenas 3 (30%) dos ECR trouxeram dados com esta associação. Já para piora clínica associada a PMP, 6 (60%) dos ECR apontaram algum desfecho, assim como destacaram limites de segurança desta potência. O limite mais citado foi PMP ≥ 17 J/min com risco para VILI. Todos os estudos elegíveis utilizaram alguma das equações propostas para PMP na literatura. Os ECR incluídos apresentaram moderado risco de viés pelo RoB 2 no julgamento final. Já para certeza de evidências do GRADE, os desfechos de morbidade para dano difuso pulmonar e piora da SDRA foram altos, com estimativa de efeito na metanálise de 3.5 [1.19-10.36] IC95% e 1.05 [0.67-1.43] IC95%, respectivamente. No entanto, para mortalidade e VM mais adaptativa foram baixas certezas de evidências por inconsistência e imprecisão, com estimativa de efeito de 0.95 [0.38- 2.38] IC95% e 0.07 [-0.20-0.34] IC95%, respectivamente. E por fim, para PEEP mais individualizada foi muito baixa a evidência, com alta heterogeneidade (I2=81%), apresentando estimativa de efeito de 1.09 [0.07-2.11] IC 95%. Dessa forma, com os dados da RS elaborou-se o protocolo assistencial baseado nas evidências de relevância clínica para os pacientes da emergência. Conclusão: Esta é a primeira RS com metanálise descrita na literatura que aborda a PMP relacionando-a a mortalidade e a desfechos de morbidades importantes para clínica do paciente. Os resultados desta revisão apoiam a associação da alta PMP com desenvolvimento da VILI, e uma predominância do risco de morte relatado na literatura para um limite de PMP≥ 17J/min. Neste sentido, o protocolo assistencial elaborado garante menor risco aos pacientes adultos críticos durante a ventilação mecânica. Este estudo não sustentou a relação da alta PMP com a mortalidade apontando efeito nulo, heterogeneidade substancial nos ECR pequenos e com baixas evidências. Portanto, é importante que pesquisas futuras conduzam ECR robustos e prospectivos que investiguem melhor a PMP associada a mortalidade, assim como a eficácia comparativa das equações propostas na literatura e que elucidem os limites de segurança desta potência para garantir uma assistência mais efetiva ao paciente. Ainda, que avaliem um tempo de seguimento maior da PMP em pacientes de emergência, analisando a tendência com a duração da ventilação e o estabelecimento de morbidades, para melhor compreensão do mecanismo envolvido nestas injúrias.