i UNIVERSIDADE DE BRAS?LIA INSTITUTO DE PSICOLOGIA Programa de P?s-Gradua??o em Processos de Desenvolvimento Humano e Sa?de PROMO??O E COMUNICA??O EM SA?DE: UM ESTUDO SOBRE A ATUA??O DE AGENTES COMUNIT?RIOS Pamela Staliano Bras?lia, abril 2012 ii UNIVERSIDADE DE BRAS?LIA INSTITUTO DE PSICOLOGIA Programa de P?s-Gradua??o em Processos de Desenvolvimento Humano e Sa?de PROMO??O E COMUNICA??O EM SA?DE: UM ESTUDO SOBRE A ATUA??O DE AGENTES COMUNIT?RIOS Pamela Staliano Tese apresentada ao Instituto de Psicologia da Universidade de Bras?lia, como requisito parcial para obten??o do t?tulo de Doutora em Processos de Desenvolvimento Humano e Sa?de, ?rea de concentra??o: Psicologia da Sa?de. ORIENTADORA: Prof?. Dr?. Tereza Cristina Cavalcanti Ferreira de Araujo Bras?lia, abril 2012 iii INSTITUTO DE PSICOLOGIA UNIVERSIDADE DE BRAS?LIA TESE DE DOUTORADO APROVADA PELA SEGUINTE BANCA EXAMINADORA: ___________________________________________________________ Prof? Dr?. Tereza, Cristina Cavalcanti Ferreira de Araujo - Presidente Universidade de Bras?lia (UnB) ___________________________________________________________ Prof?. Dr?. Angela Elizabeth Lapa Co?lho - Membro Centro Universit?rio de Jo?o Pessoa (UNIP?) ___________________________________________________________ Prof?. Dr?. Luciana Carla Barbosa de Oliveira - Membro Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) __________________________________________________________ Prof?. Dr?. Cl?lia Maria de Sousa Ferreira Parreira - Membro Universidade de Bras?lia (UnB) __________________________________________________________ Prof. Dr. Oviromar Flores - Membro Universidade de Bras?lia (UnB) __________________________________________________________ Prof?. Dr?. Larissa Polejack Brambatti - Membro Suplente Universidade de Bras?lia (UnB) Bras?lia, abril 2012 iv AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer a todos que se fizeram presentes ao longo desses quatro anos de estudos. Agradecer pela for?a, pelas palavras, pelo afago, pelo ombro amigo, pela distra??o, pelos ensinamentos, pelos sorrisos, pelas l?grimas enfim, pelo apoio e carinho de todos que me ajudaram a persistir e finalizar esta etapa. Levo comigo ensinamentos n?o s? acad?micos, mas li??es de vida que aprendi pelos lugares onde passei e com as pessoas que conheci. Agrade?o a Deus, pelo dom da vida. Ele que ilumina e guia meus passos, meu caminho, dia a dia me reerguendo quando as for?as parecem estar no fim. Senti Sua presen?a em in?meros momentos ao longo desse per?odo e mais intensamente no processo de finaliza??o do trabalho. A meus pais, Maria Irani e Ant?nio, eles que com todo amor, carinho e dedica??o, me ensinaram a acreditar que tudo ? poss?vel, basta que lutemos por aquilo que acreditamos. Mesmo distantes se fizeram muito presentes e n?o mediram esfor?os para me apoiarem seja emocional ou financeiramente, at? que a t?o sonhada bolsa sa?sse. ? minha querida irm?, que mesmo distante, me apoiou e incentivou, com seu bom humor, dizendo, em nossas conversas constantes pelo MSN, que meus trabalhos e apresenta??es seriam uma ?belezura?. ? professora Tereza Cristina Cavalcanti Ferreira de Araujo, pela acolhida em Bras?lia, pela ajuda em todos os momentos, tanto pessoais quanto profissionais, por sua amizade, seu tempo doado com dedica??o nas orienta??es, por seu cuidado e principalmente, pela confian?a depositada em mim durante a realiza??o desse trabalho. ?s minhas queridas amigas Caroline, Clarissa, L?lian e Ma?ra, por estarem comigo nos momentos dif?ceis e nos momentos de descontra??o, pela palavra amiga, pela troca de ideias, pelo incentivo e por fazerem parte de uma fase importante da minha vida. A presen?a de voc?s minimizou a dor pela aus?ncia da minha fam?lia e amigos de Campo Grande, MS. A uma pessoa muito especial, Edson Tarifa, que esteve presente com paci?ncia, me apoiando, incentivando e encorajando sempre com muito carinho e compreens?o, acreditando no meu sucesso, me proporcionando momentos de alegria, sorrisos, felicidade e amor quando mais precisei. Obrigada por ter estado ao meu lado mesmo que distante. Agrade?o ?s minhas amigas, com quem compartilhei tempos felizes, Andr?ia, Ilda, Leana e Laila. Obrigada por estarem comigo quando mais precisei, dividindo n?o s? a casa como todos os sentimentos e as dificuldades de estar longe da fam?lia. ? querida professora e amiga Angela Elizabeth Lapa Co?lho, por ter despertado em mim o gosto pela pesquisa, por ter me guiado nos primeiros passos de minha trajet?ria acad?mica. Foi um prazer t?-la como orientadora na gradua??o e no mestrado. Aos membros da minha banca, professoras Angela Elizabeth Lapa Co?lho, Cl?lia Maria de Souza Ferreira Parreira, Larissa Polejack Brambatti, Luciana Carla Barbosa de Oliveira e professor v Oviromar Flores, obrigada pela disponibilidade, pelas contribui??es apresentadas ao meu trabalho e pela delicadeza com que me ajudaram a melhor?-lo. Aos respons?veis pela autoriza??o da pesquisa, supervisores da Estrat?gia Sa?de da Fam?lia, tanto no Distrito Federal quanto em Campo Grande, MS. Aos agentes comunit?rios das Unidades B?sicas de Sa?de: da Cidade Estrutural, Aero It?lia e Estrela Dalva, que aceitaram prontamente participar da pesquisa e me ajudarem a produzir conhecimento. Aos funcion?rios da secretaria de p?s-gradua??o, pela aten??o e informes prestados. ? Coordena??o de Aperfei?oamento de Pessoal de N?vel Superior (CAPES), pelo importante aux?lio financeiro. vi RESUMO Em conformidade com os princ?pios e as diretrizes do Sistema ?nico de Sa?de, diversos textos normativos estabelecem que, em seu exerc?cio profissional, o Agente Comunit?rio de Sa?de (ACS) deve desenvolver a??es de car?ter educativo em prol da preven??o de doen?as e da promo??o da sa?de. No entanto, apesar da ?nfase em comum no cuidado em sa?de, preven??o e promo??o envolvem objetivos e estrat?gias espec?ficos, os quais n?o parecem ser claramente discriminados pelos profissionais da ?rea. De fato, o trabalho em sa?de ? uma pr?tica social que n?o se limita ? aplica??o direta de conhecimentos cient?ficos e/ou normas t?cnicas, pois se constr?i por meio das rela??es com os membros de uma comunidade. Tais intera??es no ?mbito da Sa?de Comunit?ria abrangem trocas comunicacionais entre usu?rios-profissionais, usu?rios-usu?rios e profissionais- profissionais que exigem muitas inova??es e imp?em permanentes desafios nos planos cient?fico, social e profissional. Considerando, portanto, a relev?ncia da tem?tica, realizou-se uma investiga??o com o objetivo geral de descrever, analisar e compreender a comunica??o estabelecida entre ACSs e usu?rios em interven??es da aten??o b?sica no Centro-Oeste. Para tanto, organizou-se a pesquisa de campo em dois estudos. O Estudo 1 foi conduzido com cinco ACSs selecionados (sendo um de cada equipe do programa Estrat?gia Sa?de da Fam?lia) em uma Unidade B?sica de Sa?de (UBS) do Distrito Federal. A coleta de dados abrangeu m?ltiplos procedimentos: a) entrevistas individuais sobre sa?de, doen?a, promo??o, preven??o e comunica??o; b) registro observacional cursivo e categ?rico dos comportamentos verbais dos ACS durante visitas domiciliares; e c) atividade grupal, denominada ?Oficina de Promo??o da Sa?de? (uma sess?o). O Estudo 2 teve a participa??o de ACSs recrutados em duas UBSs do munic?pio de Campo Grande, MS (respectivamente 22 e 25 profissionais). Adotaram-se procedimentos de coleta semelhantes, por?m a atividade grupal foi ampliada (cinco sess?es) para constituir uma capacita??o ? com foco em promo??o e comunica??o ? destinada a uma UBS. J? na outra UBS, foi realizado um grupo de apoio. O material obtido, em ambos os estudos, foi categorizado e analisado de acordo com as recomenda??es previstas para cada t?cnica empregada. Os resultados indicaram que, em sua maioria, os participantes t?m uma vis?o positiva da sa?de, reconhecem a intera??o entre fatores sociais, psicol?gicos e f?sicos e associam promo??o da sa?de ?s informa??es e orienta??es transmitidas no intuito de mudar h?bitos de vida n?o-saud?veis. Contudo, constataram-se dificuldades na distin??o entre promo??o da sa?de e preven??o de doen?as, as quais se revelaram tanto nas concep??es expressadas, quanto nas pr?ticas observadas. Evidenciaram-se, ainda, modalidades t?picas de comunica??o, como os comportamentos como ?dar ordens? e ?fazer amea?as?, os quais podem ser vinculados ao modelo biom?dico, em que uma postura ?mais centrada? no profissional costuma ser adotada. Em contrapartida, tamb?m manifestaram comportamentos orientados a iniciar intera??es, transmitir confian?a, aprofundar trocas comunicacionais para promover h?bitos saud?veis e ades?o a tratamento, os quais tendem a se associar aos pressupostos do modelo biopsicossocial. Em suma, s?o necess?rios mais estudos sobre vii o tema abordado no presente trabalho, visando, sobretudo, subsidiar programas de desenvolvimento de compet?ncias em comunica??o, voltados especialmente para os ACSs e as equipes que atuam em aten??o b?sica. Palavras-chave: comunica??o; promo??o da sa?de; preven??o de doen?as; agentes comunit?rios de sa?de viii ABSTRACT In accordance with the principles and guidelines of the Universal Health Care System, several normative texts state that, in their professional practice, the Community Health Agent (CHA) must develop educational actions in favor of disease prevention and health promotion. However, despite the joint emphasis in health care, prevention and promotion involve specific objectives and strategies, which do not seem to be clearly discriminated by the professionals of the field. In fact, the work in health is a social practice that is not limited to the direct application of scientific knowledge and/or technical regulations, as it is built through relationships with the members of a community. Such interactions within the Community Health Care cover communication exchanges among users-professionals, users-users and professionals-professionals that demand many innovations and impose permanent challenges in the scientific, social and professional levels. Therefore, considering the relevance of the issue, an investigation was performed with the overall goal to describe, analyze and understand the established communication between CHAs and users in interventions of elementary care in the Midwest. To this end, a fieldwork in two studies was organized. Study 1 was conducted with five CHAs selected (one from each team being from the Strategy Family Health Program) in a Basic Health Unit (BHU) of Bras?lia. Data collection included multiple procedures: a) individual interviews on health, disease, promotion, prevention and communication; b) cursive and categorical observational record of verbal behaviors of CHAs during home visits, and c) group activity, called 'Health Promotion Workshop' (one session). Study 2 had the participation of CHAs recruited in two BHUs from Campo Grande, MS (respectively 22 and 25 professionals). Similar collection procedures were adopted, but the group activity was expanded (five sessions) to build a work improvement - focused on promotion and communication - aimed at a BHU. In the other BHU, a support group was carried out. The obtained material, from both studies, was categorized and analyzed according to the provided recommendations for each used technique. The results indicated that, in most cases, participants have a positive view of health, they recognize the interaction of social, psychological and physical factors and they associate health promotion to information and guidance conveyed in order to change unhealthy life habits. However, difficulties were found in distinguishing between health promotion and disease prevention, which were found in the expressed conceptions, as well as in the observed practices. Also, typical modes of communication, such behaviors as 'giving orders' and 'threating' were seen, which can be linked to the biomedical model, in which a 'more focused' in the professional posture is usually adopted. On the other hand, behaviors oriented to initiate interactions, convey trust, deepen communication exchanges to promote healthy habits and adoption of treatment were also manifested, which tend to be associated with the assumptions of the biopsychosocial model. Briefly, more studies on the subject of the present work are necessary, aiming, mainly, to subsidize ix programs of development of competences in communication, especially for the CHAs and the teams working in elementary care. Keywords: communication; health promotion; disease prevention; community health agents x SUM?RIO AGRADECIMENTOS.....................................................................................................................iv RESUMO...........................................................................................................................................vi ABSTRACT....................................................................................................................................viii LISTA DE QUADROS E TABELAS...........................................................................................xiv LISTA DE GR?FICOS E FIGURAS............................................................................................xv INTRODU??O...............................................................................................................................17 CAP?TULO 1. AGENTE COMUNIT?RIO DE SA?DE (ACS): UMA BREVE REVIS?O DA LITERATURA.................................................................................................................................23 1.1. Agente Comunit?rio de Sa?de: Protagonismo Social e Desafios..................................23 1.2. Evolu??o Hist?rica da Forma??o do ACS....................................................................36 1.3. Agente Comunit?rio de Sa?de: Atua??o e Papel Educativo..........................................27 1.4. Panorama de Estudos e Pesquisas com Agentes Comunit?rios de Sa?de....................29 CAP?TULO 2. PROMO??O DA SA?DE: DELIMITA??O TE?RICO-CONCEITUAL...39 2.1. Delimita??o Conceitual..................................................................................................39 2.2. Aspectos Hist?ricos.......................................................................................................44 2.3. O Contexto Brasileiro....................................................................................................45 2.4. Preven??o de Doen?a e Promo??o da Sa?de.................................................................46 2.5. Teorias de Mudan?a de Comportamento Aplicadas ? Sa?de........................................48 2.5.1. Teorias com Foco nos Usu?rios...........................................................................49 2.5.1.1. Modelo de Cren?as em Sa?de.................................................................49 2.5.1.2. Teoria da A??o Racional.........................................................................50 2.5.1.3. Modelo Transte?rico...............................................................................51 2.5.2. Teorias com Foco na Comunidade......................................................................51 2.5.2.1. Teoria da Difus?o da Inova??o...............................................................52 2.5.2.2. Teoria da Influ?ncia Social.....................................................................52 2.5.3. Teorias com Foco nos Fatores Estruturais e Ambientais.....................................53 2.5.3.1. Modelo Ecol?gico Social para a Promo??o da Sa?de.............................53 2.5.3.2. Teoria para a Mudan?a Individual e Social.............................................53 2.6. Promo??o da Sa?de e Empoderamento: um Di?logo Poss?vel......................................54 CAP?TULO 3. COMUNICA??O EM SA?DE: PERSPECTIVAS CONCEITUAIS E PR?TICAS EM SA?DE COMUNIT?RIA..................................................................................57 3.1. Delimita??o Conceitual..................................................................................................57 3.2. Comunica??o e Aten??o B?sica.....................................................................................59 3.3. Comunica??o e Educa??o em Sa?de.............................................................................64 3.4. Humaniza??o em Sa?de.................................................................................................66 3.5. Fatores Dificultadores e Facilitadores da Comunica??o em Sa?de...............................68 xi 3.6. Psicologia da Sa?de e Comunica??o: Explorando Interfaces........................................71 3.7. Promo??o, Preven??o e Comunica??o: Articulando Conceitos em Sa?de Comunit?ria..........................................................................................................................75 CAP?TULO 4. PESQUISA DE CAMPO......................................................................................76 4.1. Objetivos........................................................................................................................76 4.2. M?todo...........................................................................................................................76 4.2.1 Delineamento da Pesquisa..............................................................................76 4.2.2. Estudo 1.........................................................................................................77 4.2.2.1. Local...............................................................................................77 4.2.2.2. Participantes...................................................................................77 4.2.2.3. Instrumentos...................................................................................78 4.2.2.4. Procedimentos ?ticos.....................................................................78 4.2.2.5. Procedimentos de Coleta de Dados................................................79 4.2.2.6. Procedimentos de An?lise..............................................................80 4.2.3. Estudo 2.........................................................................................................81 4.2.3.1. Local...............................................................................................81 4.2.3.2. Participantes...................................................................................81 4.2.3.3. Instrumentos...................................................................................81 4.2.3.4. Procedimentos ?ticos.....................................................................81 4.2.3.5. Procedimentos de Coleta de Dados................................................82 4.2.3.6. Procedimentos de An?lise..............................................................83 CAP?TULO 5. RESULTADOS E DISCUSS?O..........................................................................85 5.1. Estudo 1.........................................................................................................................85 5.1.1. Perfil dos Participantes..................................................................................85 5.1.2. Discutindo o Conceito de Sa?de....................................................................87 5.1.3. Promo??o da Sa?de x Preven??o de Doen?as................................................88 5.1.4. Registros Observacionais em Situa??o de Visita Domiciliar........................90 5.1.4.1. Finalidade dos Recursos Comunicacionais....................................90 5.1.4.1.1. Incentivo ? Participa??o.................................................91 5.1.4.1.2. Incentivo ? Intera??o......................................................91 5.1.4.1.3. Comunicar Informa??es.................................................91 5.1.4.2. Recursos Comunicacionais............................................................93 5.1.4.2.1. Recursos que Facilitam..................................................93 5.1.4.2.2. Recursos que Dificultam................................................94 5.1.5. Comunica??o do ACS....................................................................................95 5.1.6. Oficina de Promo??o da Sa?de......................................................................97 5.1.6.1. Repert?rios de Palavras Associadas ? Promo??o da Sa?de...........97 xii 5.1.6.2. Constru??o Coletiva do Conceito de Promo??o da Sa?de.............98 5.1.7. Sistematiza??o dos Resultados....................................................................101 5.2. Estudo 2.......................................................................................................................103 5.2.1. Perfil dos Participantes................................................................................103 5.2.2. Entrevistas Individuais.................................................................................106 5.2.3. Formul?rio de Atividades............................................................................114 5.2.4. Registro do Comportamento Profissional Anterior ?s Interven??es............125 5.2.4.1. Finalidade dos Recursos Comunicacionais..................................125 5.2.4.1.1. Incentivo ? Participa??o...............................................125 5.2.4.1.2. Incentivo ? Intera??o....................................................127 5.2.4.1.3. Comunicar Informa??es...............................................128 5.2.4.2. Recursos Comunicacionais..........................................................130 5.2.4.2.1. Recursos que Facilitam................................................130 5.2.4.2.2. Recursos que Dificultam..............................................132 5.2.5. A Capacita??o..............................................................................................133 5.2.6. O Grupo de Apoio........................................................................................140 5.2.7. Avalia??o das Interven??es (capacita??o e grupo de apoio).......................142 5.2.7.1. Finalidade dos Recursos Comunicacionais (capacita??o)...........142 5.2.7.2. Recursos Comunicacionais (capacita??o)....................................146 5.2.7.3. Compara??o dos Subsistemas: Finalidade dos Recursos Comunicacionais e Recursos Comunicacionais (grupo de apoio)...........147 5.2.8. Rela??es entre Concep??es e Comportamentos dos Participantes..............148 5.3. Sistematiza??o dos Resultados do Estudo 2................................................................150 5.4. Poss?veis Compara??es entre os Estudos 1 e 2............................................................152 5.5. Limita??es do Estudo...................................................................................................154 CONSIDERA??ES FINAIS........................................................................................................156 REFER?NCIAS.............................................................................................................................160 ANEXOS.........................................................................................................................................177 A ? Roteiro da Entrevista Individual..................................................................................177 B ? Protocolo de Observa??o da Atua??o Profissional do ACS.........................................178 C ? Modelo Adaptado de Metodologia da Oficina.............................................................180 D ? Carta de Aprova??o do Comit? de ?tica em Pesquisa para o Estudo 1.......................184 E ? Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o Estudo 1...................................185 F ? Formul?rios da Oficina do Estudo 1.............................................................................186 G ? Roteiro da Capacita??o do Estudo 2............................................................................190 H ? Carta de Aprova??o do Comit? de ?tica em Pesquisa para o Estudo 2.......................194 I ? Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o Estudo 2....................................195 xiii J ? Formul?rio de Atividades do ACS................................................................................196 K ? Roteiro do Grupo de Apoio do Estudo 2.....................................................................199 L ? Exemplos de Preenchimento do Protocolo de Observa??o..........................................202 M ? Descri??o das Categorias Observacionais Utilizadas para os Estudos 1 e 2...............209 N ? Formul?rios de Registro da Capacita??o.....................................................................212 xiv LISTA DE QUADROS E TABELAS Tabela 1. Estudos que investigam conhecimentos, percep??es e cren?as dos ACSs........................30 Tabela 2. Caracteriza??o sobre preven??o de doen?as e promo??o da sa?de...................................41 Tabela 3. Caracteriza??o dos participantes do Estudo 1....................................................................85 Tabela 4. Palavras associadas ao termo promo??o da sa?de.............................................................97 Tabela 5. Caracteriza??o dos participantes das amostras................................................................104 Tabela 6. Cronograma de atividades da capacita??o.......................................................................133 Tabela 7. Palavras associadas ao termo promo??o da sa?de na capacita??o...................................134 Tabela 8. Cronograma das atividades do grupo de apoio................................................................140 Tabela 9. Perfil profissional dos ACSs............................................................................................149 Quadro 1. N?veis de aplica??o da medicina preventiva.....................................................................43 Quadro 2. Percep??o comparativa de promo??o da sa?de e preven??o de doen?as..........................89 Quadro 3. Modalidades de comunica??o emitidas pelo ACS 4.........................................................95 Quadro 4. Modalidades de comunica??o emitidas pelo ACS 5.........................................................96 Quadro 5. Discuss?o de um caso ilustrativo de atua??o em promo??o da sa?de durante a oficina................................................................................................................................................99 Quadro 6. Concep??es dos ACSs sobre sa?de e doen?a.................................................................107 Quadro 7. Fatores que favorecem e que dificultam o trabalho em promo??o da sa?de..................110 Quadro 8. Compet?ncias que favorecem o empoderamento...........................................................123 Quadro 9. Exemplos de atua??o nos eixos orientados pela PNPS..................................................138 xv LISTA DE GR?FICOS E FIGURAS Gr?fico 1. Distribui??o percentual dos temas dos cursos destinados aos ACSs...............................35 Gr?fico 2. Concep??es dos ACSs sobre sa?de..................................................................................87 Gr?fico 3. Compara??o da finalidade dos recursos comunicacionais utilizados pelos ACSs..................................................................................................................................................93 Gr?fico 4. Compara??o dos recursos comunicacionais utilizados pelos ACSs.................................94 Gr?fico 5. A??es realizadas pelos ACSs em rela??o ? Integra??o da equipe com a popula??o local.................................................................................................................................................115 Gr?fico 6. Atividades desenvolvidas pelos ACSs relacionadas ? compet?ncia Planejamento e Avalia??o.........................................................................................................................................116 Gr?fico 7. A??es realizadas pelos ACSs em rela??o ? Promo??o da sa?de....................................118 Gr?fico 8. A??es de Preven??o e monitoramento de riscos ambientais e sa?de realizadas pelos ACSs................................................................................................................................................120 Gr?fico 9. A??es de Preven??o e monitoramento de grupos especiais e morbidades informadas pelos ACSs......................................................................................................................................121 Gr?fico 10. Compara??o das frequ?ncias comportamentais de incentivo ? participa??o entre as UBSFs..............................................................................................................................................126 Gr?fico 11. Compara??o das frequ?ncias comportamentais de incentivo ? intera??o entre as UBSFs..............................................................................................................................................127 Gr?fico 12. Compara??o das frequ?ncias comportamentais de comunicar informa??es entre as UBSFs..............................................................................................................................................129 Gr?fico 13. Frequ?ncias dos recursos que facilitam entre as UBSFs..............................................131 Gr?fico 14. Frequ?ncias dos recursos que dificultam entre as UBSFs............................................132 Gr?fico 15. Compara??o das freq??ncias comportamentais de incentivo ? participa??o dos participantes da capacita??o............................................................................................................143 Gr?fico 16. Compara??o das freq??ncias comportamentais de incentivo ? intera??o dos participantes da capacita??o............................................................................................................144 Gr?fico 17. Compara??o das freq??ncias comportamentais de comunicar informa??es dos participantes da capacita??o............................................................................................................145 Gr?fico 18. Frequ?ncias dos recursos que facilitam entre os participantes da capacita??o.......................................................................................................................................146 Gr?fico 19. Frequ?ncias dos recursos que dificultam entre os participantes da capacita??o.......................................................................................................................................146 Gr?fico 20. Compara??o da finalidade dos recursos comunicacionais utilizados pelos ACSs da UBSF2.............................................................................................................................................147 xvi Gr?fico 21. Compara??o dos recursos comunicacionais utilizados pelos ACSs da UBSF2.............................................................................................................................................148 Figura 1. Esquema de articula??o conceitual....................................................................................75 Figura 2. Esquema representativo da sistematiza??o dos resultados...............................................102 Figura 3 ? Esquema representativo da sistematiza??o dos resultados do Estudo 2.........................151 17 INTRODU??O A cria??o e aprova??o do Sistema ?nico de Sa?de (SUS), inicialmente postulado pela Constitui??o em 1988 e regulamentado dois anos mais tarde, caracterizam-se como um marco importante para o entendimento que atualmente se possui sobre os temas centrais que s?o discutidos neste trabalho ? promo??o da sa?de e comunica??o. Nesta ?poca tamb?m ocorre a implanta??o dos principais programas que norteiam as a??es dos profissionais na aten??o b?sica ? sa?de ? Programa de Agentes Comunit?rios de Sa?de (PACS) e Programa de Sa?de da Fam?lia (PSF), com in?cio das atividades em 1991 e 1994, respectivamente, concebidos com o objetivo de inverter o modelo de assist?ncia vigente de a??es curativas e remediadoras visando oferecer servi?os preocupados com a sa?de integral dos usu?rios para priorizar a promo??o da sa?de e a preven??o de doen?as. Surgindo assim, o ator que protagoniza este estudo, o Agente Comunit?rio de Sa?de (ACS). Tendo em vista este panorama de mudan?a assistencial em sa?de acredita-se ser importante situar as premissas que norteavam as a??es, bem como, as que se preconizavam como essenciais ? mudan?a, tanto na esfera do saber quanto na do fazer. Para tanto procurou-se estabelecer a rela??o entre o campo da sa?de p?blica e da sa?de coletiva, diferenciar os dois principais modelos assistenciais e ainda, pontuar os pressupostos da ?rea da Psicologia que este trabalho se insere e que somou esfor?os para a edifica??o e fortalecimento deste panorama ? a Psicologia da Sa?de Comunit?ria. Em linhas gerais, entendia-se por sa?de p?blica movimentos que visavam controlar, em um primeiro momento, as endemias que amea?avam a ordem econ?mica vigente e, posteriormente, atuando como controle social ao buscar a erradica??o da mis?ria, desnutri??o e analfabetismo (Birman, 2005; G. W. S. Campos, 2000; Paim & Almeida Filho, 1998). A sa?de p?blica contribuiu sobremaneira para uma nova configura??o da sa?de, sendo respons?vel pela dissemina??o das estrat?gias de preven??o de doen?as. Contudo, os v?rios modelos de sa?de p?blica n?o conseguiram estabelecer uma pol?tica democr?tica e efetiva, que ultrapassasse os limites interdisciplinares, ou seja, ainda permaneciam centrados na figura hegem?nica do m?dico (Birman, 2005; G. W. S. Campos, 2000; Paim & Almeida Filho, 1998). Nesta esfera, diante da necessidade de constru??o de um campo te?rico-conceitual, que rompesse com o modelo cient?fico biologicista da sa?de p?blica, surge a sa?de coletiva, comungando da perspectiva de que a problem?tica da sa?de ? mais abrangente e complexa que a leitura realizada pela Medicina. Este novo modelo dava maior ?nfase na rela??o ?promo??o-sa?de- doen?a-cuidado?, por meio de maior e mais efetiva participa??o da sociedade nas quest?es da vida, sa?de, sofrimento e morte (Birman, 2005; Paim & Almeida Filho, 1998). Os autores Saforcada, Lellis e Mozobancyk (2010) complementam ainda que o paradigma da sa?de coletiva ? amplamente superior ao paradigma tradicional da sa?de p?blica. Mesmo que 18 em ambos o componente principal de suas estrat?gias de a??o seja a equipe de sa?de, na p?blica a equipe ? basicamente monodisciplinar, com ?nfase no m?dico e no enfermeiro, e a comunidade ? entendida como um componente colaborador das a??es. J? na sa?de coletiva, a composi??o da equipe ? multidisciplinar e a comunidade, al?m de colaborar, participa decidindo sobre o processo sa?de-doen?a-cuidado. A Psicologia Comunit?ria, por sua vez, no contexto latino-americano, origina-se no ?mbito da Psicologia Social, por meio dos movimentos de crise e transforma??o da ?rea. Sua proposta residia em construir uma Psicologia que rompesse com a dualidade entre o social e o individual, eliminasse a vis?o individualista e psicologizante do ser humano, propondo-se a trabalhar com grupos e refletir sobre assuntos e problem?ticas dos setores sociais e pol?ticos, procurando ainda potencializar as comunidades por meio de pr?ticas e saberes compartilhados. Uma Psicologia comprometida com a realidade da popula??o, preocupada tamb?m com sua sa?de e qualidade de vida, que s? podem ser alcan?adas com acesso digno e igualit?rio ? educa??o, cultura, habita??o, lazer e sa?de (Cruz, Freitas & Amoretti, 2008; Nepomuceno, Ximenes, Cidade, Mendon?a & Soares, 2008). Diante deste contexto e, a partir da constata??o de que estudar os seres humanos isolados da sociedade refor?a uma vis?o fragmentada da realidade, a Psicologia come?a a ocupar paulatinamente outros espa?os de investiga??o e an?lise, como por exemplo, o ambiente comunit?rio e a sa?de coletiva. A partir de ent?o, ela passa a buscar alternativas para minimizar os problemas sociais e fortalecer as potencialidades humanas, visando ? promo??o da sa?de e a melhoria das condi??es de vida da popula??o (Cruz et al., 2008). ? justamente no solo em que a sa?de se torna p?blica, para depois se transformar em coletiva, que a Psicologia da Sa?de Comunit?ria se edifica e ganha adeptos. Saforcada et al. (2010) afirmam que o paradigma da Psicologia da Sa?de Comunit?ria envolve um conjunto de conceitos e pr?ticas que n?o surgiram das iniciativas provenientes do ?mbito acad?mico, mas das comunidades. Tudo isso somente faz sentido aos profissionais quando estes adotam uma atitude de grande abertura para a co-constru??o do conhecimento. Sendo assim, as tem?ticas centrais deste trabalho ? promo??o da sa?de e comunica??o ? s?o dialogadas sob a perspectiva te?rica da Psicologia da Sa?de Comunit?ria, uma vez que, neste contexto, a sa?de envolve elementos de natureza multidimensional (eco-s?cio-org?nico- psicol?gico), n?o sendo entendida meramente como aus?ncia de doen?as. G?is (2008) argumenta que a Sa?de Comunit?ria est? pautada na cria??o de estruturas de refer?ncia, mobiliza??o e aprendizado na e da comunidade, o que estimula e favorece a participa??o dos profissionais da sa?de e moradores em geral. Sob este prisma, os movimentos sociais e ecol?gicos contribu?ram sobremaneira para a democratiza??o da sa?de no pa?s, cujas pr?ticas est?o orientadas, principalmente, para a promo??o, preven??o, educa??o, humaniza??o, acolhimento, aten??o prim?ria e controle social (G?is, 2008). 19 Outra quest?o que assumiu diversas configura??es ao longo deste processo de mudan?a consiste na concep??o do processo sa?de-doen?a, que repercute diretamente no modelo assistencial adotado pelo profissional da sa?de. ? poss?vel perceber que ao longo dos anos, a defini??o de sa?de vem se ampliando, incorporando diversas dimens?es da vida humana, culminando no entendimento difundido atualmente, o de sa?de ampliada. A Organiza??o Mundial de Sa?de (OMS), em 1948, divulga uma defini??o que rompe com a concep??o de sa?de meramente como aus?ncia de doen?a, reportando-se ao estado de completo bem-estar f?sico, mental e social. Conceito que refor?a a ideia de que a sa?de ? um direito humano fundamental (Segre & Ferraz, 1997). Em 1986, na VIII Confer?ncia Nacional de Sa?de, outros elementos s?o agregados na defini??o de sa?de, como as condi??es de alimenta??o, habita??o, educa??o, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, acesso e posse da terra e acesso a servi?os de sa?de. Esta concep??o mostra que sa?de ? o resultado das formas de organiza??o social da produ??o, havendo a necessidade de se articular os diversos setores sociais e econ?micos com o setor sa?de (Buss, 2000). No mesmo ano, durante a I Confer?ncia Internacional sobre Promo??o da Sa?de, outras vari?veis foram somadas a esta defini??o e as condi??es necess?rias para a exist?ncia de sa?de consistem em: paz, educa??o, habita??o, alimenta??o, renda, ecossistema est?vel, recursos sustent?veis, justi?a social e equidade (Buss, 2000). Em linhas gerais, h? um consenso no sentido de que sa?de n?o deve ser entendida simplesmente como aus?ncia de doen?a, mas como algo cont?nuo ou din?mico, caracterizando um processo. Neste sentido, a tend?ncia atual ? definir sa?de como adapta??o, com ?nfase na rela??o pessoa e ambiente, em seus diferentes contextos (R. C. Silva, 2002), ou ainda, ?[...] um estado de razo?vel harmonia entre o sujeito e a sua pr?pria realidade? (Segre & Ferraz, 1997, p.542). Evid?ncias indicam que as representa??es que o profissional da sa?de constr?i sobre o processo sa?de-doen?a e a forma com que este se relaciona com os membros da comunidade retratam o modelo de assist?ncia adotado por ele. Pensando nestes modelos, pode-se, basicamente, destacar dois, o biom?dico e o biopsicossocial. Atualmente, se vivencia a busca pela consolida??o do modelo biopsicossocial que, segundo Reis (1998), surge como cr?tica ao modelo biom?dico e procura incluir a dimens?o social e a psicol?gica, para al?m da biol?gica no que se refere ao entendimento de sa?de e de doen?a. Segundo Stroebe e Stroebe (1995) os profissionais da sa?de devem considerar a intera??o destes fatores como relevantes tanto na avalia??o da sa?de quanto nas recomenda??es para eventual tratamento, uma vez que, o modelo biom?dico, baseado exclusivamente na dimens?o biol?gica, n?o se sustenta para explicar ou tratar as causas das doen?as ou os fatores relacionados com a manuten??o ou a promo??o da sa?de. Sendo assim, o modelo biopsicossocial procura contemplar os aspectos que permeiam o processo sa?de-doen?a, sejam eles: f?sico, mental, social, econ?mico e pol?tico. Neste modelo, a 20 doen?a n?o ? algo est?tico, mas um processo, que come?a antes mesmo que a pessoa seja afetada, da? a necessidade de se instituir estrat?gias que atuem em n?vel de preven??o prim?ria (Enumo, 2003). A partir desta perspectiva, na pr?tica, os ACSs devem pensar em sa?de de forma ampliada, n?o podendo ser entendida apenas como aus?ncia de doen?as, pois quem trabalha em comunidades sabe que muitos dos problemas de sa?de que a popula??o enfrenta t?m sua origem em quest?es ambientais, tais como o saneamento. Isso implica na ideia de que uma situa??o de vida saud?vel n?o se resolve somente com a garantia do acesso aos servi?os de sa?de, o que tamb?m ? fundamental, mas, sobretudo com condi??es de vida dignas que, em conjunto, podem proporcionar esta situa??o. Neste sentido, os conceitos de sa?de e de sujeito social s?o indissoci?veis e ambos est?o intimamente relacionados com a compreens?o do trabalho em sa?de como uma pr?tica social (Morosini, Fonseca & Pereira, 2007). Considerando que o trabalho em sa?de ? uma pr?tica social, faz-se necess?rio entender que as possibilidades de transforma??es no campo da sa?de n?o dependem da simples aplica??o de conhecimentos cient?ficos e/ou normas t?cnicas, e sim, das rela??es sociais existentes entre os membros da comunidade, a popula??o, o espa?o geogr?fico e as institui??es p?blicas, bem como os mais diferentes tipos de interfer?ncias nestas rela??es que podem atuar promovendo ou prejudicando a sa?de das comunidades. Assim, o trabalho do ACS nas comunidades n?o ? uma a??o ?sobre? a popula??o, e sim ?com? a popula??o, traduzindo o car?ter educativo de sua atua??o (Morosini et al., 2007). Ap?s esta breve contextualiza??o da transi??o assistencial em sa?de, torna-se imprescind?vel comentar sobre o ACS que se insere nos programas e servi?os do SUS como pe?a fundamental para a efetividade das propostas implantadas. Cabe retratar que muitos pesquisadores t?m sinalizado interesse em investigar a realidade do ACS, seja em rela??o a seu perfil profissional, condi??es de trabalho, conhecimentos que possuem sobre as mais diferentes tem?ticas, enfim, caracterizar este profissional que se encontra na linha de frente dos servi?os de sa?de na aten??o b?sica. Talvez este interesse se justifique pelo crescimento exponencial desta categoria profissional. De acordo com dados do Minist?rio da Sa?de (2011), os registros iniciais do departamento de aten??o b?sica revelam que em janeiro de 1998, o n?mero de ACSs cadastrados em equipes de sa?de da fam?lia era de 16.432, em dezembro de 2011, este n?mero atinge 250.607 profissionais em exerc?cio distribu?dos nas cinco regi?es brasileiras. A cobertura populacional que era assistida pelo ACS em 1998 era de 4,40%, at? o final de 2011, este percentual atingia 53,41%, o que representa quase 102 milh?es de pessoas em 5.285 munic?pios. Com o levantamento realizado sobre a produ??o acad?mica (artigos, relatos de experi?ncia, debates, revis?es te?ricas, dentre outras) e oficial (textos regulamentares) ? poss?vel identificar vertentes te?rico, conceitual e metodol?gica distintas, embora revelassem interesses comuns, 21 evidenciando concep??es diferentes sobre a forma como o ACS se percebe e como ? percebido pela comunidade, demais integrantes da equipe e gestores (Bachilli, Scavassa, & Spiri, 2008; Jardim & Lancman, 2009; Nunes, Trad, Almeida, Homem, & Melo, 2002; Pupin & Cardoso, 2008; Tomaz, 2002). Tendo em vista os textos regulamentares nota-se a extensa gama de atribui??es que este profissional precisa desempenhar, o que o caracteriza como um trabalhador sui generis, como divulga Nunes et al. (2002), pois de acordo com as autoras, suas atribui??es transcendem o campo da sa?de e para desempenh?-las de modo satisfat?rio precisam comungar de uma vis?o ampla dos m?ltiplos aspectos das condi??es de vida da popula??o. Conhecendo esta realidade vivenciada pelo ACS e a complexidade de sua atua??o, os psic?logos da sa?de v?m dedicando aten??o especial a esta popula??o, como apontam Staliano, Araujo, & Co?lho (2009). Estas autoras afirmam que os psic?logos t?m procurado desenvolver atividades com os ACSs na tentativa de oferecer subs?dios para minimizar as dificuldades enfrentadas por este profissional. Em geral estas atividades s?o oferecidas em grupo, com a ado??o de metodologias participativas. Os temas mais abordados em trabalhos desta natureza envolvem relacionamento interpessoal, comunica??o, autoestima, desvaloriza??o profissional, rotina de trabalho, resolu??o de conflitos, integra??o, estresse, depress?o e papel do ACSs. Nota-se a presen?a de entraves nas rela??es interpessoais com supervisores e gerentes e outros ACSs e ainda, que a insufici?ncia na comunica??o compromete a implementa??o de pr?ticas humanizadas em sa?de. Ap?s justificar o tema nos planos cient?fico e social, evidencia-se ser importante esclarecer que o interesse pessoal da pesquisadora em investigar quest?es relacionadas ? promo??o da sa?de e comunica??o sob a perspectiva dos ACSs surgiu a partir de inquieta??es vivenciadas pela mesma ainda durante a gradua??o, quando realizou uma interven??o com o formato de grupo de apoio a ACSs de uma Unidade B?sica de Sa?de (UBS) no munic?pio de Campo Grande-MS. Inquieta??es somadas a questionamentos que emergiram ao longo de sua trajet?ria acad?mica e profissional. Foi identificada a necessidade de agregar mais conhecimento sobre esta tem?tica e, oferecer subs?dios te?ricos e metodol?gicos que auxiliem na qualifica??o deste profissional e, consequentemente, melhorar os servi?os prestados por ele. Portanto, o objetivo deste estudo consistiu em descrever, compreender e analisar a comunica??o que o ACS estabelece com as pessoas da comunidade em rela??o ? promo??o da sa?de. Partindo do princ?pio de que o ACS necessita compreender a import?ncia de conceber sa?de de maneira ampliada, distinguir a??es de promo??o da sa?de e preven??o de doen?as e estabelecer intera??es que priorizem a??es humanizadas em sa?de, foram elencadas as seguintes quest?es para nortear este trabalho: - Uma vez que a legisla??o profissional do ACS prev?, al?m de outras quest?es, que estes profissionais devam atuar na promo??o da sa?de, como se processa, na pr?tica, este tipo de 22 trabalho? Quais as principais caracter?sticas interacionais e comunicacionais presentes nesta pr?xis? - Quais os fatores que favorecem ou dificultam este tipo de atua??o dos ACSs? - Qual a concep??o que o ACS tem do processo sa?de-doen?a? Esta concep??o influencia na ades?o ou n?o de pr?ticas orientadas para a promo??o da sa?de? - Como promover a forma??o do profissional de ACS em compet?ncias e habilidades de comunica??o? Neste sentido, esta Tese est? organizada em seis cap?tulos. O primeiro caracteriza o ACS por meio de trabalhos acad?micos e oficiais. No segundo cap?tulo s?o discutidas quest?es sobre promo??o da sa?de, apresentando o conceito difundido na literatura especializada, seguido dos aspectos hist?ricos que a caracterizam. ? feita uma explana??o da promo??o da sa?de no contexto brasileiro, argumentando-se sobre os campos da Sa?de P?blica e Sa?de Coletiva. Na sequ?ncia, abordam-se as teorias aplicadas ao ?mbito da promo??o da sa?de e por fim, prop?em-se uma discuss?o acerca do conceito de empoderamento. O terceiro cap?tulo explora a tem?tica da comunica??o aplicada ? ?rea da sa?de, realizando um di?logo entre comunica??o, promo??o e educa??o em sa?de, configurando-as como os pilares da educa??o b?sica. Ainda neste cap?tulo apresenta-se um contraponto entre Comunica??o e Psicologia e por ?ltimo, uma articula??o dos conceitos-chave deste estudo. O quarto cap?tulo descreve a pesquisa de campo, focando as quest?es que os direcionaram como: os objetivos (geral e espec?ficos) e o m?todo (delineamento metodol?gico, local, participantes, instrumentos utilizados, procedimentos ?ticos, de coleta e de an?lise dos dados). No quinto cap?tulo s?o explicitados os resultados e discuss?o dos dois Estudos que comp?em este trabalho. O Estudo 1 implementado com ACSs do Distrito Federal e o Estudo 2, implantado em Campo Grande, MS. A descri??o dos resultados e discuss?o em ambos os estudos respeitaram a sequ?ncia com que os dados foram coletados, a saber: entrevistas individuais, t?cnica observacional e atividade em grupo?interven??o. Posteriormente, comparam-se os resultados oriundos das observa??es e entrevistas dos Estudos 1 e 2. Por fim, encontram-se as considera??es finais, em que constam as conclus?es aferidas a partir da presente investiga??o, com sugest?es para pesquisas futuras. Nos anexos, s?o disponibilizados os instrumentos e ferramentas necess?rias para complementar a compreens?o do leitor sobre a proposta implementada. 23 CAP?TULO 1 AGENTE COMUNIT?RIO DE SA?DE: UMA BREVE REVIS?O DA LITERATURA Neste cap?tulo, prop?e-se caracterizar o Agente Comunit?rio de Sa?de (ACS). Em um primeiro momento, realiza-se a apresenta??o dos textos regulamentares que normatiza a profiss?o e atua??o deste profissional. Em seguida, foca-se o car?ter educativo da atua??o do ACS, o que, de certa forma, justifica o interesse de muitos pesquisadores em estudar esta popula??o, uma vez que este profissional pode influenciar direta e indiretamente o comportamento das pessoas na comunidade. E, por fim, implementa-se uma apresenta??o e discuss?o das pesquisas realizadas com os ACSs das mais diversas localidades, visando conhecer quais as tem?ticas que est?o norteando os estudos nas diferentes Regi?es do pa?s. 1.1. Agente Comunit?rio de Sa?de: Protagonismo Social e Desafios Historicamente, o modelo de aten??o ? sa?de no Brasil tem sido marcado pela predomin?ncia tanto da assist?ncia m?dica de cunho curativo e individual, quanto pelo entendimento de sa?de como aus?ncia de doen?a. No entanto, como este modelo n?o respondia aos problemas da organiza??o das a??es e servi?os de sa?de para atender as reais necessidades da popula??o, no final da d?cada de 1980, o movimento de reforma sanit?ria, juntamente com outras for?as democr?ticas da ?poca, apresentaram uma iniciativa de rompimento deste paradigma, abrindo espa?o para o implemento de importantes mudan?as nas formas de interven??o estatal sobre as pr?ticas e problemas de sa?de. Esta proposta visava ? reformula??o do modelo assistencial vigente, com a cria??o de um sistema que possu?sse um comando ?nico ? o Sistema ?nico de Sa?de (SUS) (Gomes, Cotta, Cherchiglia, & Batista, 2009; Gomes, Cotta, Mitre, Batista, & Cherchiglia, 2010; Minist?rio da Sa?de, 2001a). A cria??o e implementa??o do SUS foram marcadas pelo paradigma da produ??o social da sa?de, caracterizado tanto pela amplia??o da concep??o do processo sa?de-doen?a, quanto pela pr?tica da vigil?ncia sanit?ria como resposta aos problemas de sa?de, mediante opera??es intersetoriais articuladas por distintas estrat?gias de interven??o (Gomes et al., 2010; Mendes, 2006). Neste contexto, o SUS estava pautado na universalidade, integralidade, equidade, descentraliza??o, regionaliza??o e participa??o social, admitindo ainda, a participa??o supletiva do setor privado. Estes princ?pios foram legitimados pela Constitui??o de 1988, visando reordenar os servi?os e a??es, por meio da promo??o, prote??o, tratamento e recupera??o da sa?de (Minist?rio da Sa?de, 2007). Nesta proposta de reorganiza??o dos servi?os de sa?de, enfatiza-se a aten??o prim?ria, que corresponde ?s a??es assistenciais de alta frequ?ncia, que se desenvolvem no atendimento das 24 unidades b?sicas, tais como postos ou centros de sa?de, entendidos como a porta de entrada para o SUS, diante da hierarquiza??o dos n?veis de complexidade dos servi?os. Tal fato gerou uma amplia??o consider?vel da rede de servi?os, incluindo o n?vel prim?rio de aten??o, sendo necess?rio o incremento na forma??o de profissionais de sa?de, com base em metodologias mais reflexivas, orientadas ao aprendizado no pr?prio exerc?cio profissional, para dar conta da atual demanda (Minist?rio da Sa?de, 2007). Diante desta nova configura??o no ?mbito da sa?de, foram criados programas e pol?ticas p?blicas, como por exemplo, o Programa Nacional de Agentes Comunit?rios de Sa?de (PNACS), posteriormente Programa de Agentes Comunit?rios de Sa?de (PACS), criado em 1991 pelo Minist?rio da Sa?de, em parceria com as secretarias estaduais e municipais. O objetivo deste programa era reduzir os alarmantes indicadores de morbimortalidade materno-infantil, inicialmente na Regi?o Nordeste do pa?s (Minist?rio da Sa?de, 2001b, 2004). Em 1994 foi criado o Programa de Sa?de da Fam?lia (PSF), com o intuito de apoiar uma pr?tica com a??es integrais na aten??o b?sica destinadas ? comunidade. Esse programa pauta-se basicamente no atendimento adstrito ?s fam?lias, oportunizando a oferta de servi?os mais pr?xima dos locais onde os problemas s?o evidenciados, o que fortaleceu um dos princ?pios promulgados pelo SUS, o da descentraliza??o dos servi?os (Minist?rio da Sa?de, 2001a, 2004). Inicialmente, o ACS n?o tinha qualifica??o nem regula??o profissional. Dada a import?ncia de sua fun??o no programa e em decorr?ncia da complexidade do seu papel estrat?gico na edifica??o das a??es de aten??o b?sica nas pol?ticas p?blicas para a sa?de, houve a necessidade de capacitar este profissional. Foram ministrados, a partir de ent?o, cursos de forma??o, iniciados ap?s a sua regulamenta??o profissional, a fim de adequar sua real atua??o dentro do contexto da comunidade. Cabe ressaltar que, desde o in?cio, a experi?ncia profissional do ACS foi permeada por conflitos e incertezas. Por mais que o PACS tenha sido criado em 1991, apenas em 1997, pela Portaria n? 1.886 (1997), ocorreu a defini??o de suas atribui??es profissionais e, por conseguinte, somente em 1999, o Decreto n? 3.189 (1999) fixou as diretrizes para o exerc?cio da atividade do ACS. No entanto, a regulamenta??o da profiss?o s? aconteceu efetivamente em 2002, com a promulga??o da Lei n? 10.507 (2002). Diante deste quadro, foi poss?vel identificar mudan?as significativas nas condi??es para o trabalho e contrata??o do ACS. Isto ?, antes da regulamenta??o da profiss?o, em 2002, o ACS n?o possu?a garantia efetiva de contrata??o, nem clareza quanto ao processo de seu trabalho, tendo como requisito apenas que este profissional soubesse ler e escrever. Com sua profiss?o regulamentada, alguns crit?rios e pr?-requisitos foram estabelecidos, tais como: residir na comunidade em que ir? atuar, ter conclu?do o ensino fundamental e concluir com aproveitamento o curso de qualifica??o b?sica para a forma??o de agente comunit?rio de sa?de (Barros, Barbieri, Ivo, & Silva, 2010; Lei n? 10.507, 2002). 25 Considerando, especificamente, as pol?ticas de forma??o que estabelecem diretrizes para o trabalho do ACS, um processo de certifica??o por compet?ncias, atrelado ao perfil de atua??o desejado para este profissional, foi definido ao longo dos ?ltimos anos, referendado pelo Referencial Curricular para Curso T?cnico de Agente Comunit?rio de Sa?de, proposto pelo Minist?rio da Sa?de em 2004. Cada compet?ncia proposta para o ACS se relaciona, com uma dimens?o da realidade de trabalho, repercutindo em sua pr?tica. Ou seja, a compet?ncia profissional incorpora tr?s dimens?es do saber: ?saber-ser?, considerada transversal a todas as compet?ncias expressa por capacidade cr?tica, reflex?o e mudan?a ativa, tanto de si mesmo quanto de suas pr?ticas; ?saber-fazer? (dom?nio pr?tico) e ?saber-conhecer? (dom?nio cognitivo), que envolve cada uma das seguintes compet?ncias: - integra??o da equipe de sa?de com a popula??o local; - planejamento e avalia??o; - promo??o da sa?de; - preven??o e monitoramento de risco ambiental e sanit?rio; e - preven??o e monitoramento a grupos espec?ficos e morbidades (Minist?rio da Sa?de, 2004). Para a institui??o dessas compet?ncias, a equipe t?cnica do Minist?rio da Sa?de se apropriou dos quatro pilares da Educa??o: aprender a conhecer, aprender a fazer, aprender a viver com os outros e aprender a ser. Conceitos fundamentais divulgados no relat?rio para a UNESCO da Comiss?o Internacional sobre Educa??o para o S?culo XXI, coordenada por Jacques Delors (1999). Segundo a Pol?tica Nacional de Aten??o B?sica, s?o atribui??es do ACS: a) promover a integra??o da equipe de sa?de com a popula??o; b) trabalhar com a adstri??o das fam?lias em base geogr?fica definida; c) desenvolver a??es educativas com as fam?lias; d) realizar e atualizar os cadastros; e) orientar as fam?lias quanto ? utiliza??o dos servi?os de sa?de dispon?veis; f) desenvolver atividades de promo??o da sa?de, preven??o de doen?as e agravos e de vigil?ncia ? sa?de, mantendo a equipe informada sobre as fam?lias em situa??o de risco; g) acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as fam?lias e indiv?duos sob sua responsabilidade e ajudar na preven??o/controle da mal?ria e da dengue (Minist?rio da Sa?de, 2006a). Tendo em vista estas atribui??es, o ACS pode ser entendido como um trabalhador sui generis, uma vez que suas fun??es transcendem o campo da sa?de, pois necessita de uma vis?o ampla dos m?ltiplos aspectos das condi??es de vida da popula??o. Al?m de que, sua identidade comunit?ria e a import?ncia do seu papel social os diferenciam dos demais trabalhadores da sa?de (Nunes et al., 2002). 26 Assim, ? poss?vel identificar juntamente com Silva e Dalmaso (2002a) duas dimens?es principais na proposta de atua??o para o ACS. Uma mais voltada aos preceitos t?cnicos, relacionada ao atendimento aos indiv?duos e fam?lias, ? interven??o para preven??o de agravos ou para o monitoramento de grupos ou problemas espec?ficos. E outra relacionada ? pol?tica, tanto de solidariedade ? popula??o, quanto de organiza??o da comunidade e de transforma??o das condi??es de vida de modo geral. Mota e David (2010) apontam, entretanto, que desde as experi?ncias pioneiras at? a configura??o atual do trabalho do ACS, exigiu-se deste profissional um perfil menos t?cnico e mais orientado para o uso de habilidades relacionais e pedag?gicas, refletindo seu papel educativo. 1.2. Evolu??o Hist?rica da Forma??o do ACS A forma??o s?cio-hist?rica do ACS est? arraigada em experi?ncias que ultrapassam a configura??o brasileira para a atua??o deste profissional. A partir desta perspectiva, Flores, Sousa e Merch?n-Hamann (2008) pontuam basicamente dois movimentos que antecedem a operacionaliza??o das fun??es do ACS: a institucionaliza??o das pr?ticas m?dicas do mundo ocidental, com um movimento iniciado na Europa ao longo dos s?culos XVII e XVIII que culminaram na consolida??o da Medicina Social e a efetividade das pr?ticas da enfermagem, na segunda metade do s?culo XIX, com a institui??o de uma pr?tica inovadora no cuidado ? sa?de, a visita domiciliar. Rosseto-Mazza (1994) complementa que no Brasil, a implanta??o da visita domiciliar data da d?cada de 1920. No contexto internacional, uma figura importante que antecedeu a atual configura??o do ACS foi a do inspetor sanit?rio, que agia em caso de epidemias e pestes, segregando temporariamente a popula??o que ainda n?o manifestava a doen?a, atuando preventivamente. Esta pr?tica teve in?cio no s?culo XIV, e o inspetor era respons?vel por realizar uma vigil?ncia em territ?rio previamente delimitado. Esta inspe??o compreendia, diariamente, revistar os domic?lios e moradores, controlar e comunicar a ocorr?ncia de ?bitos, desinfetar os domic?lios e at? mesmo isolar ?reas em casos de epidemia comprovada (Flores et al., 2008). Evidencia-se a pr?tica da segrega??o anteriormente a este per?odo, caracterizada como uma pr?tica com foco no portador de lepra, hoje denominada hansen?ase, datando de tempos b?blicos. Posteriormente, no in?cio da Idade M?dia surge a segrega??o geogr?fica e espacial, em que os portadores desta doen?a passam a ser marginalizados, povoando lugares afastados, originando os ?lepros?rios?. Nestes locais o inspetor sanit?rio tamb?m possu?a a fun??o de fiscaliza??o, visando o cumprimento das medidas de isolamento (Flores et al., 2008; Foucault, 1972). A atua??o deste inspetor sanit?rio ou agente de sa?de era basicamente de natureza fiscalizadora, normatizadora e disciplinar. Destacando as experi?ncias da Alemanha, Fran?a e Inglaterra nos s?culos XVII e XVIII, mesmo que possu?ssem caracter?sticas distintas suas necessidades eram semelhantes e a atua??o deste profissional, em geral, buscava a consolida??o do 27 Estado, o controle da popula??o, a salubridade do meio-ambiente e favorecer as condi??es para produ??o, circula??o e consumo de produtos (Flores et al., 2008). Tendo em vista as pr?ticas de sa?de no Brasil, de acordo com Illich (1975) ? poss?vel observar uma transi??o dos saberes e fazeres em sa?de da comunidade para o ?mbito institucional. Evid?ncias desta transi??o podem ser identificadas pontualmente por tr?s fases: a) pr?ticas anteriores ao per?odo da coloniza??o, provenientes das sociedades tribais; b) pr?ticas implantadas no per?odo colonial, com destaque para a a??o dos cirurgi?es-barbeiros, curandeiros, f?sicos, etc; e, c) a pr?pria institucionaliza??o das pr?ticas que se edifica com a implanta??o do SUS, programas e pol?ticas p?blicas. No Brasil tamb?m evidenciou-se a figura do inspetor sanit?rio por volta da d?cada de 1920, para fortalecer o movimento da sa?de p?blica, que tamb?m utilizava estrat?gias de isolamento e quarentena, priorizando a??es curativas e preventivas, visando basicamente o controle de determinadas doen?as infecto-contagiosas (Scliar, 2002). Concomitantemente a este movimento, ocorre a institucionaliza??o da enfermagem que em seus preceitos de atua??o encontra-se a visita domiciliar, que era conduzida de duas formas. Na primeira a visita destinava-se ? profilaxia das doen?as transmiss?veis, e na segunda, a visita realizava-se nos moldes campanhistas, atentando-se praticamente para quest?es de saneamento e problemas de sa?de (Rosseto-Mazza, 1994). Considerando os programa e pol?ticas da ?poca, o Servi?o Especial de Sa?de P?blica (SESP) ? entendido como um avan?o imprescind?vel para a defini??o atualmente apregoada ao ACS. Este servi?o foi criado na d?cada de 1940 e implantado na Regi?o Amaz?nica e nos Estados do Esp?rito Santo, Minas Gerais e Goi?s, cujas a??es visavam o controle de doen?as transmiss?veis, educa??o sanit?ria, higiene pr?-natal e da crian?a, saneamento ambiental, assist?ncia m?dica ao adulto, ? mulher e ? crian?a e exames laboratoriais (Silva & Dalmaso, 2002a; Sousa, 2001). Nesse per?odo, o visitador sanit?rio atendia indiv?duos e fam?lias nas unidades de sa?de e nos domic?lios, eram respons?veis pelo atendimento dos usu?rios em uma ?rea espec?fica, o que hoje entende-se por atendimento adstrito, e realizava monitoramento e preven??o a grupos espec?ficos e morbidades, como gestantes, rec?m-nascidos, portadores de doen?as prevalentes (Silva & Dalmaso, 2002a; Sousa, 2001). Historicamente, estas experi?ncias nacionais e internacionais, culminaram na atual concep??o do ACS, que atua para al?m das medidas preventivas e curativas. A este profissional ? requerido desenvolver estrat?gias de promo??o para o desenvolvimento de h?bitos e comportamentos saud?veis em que ? evidente seu papel educativo (Flores et al., 2008). 1.3. Agente Comunit?rio de Sa?de: Atua??o e Papel Educativo Essencialmente, ao profissional de sa?de ? atribu?do um papel educativo, pois suas m?ltiplas e diversificadas a??es ? destinadas tanto ao controle e preven??o de doen?as, ? promo??o 28 da sa?de, quanto ? educa??o popular em sa?de ? pressup?em a transforma??o da realidade social, por meio de uma permanente educa??o em sa?de. Contudo, ? um profissional que se constitui como membro de uma equipe e, por mais que, ele possua esse papel educativo, essa educa??o se processa mediada pelos profissionais que comp?em a equipe na qual o ACS est? inserido (Morosini et al., 2007). Especificamente no que se refere ao ACS, esta atua??o se revela em diferentes modos de rela??o com os indiv?duos que integram a comunidade designada como seu territ?rio de a??o. De fato, o trabalho educativo do ACS caracteriza-se por tal media??o, a qual ? percebida, equivocadamente, por t?cnicos, gestores e institui??es como uma decorr?ncia l?gica da interven??o e que independe de forma??o qualificada e cont?nua (Morosini et al., 2007; Santos, Pierantoni, & Silva, 2010). Em contrapartida, alguns te?ricos alertam que o ACS deve apreender a educa??o em sa?de como uma via de m?o dupla, onde quem ensina tamb?m aprende e quem aprende pode ensinar. Nestas condi??es, s?o geradas novas maneiras de perceber o mundo, posicionar-se criticamente e conceber alternativas de interven??o e mudan?a. Esta concep??o converge com as ideias de Paulo Freire, cujas formula??es continuam a orientar pessoas e grupos na busca pela compreens?o das ra?zes da desigualdade e seu sobrepujamento ? inclusive no processo sa?de-doen?a (Morosini et al., 2007; Trap? & Soares, 2007). Cabe lembrar que, para Freire (1996), os educadores precisam ter consci?ncia de que s?o seres inacabados, o que institui o processo educativo. Ou seja, as pessoas se tornam educ?veis na medida em que se consideram incompletas e instauram um constante movimento de buscar e construir conhecimento. Sendo assim, esta educa??o de natureza emancipat?ria oportuniza uma possibilidade inovadora aos grupos e classes sociais e, tal empoderamento, sugere conquistar maneiras distintas de trabalhar e viver, algo bem mais complexo do que as demais estrat?gias educativas. Entretanto, alguns estudiosos t?m constatado que, em determinadas localidades, o ACS limita-se a executar atos normativos, nos quais predominam prescri??es e instrumentaliza??es. Deste ponto de vista, aquele que deveria educar de forma completa ? constrangido a reproduzir regras e orienta??es t?cnicas; e aquele que deveria aprender ativamente ? compelido a adotar atitudes passivas e at? submissas (Gomes et al., 2010; Morosini et al., 2007; Silva & Dalmaso, 2002b). Tais evid?ncias conduzem a reflex?es e questionamentos acerca dos referenciais curriculares que norteiam a forma??o do ACS. Ser? que este profissional tem acesso a cursos de capacita??o adequados? Estados e Munic?pios atendem ?s exig?ncias m?nimas estipuladas para seu treinamento? S?o ofertados programas sistem?ticos de educa??o permanente? Neste sentido, Morosini e Martins (2007) admitem que 29 [...] a operacionaliza??o da forma??o em n?vel t?cnico dos ACS n?o constitui tarefa simples. Esta operacionaliza??o se depara com as complexidades inerentes ? pr?pria configura??o da atividade dos ACS, no que diz respeito ? natureza inovadora da atividade, ? fragilidade de sua identidade profissional e ? regulamenta??o incipiente (p. 12). De acordo com as autoras, o ACS necessita de um respaldo te?rico-pr?tico que transcende o campo da sa?de, pois este profissional lida com quest?es relativas ? cidadania, ? pol?tica, ?s condi??es de vida, ? organiza??o da comunidade e ?s rela??es sociofamiliares, que se inscrevem nas esferas da educa??o, do ambiente e da assist?ncia social. Em s?ntese, considerando que, h? quase uma d?cada, muitos textos governamentais estabeleceram para o ACS um papel crucial na efetiva??o de Programas e Pol?ticas P?blicas de sa?de, realizou-se um estudo sistematizado da literatura especializada sobre o tema. 1.4. Panorama de Estudos e Pesquisas com Agentes Comunit?rios de Sa?de Foi realizado um levantamento da literatura em bases de dados em que era poss?vel ter acesso ao manuscrito na ?ntegra. Para a busca, foram adotados os seguintes descritores combinados: conhecimento/sa?de/agente, forma??o/agente/sa?de e capacita??o/agente/sa?de. Tamb?m foram empregadas, no plural e no singular, as seguintes palavras-chave: agente comunit?rio de sa?de, agente de sa?de e agente comunit?rio. Exclu?ram-se artigos que n?o tinham como foco principal o ACS, assim como trabalhos exclusivamente te?ricos e revis?es de literatura. Deste modo, foram inicialmente identificadas 103 publica??es. Ap?s diversas leituras cuidadosas, o material reunido foi categorizado em quatro eixos tem?ticos, a partir da an?lise de conte?do (Bardin, 1995): a) conhecimento: estudos sobre conhecimentos, percep??es e cren?as do ACS acerca de determinado assunto. Por exemplo, consumo de bebidas alco?licas, viol?ncia contra a mulher, educa??o em sa?de, entre outros; b) forma??o: trabalhos que abordassem cursos de forma??o continuada ou outras a??es educativas, como a cria??o de cartilhas e manuais direcionados ? promo??o do desenvolvimento infantil; c) perfil e atua??o profissional: publica??es acerca do papel, fun??o e rotina de interven??o do ACS, sob a ?tica do pr?prio profissional ou de outros; e d) condi??es de trabalho: estudos dedicados ? an?lise e discuss?o das condi??es laborais e suas repercuss?es. Estas categorias foram criadas com base na classifica??o do material elencado para an?lise e tamb?m com a adapta??o de categorias descritas em estudos anteriores (Bornstein & Stotz, 2008). As publica??es correspondem ao per?odo de 2002 a 2011, sendo que h? um aumento expressivo dos artigos a partir de 2007. Ou seja, constata-se maior concentra??o de trabalhos entre 2007 e 2010, os quais totalizam 68% (n=70) do levantamento empreendido. 30 Todas as Regi?es Brasileiras foram contempladas: 61% (n=62) dos estudos dizem respeito ? Regi?o Sudeste, seguindo-se as Regi?es Sul 18% (n=19) e Nordeste com 15% (n=16), e, por ?ltimo, as Regi?es Centro-Oeste e Norte, ambas com apenas 2% (n=2). Duas publica??es podem ser consideradas multic?ntricas, pois abrangeram dois ou mais Estados em duas Regi?es: uma pesquisa foi realizada no Nordeste e no Sul (1%) e outra, no Nordeste e no Centro-Oeste (1%). Conhecimento Identificaram-se 36 (35%) artigos, cujos temas s?o apresentados na Tabela 1. Tabela 1 - Estudos que investigam conhecimentos, percep??es e cren?as dos ACSs Tema N Teoria ou t?cnica informada Doen?a mental/loucura 5 An?lise de conte?do (Barros, Chagas, & Dias, 2009) An?lise de conte?do (Dimenstein, Cabral, Severo, Brito, & Alvarenga, 2007) An?lise de conte?do (Campos & Romagnoli, 2007) An?lise de conte?do (Feneric, Pereira, & Zeoula, 2004) Representa??es Sociais (Pereira, Barbieri, Paula, & Franco, 2007) Sa?de bucal 5 An?lise do discurso (Koyashiki, Alves-Souza, & Garanhami, 2008) An?lise de conte?do (Pires, Lopes Neto, Lopes, & Bueno, 2007) An?lise estat?stica (Moura et al., 2010) Hermen?utica-dial?tica (Rodrigues, Santos, & Assis, 2010) An?lise descritiva (Sarcinelli, Bussadori, Carvalho, & Oliveira, 2011) Tuberculose 3 Discurso do Sujeito Coletivo (Campinas & Almeida, 2004) An?lise estat?stica (Maciel et al., 2008) An?lise de conte?do (Muniz et al., 2005) HIV/AIDS 2 Construcionismo social (Silva & Cardoso, 2008) Representa??o social (Castanha & Ara?jo, 2006a) ?lcool 2 An?lise estat?stica (Silveira, Martins, & Ronzani, 2009) An?lise de conte?do (Castanha & Ara?jo, 2006b) Sa?de do idoso/ Envelhecimento 2 An?lise de conte?do (Bezerra, Esp?rito Santo, & Batista Filho, 2005) Representa??o social (Fonseca, Trentini, Valli, & Silva, 2008) Resili?ncia 2 Grounded-Theory (Yunes, Mendes, & Albuquerque, 2005) Grounded-Theory (Yunes, Garcia, & Albuquerque, 2007) Promo??o da sa?de 2 Construcionismo social (Brigad?o & Gon?alves, 2009) An?lise de conte?do (Staliano & Araujo, 2011) Educa??o em sa?de 2 An?lise de conte?do (Trap? & Soares, 2007) Representa??o social (Brito & Domingos Sobrinho, 2009) Intoxica??o dom?stica infantil 1 An?lise de conte?do (Nogueira, Vieira, & Vaz, 2009) Dengue 1 An?lise estat?stica (Baglini et al., 2005) Maconha 1 An?lise de conte?do (Ara?jo, Castanha, Barros, & Castanha, 2006) Aleitamento materno 1 An?lise estat?stica (Caldeira, Aguiar, Magalh?es, & Fagundes, 2007) Trabalho em equipe 1 Representa??o social (Leite & Veloso, 2008) Comunica??o 1 Modelo do mercado simb?lico (Cardoso & Nascimento, 2010) Programa Fam?lia Saud?vel 1 Discurso do sujeito coletivo (Hildebrand & Shimizu, 2008) Depress?o 1 An?lise descritiva (Harada & Soares, 2010) Hansen?ase 1 An?lise de conte?do (Cruz & Oda, 2009) Sa?de Ambiental 1 An?lise Estat?stica (Rohr & Miranda, 2010) Viol?ncia dom?stica 1 Viol?ncia de g?nero como constructo social (Fonseca, Leal, Skubs, Guedes, & Egry, 2009) 31 Na Tabela 1, s?o igualmente reportadas as abordagens te?ricas, metodol?gicas ou t?cnicas empregadas pelos pesquisadores para tratar os temas investigados. Um exame atento destes dados permite constatar que a abordagem qualitativa ? a mais utilizada quando visam conhecer cren?as, percep??es, opini?es e conhecimentos dos participantes sobre determinado assunto, ou mesmo, os significados dos acontecimentos e como estes tendem a ser compartilhados cultural e socialmente (Minayo, 2006; Turato, 2003). No que tange aos tr?s temas mais pesquisados, ? interessante comentar: Saberes e pr?ticas sobre transtorno mental/loucura ? v?rios trabalhos apontam a influ?ncia do paradigma psiqui?trico tradicional nas a??es do ACS, que continua a perceber a pessoa acometida por um transtorno mental como passiva e sem condi??es de tra?ar sua pr?pria hist?ria (Pereira et al., 2007). Assim, no estudo conduzido por Dimenstein et al. (2007) evidenciou-se a persist?ncia de um ?modelo estereotipado do louco?, visto como algu?m agressivo que n?o segue as regras estabelecidas para a conduta social. De modo semelhante, Feneric et al. (2004) identificaram quatro representa??es do transtorno mental ancoradas em uma concep??o psiqui?trica tradicional que retarda o processo de transforma??o da assist?ncia em sa?de: 1) imut?vel e socialmente excludente; 2) loucura ou estado continuamente irracional; 3) incapacidade e impossibilidade de autonomia; e 4) defici?ncia mental. No mesmo sentido, Barros et al. (2009) consideram que o medo, desencadeado pela estranheza diante do comportamento dessas pessoas, constitui um dos fatores que dificulta o contato e a atua??o efetiva do ACS. Em compensa??o, a literatura indica que o ACS se preocupa com a inser??o social destes usu?rios e que ele reconhece a necessidade de envolvimento da fam?lia para atuar como suporte social. Sa?de bucal ? em geral, as publica??es selecionadas insistem quanto ? integra??o de mais profissionais nas equipes de sa?de da fam?lia, destacando-se o setor da sa?de bucal, uma vez que a popula??o de baixo poder aquisitivo n?o prioriza medidas de autocuidado e preven??o. Muitas vezes, a extra??o de dentes ainda ? realizada no pr?prio domic?lio. Segundo Koyashiki et al. (2008), os ACSs entendem a relev?ncia da atua??o em sa?de bucal, o que denota conhecimento acerca da complexidade do processo sa?de-doen?a. Para Rodrigues et al. (2010), as equipes multidisciplinares organizadas nas Unidades de Sa?de geralmente n?o desenvolvem um trabalho interdisciplinar, mas in?meros esfor?os v?m sendo feitos em prol de uma ?cl?nica ampliada?, na qual o ACS se destaca como sujeito social e coletivo. Na opini?o de Pires et al. (2007) uma interven??o eficaz, nesta esfera particular, pode ser de grande impacto social, tendo em vista o papel de articulador e educador destinado ao ACS. Vale comentar que, no estudo realizado por Moura et al. (2010), diversos profissionais informaram n?o ter participado de cursos ou palestras, por?m, obtiveram conceitos regular e bom em conhecimentos sobre sa?de bucal. 32 Tuberculose ? no trabalho de Maciel et al. (2008), notou-se que os profissionais com mais tempo de exerc?cio s?o aqueles que det?m mais informa??es sobre a enfermidade, notadamente sobre o diagn?stico (exame de escarro). Os autores alertam que menos da metade dos entrevistados soube afirmar qual a forma de transmiss?o da doen?a, ou nomear os tr?s sintomas essenciais (febre, tosse por tempo prolongado e emagrecimento). Outros pesquisadores afirmam que estas limita??es podem ser atribu?das tanto ao modo como se organizam os servi?os de sa?de ? em que n?o se privilegiam a??es de promo??o da sa?de e preven??o de doen?as ?, quanto ? rela??o do ACS com o usu?rio ? na qual impera um di?logo insuficiente. Este conjunto de obst?culos propaga o desconhecimento e refor?a o medo de contrair a doen?a (Campinas & Almeida, 2004; Maciel et al., 2008; Muniz et al., 2005). Perfil e Atua??o Profissional Neste eixo tem?tico, est?o reunidas 34% (n=35) das publica??es. A maioria das a??es, descritas nesses estudos, est? vinculada aos programas j? existentes nas Unidades B?sicas de Sa?de. As pesquisas exp?em dificuldades do ACS para assumir seu papel. Por mais que se preconize o desenvolvimento de atividades de cunho coletivo e que este profissional tenha mais autonomia para elaborar propostas voltadas ? comunidade, muitos permanecem atrelados aos par?metros do modelo biom?dico. Uma an?lise cuidadosa da literatura permite depreender que parte dessas dificuldades ? gerada pelas tarefas de rotina conferidas ao ACS. Uma delas consiste no preenchimento de formul?rios e instrumentos requeridos pelo Sistema de Informa??o e Aten??o B?sica (SIAB), que enfatiza a avalia??o da produtividade, baseada em a??es individuais e indicadores de sa?de, n?o oportunizando o detalhamento das a??es de car?ter coletivo. Os estudos que analisam o perfil do ACS, sob a perspectiva do pr?prio profissional, mostram que o conhecimento biom?dico adquirido durante sua forma??o e o recente encargo para integrar equipes do PSF conferem status e prest?gio social. Mas, o ACS tamb?m expressa uma autopercep??o de desvaloriza??o social, provocada pela baixa remunera??o recebida por um trabalho exaustivo, que exige responsabilidade e exp?e continuamente ao sofrimento pessoal e comunit?rio (Barcellos, Pandolfi, & Miotto, 2006; Cozer, Miotto, & Pandolfi, 2008; Marzari, Junges, & Selli, 2011; Nunes et al., 2002; Pupin & Cardoso, 2008). Contraditoriamente, de acordo com Bachilli et al. (2008), o ACS estima que sua experi?ncia profissional ? gratificante, pois alcan?a o reconhecimento da comunidade ? medida que suas orienta??es contribuem para a melhoria da sa?de da popula??o. A atua??o avaliada como positiva na pesquisa de Levy, Matos e Tomita (2004) pode ser compreendida como um reflexo da ?nfase dada ? rela??o comunidade/servi?os de sa?de, que repercute na mudan?a de comportamento dos usu?rios quanto ? busca por atendimento. Essa rela??o tamb?m confere ao ACS capacidade de reconhecer a singularidade de cada fam?lia e 33 desenvolver estrat?gias diferenciadas de cuidado, atendendo ?s especificidades dos usu?rios e seus problemas de sa?de. Os autores Ferreira, Andrade, Franco e Merhy (2009) apontam exemplos de algumas estrat?gias diferenciadas reveladas pelos participantes, como inventar instrumentos que facilitam a administra??o de medicamentos por pessoas analfabetas ou cegas, oportunizando o autocuidado e autonomia dessas pessoas, e ainda, quando utilizam de referenciais simb?licos infantis para facilitar a ades?o das crian?as ao procedimento de pesagem que precisam realizar com frequ?ncia. No entanto, o fato de morar e trabalhar na mesma comunidade, acrescido da precariedade na oferta de servi?os pelas Unidades B?sicas, sobrecarrega o ACS com solicita??es de interven??o fora do hor?rio de expediente. Isso, por um lado, revela credibilidade e confian?a conquistadas pelo ACS com seu trabalho, no entanto, rompe-se a distin??o entre o espa?o p?blico e o espa?o privado com consequ?ncias pouco desej?veis para o trabalhador (Jardim & Lancman, 2009). Ademais, outros estudos admitem que as intermedia??es feitas pelo ACS entre o sistema de sa?de e os membros da comunidade denunciam contradi??es e tens?es de uma pol?tica p?blica que tende a refor?ar saberes e poderes estatais em preju?zo das experi?ncias e saberes populares (?vila, 2011; Cunha & Frigotto, 2010; Schmidt & Neves, 2010). Lima e Moura (2005) defendem um ?novo perfil de qualifica??o flex?vel? no qual se desenvolver?o compet?ncias como escolaridade m?nima, capacidade de adequa??o a novas situa??es, autorresolu??o de problemas surgidos no trabalho, capacidade de interpretar as informa??es recebidas e habilidades sociais para se relacionar com a popula??o atendida. Segundo ?vila (2011) e Galavote, Prado, Maciel e Lima (2011), esta mudan?a de concep??o pode minimizar a idealiza??o associada ? figura do ACS, clarificando progressivamente quanto ?s reais necessidades de forma??o. ? preciso concordar que, na comunidade, o ACS ? valorizado por suas pr?ticas biom?dicas, como por exemplo, marcar consultas, agendar exames e obter medicamentos (Nunes et al., 2002; Tomaz, 2002). Mas, tamb?m cabe ponderar juntamente com Seoane e Fortes (2009), que, em raz?o do preconceito, os usu?rios temem em comunicar determinadas enfermidades ao ACS (aids, tuberculose, c?ncer e doen?as da pr?stata, entre outras), mesmo que necessitem de atendimento r?pido. Levy et al. (2004) e Lima, Silva e Bousso (2010) reafirmam que as visitas domiciliares refor?am atitudes preventivas e comportamentos de autocuidado. Em geral, os usu?rios manifestam satisfa??o e gratid?o com estas interven??es, uma vez que o ACS fiscaliza a vacina??o das crian?as, agendamentos de consultas, participa??o do usu?rio em programas de sa?de e alguns consideram que a frequ?ncia mensal desses encontros ? insuficiente. Chama aten??o que, no trabalho de Pupin e Cardoso (2008), o ACS ? associado a um ?anjo da guarda? ou ?salvador da p?tria?, apontando uma rela??o de depend?ncia que contraria os fundamentos filos?ficos e ideol?gicos da atua??o desse profissional. 34 A equipe de sa?de tamb?m percebe o ACS como um elo entre servi?os e comunidade. Tanto aquele que introduz o usu?rio no sistema de sa?de, como um mediador e tradutor entre a cultura cient?fica e a popular (Nunes et al., 2002; Pupin & Cardoso, 2008). Considerando a fun??o mediadora desempenhada pelos ACSs, Bornstein e Stotz (2008) comentam que ela pode ser de grande import?ncia para a mudan?a do modelo assistencial em sa?de. Mas, para que isto realmente ocorra, essa media??o precisa assumir um car?ter transformador, cuja ferramenta seria a educa??o popular. Contudo, os demais integrantes das equipes t?m restri??es em rela??o ? atua??o do ACS, conforme salientam Fortes e Spinetti (2004a): [...] o fato do ACS n?o ser um profissional ou t?cnico, submetido ao controle de ?rg?os reguladores profissionais, traz incertezas e preocupa??es quanto ? observa??o do princ?pio ?tico da privacidade das informa??es [...] (1330). Estes autores constataram que, para gerentes e profissionais de sa?de, a informa??o repassada pelo ACS ? popula??o deve se ater aos aspectos administrativos e ? organiza??o dos servi?os, evitando-se comunica??es sobre patologias ou agravos ? sa?de. No entanto, mesmo entendendo que conhecer o diagn?stico dos usu?rios ou informar sobre tratamentos, medicamentos e resultados de exames n?o faz parte de suas atribui??es, os ACSs demonstram interesse em ampliar sua compreens?o para subsidiar uma melhor interven??o (Fortes & Spinetti, 2004b). Neste sentido, merece destaque o estudo de Nunes, Amador e Heineck. (2008), no qual foram investigadas quest?es vinculadas a medicamentos na rotina do ACS. Os resultados mostraram car?ncia de informa??o sobre a administra??o medicamentosa, apesar da prem?ncia por este tipo de orienta??o durante as visitas domiciliares, em decorr?ncia das falhas nas consultas m?dicas. Surpreendentemente, diversas publica??es comprovaram que os ACSs t?m dificuldade em conceituar o SUS, o PSF e seus princ?pios norteadores (Gomes et al., 2009; Rosa, Cavicchioli, & Br?tas, 2004; Santos & Fracolli, 2010; Santos, Saliba, Moimaz, Arcieri, & Carvalho, 2011; Silva & Rodrigues, 2010). Forma??o Nesta categoria, est?o agrupados 24% (n=25) dos trabalhos. O Gr?fico 1 ilustra a distribui??o percentual por tema. Verifica-se, ent?o, que curso de forma??o ? a tem?tica mais frequentemente mencionada, visando ? qualifica??o profissional. Os trabalhos apontam que a forma??o do ACS ? de responsabilidade das escolas t?cnicas e centros formadores de recursos humanos do SUS. O objetivo ? capacit?-lo para atuar junto ? equipe multiprofissional de sa?de com relevante perspectiva profissional transformadora da realidade, com um crescente enfoque cr?tico, reflexivo e ?tico, destacando-se, ainda, o desenvolvimento das a??es 35 de integra??o social, promo??o da sa?de e preven??o de agravos no ?mbito familiar e na comunidade. De modo geral, a forma??o favorece a consolida??o de pol?ticas de aten??o ? sa?de e contribui para a constru??o coletiva do conhecimento (Garnelo et al., 2009; Melo, Brant, Oliveira, & Santos, 2009; Silva et al., 2009). 7 4 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 cursos de forma??o sa?de auditiva epilepsia interven??es para o uso do ?lcool inclus?o digital DST's direito dos usu?rios promo??o da sa?de tem as do s c ur so s n?mero de artigos Gr?fico 1. Distribui??o percentual dos temas de cursos destinados aos ACSs. Nascimento e Correa (2008) constataram que a forma??o possibilitou ao ACS assumir melhor seu papel de educador, produzindo um conhecimento emancipat?rio. Ali?s, ? consenso na literatura que o ACS deve receber forma??o continuada. Holanda, Barbosa e Brito (2009) problematizam a quest?o da import?ncia do di?logo entre os diversos profissionais integrantes das equipes de sa?de da fam?lia. A inser??o de outros profissionais, al?m de m?dicos e enfermeiros nas equipes, oportunizou a comunidade ser assistida de maneira mais integral. Para Duarte, Silva e Cardoso (2007), os cursos que estimulam o desenvolvimento profissional do ACS s?o aqueles que propiciam treinamento para: a) facilita??o da express?o de lideran?as da comunidade; b) incentivo ? participa??o comunit?ria; c) promo??o de reuni?es comunit?rias; d) identifica??o das potencialidades da comunidade; e) reconhecimento de parceiros e recursos; e f) uma a??o educativa problematizadora. 36 Estes autores enfatizam que, al?m do Programa de Educa??o direcionado para o ACS ter propiciado uma reorienta??o das pr?ticas, inicialmente influenciadas pelo modelo biom?dico, proporcionaram ainda o desenvolvimento de a??es alicer?adas em uma vis?o ampliada do processo sa?de-doen?a. Outra quest?o que Lanzoni, Lino, Schveitzer e Albuquerque (2009) chamam a aten??o ? que os cursos direcionados aos ACSs podem oportunizar o empoderamento comunit?rio, tanto destes enquanto profissionais, como dos usu?rios, fortalecendo, assim, as a??es de educa??o e sa?de desenvolvidas na comunidade. Segundo Fraz?o e Marques (2009), o ACS pode auxiliar a equipe na identifica??o das fam?lias mais vulner?veis, atuando preventivamente e reduzindo a procura pela consulta odontol?gica de urg?ncia. De maneira geral, as avalia??es realizadas ap?s estes cursos e capacita??es, mostram resultados positivos e que agregam recursos te?ricos e t?cnicos ? atua??o do ACS (Fraz?o & Marques, 2006; Fraz?o & Marques, 2009). J? na proposta implementada por Sousa e Parreira (2010), ocorre a articula??o entre gest?o ambiental e educa??o, em que o ACS precisa reconhecer e se apropriar do territ?rio comunit?rio em que vive e atua, pois o processo educativo ? o ponto inicial para a sua real interven??o e descoberta de novas possibilidades de intera??o com o ambiente. Al?m disso, ? fundamental a identifica??o dos problemas ambientais e sanit?rios na comunidade, que podem vir a influenciar o desenvolvimento e/ou agravamento de in?meras doen?as. Neste sentido, os conhecimentos, valores, experi?ncias e habilidades desenvolvidas em cursos de forma??o com esta nova perspectiva, geram profissionais mais comprometidos com os problemas da comunidade, os quais podem contribuir de maneira mais completa e eficaz na redu??o da mortalidade infantil e das interna??es hospitalares, na melhoria das a??es de promo??o da sa?de, preven??o de doen?as e redu??o de danos. Tr?s artigos que n?o abordaram diretamente cursos de forma??o, mas discutiram a quest?o, foram classificados neste eixo. O primeiro se refere ? condu??o de um programa, que produziu mudan?as de comportamento nas crian?as de uma comunidade (higiene pessoal e cuidados com o meio ambiente), sendo que as mesmas passaram a exigir atitudes semelhantes dos adultos (Pereira, Silva, & Souza, 2009). O segundo artigo relata uma avalia??o realizada pelos ACSs dos instrumentos adotados no projeto ?Nossas Crian?as: Janela de Oportunidades?. Os resultados indicaram adequa??o e boa qualidade dos materiais. Todavia, dificuldades pr?prias das fam?lias e do processo de trabalho constitu?ram barreiras ao uso do material (Martins, Ver?ssimo, & Oliveira, 2008). O terceiro artigo trata de uma forma??o baseada nos princ?pios disseminados por Paulo Freire (1996). Nas li??es relatadas por Dur?es-Pereira (2009), destacam-se: ?saber ser, saber fazer e saber conviver em sala?. 37 Condi??es de Trabalho Neste eixo tem?tico, registram-se apenas 7% (n=7) dos estudos levantados. Estresse, burnout, ansiedade, sa?de mental, vulnerabilidade e sofrimento no trabalho s?o temas de grande interesse. Camelo e Angerami (2004) diagnosticaram estresse em 62% dos trabalhadores das equipes de sa?de da fam?lia, sendo que 83% estavam na fase de resist?ncia e 17% na fase de quase exaust?o, com predomin?ncia de sintomas psicol?gicos. Os autores conclu?ram que o trabalho na comunidade se configura como um grande estressor, em raz?o dos problemas e situa??es de risco com os quais o ACS se depara. Ao focalizarem a s?ndrome de burnout, Telles e Pimenta (2009) evidenciaram deteriora??o da autopercep??o de compet?ncia e falta de satisfa??o no trabalho, que se manifestam em sentimentos e atitudes negativas na atua??o. A pesquisa de Martines e Chaves (2007) converge com as anteriores e enfatiza a vulnerabilidade desses profissionais. Em oposi??o, uma avalia??o feita por Resende et al. (2011) estimou que a sa?de mental da amostra estudada estava preservada, embora a maioria tenha relatado alguns problemas de sa?de e n?veis moderados de ansiedade. Muitos destes trabalhos discutem a necessidade de estrat?gias de acolhimento e apoio especialmente elaboradas para o ACS. Tendo esta preocupa??o, Kluthcovsky, Takayanagui, Santos e Kluthcovsky (2007) decidiram mensurar a qualidade de vida dos ACSs por meio do World Health Organization Quality of Life Instrument Bref (WHOQOL-bref), e constataram que o dom?nio f?sico foi o que mais contribuiu para o escore geral. O dom?nio psicol?gico foi o segundo mais significativo, o que reitera a necessidade de prevenir o esgotamento e o estresse que atingem os profissionais da ?rea da sa?de. J? o dom?nio ?meio ambiente? pouco influiu na qualidade de vida geral dos ACSs. Por outro lado, Ursine, Trelha e Nunes (2010) tamb?m avaliaram a qualidade de vida de ACSs com o WHOQOL-bref e identificaram que, apesar das condi??es de trabalho serem prec?rias e promotoras de sofrimento aos ACSs, houve avalia??o positiva para as quest?es que comp?em a qualidade de vida geral e para os dom?nios f?sico, psicol?gico e rela??es sociais. Os autores enfatizam que a qualidade de vida e a melhoria das condi??es de sa?de da popula??o brasileira dependem da participa??o social, do modelo de gest?o adotado pelo Estado e de um conjunto de a??es desenvolvidas pelos profissionais na ?rea da sa?de. ? necess?rio ainda estabelecer compromissos m?tuos entre os trabalhadores, os gestores e a comunidade, uma vez que, o papel dos ACSs ? importante para a consolida??o do modelo de sa?de, centrado no cuidado dos indiv?duos, das fam?lias e da comunidade. De modo geral, esta revis?o de estudos brasileiros reafirma a import?ncia de analisar a complexa pr?tica profissional que caracteriza a atua??o do ACS em nosso sistema de sa?de. Conclui-se tamb?m, que ? necess?rio priorizar programas de forma??o continuada, que capacitem o profissional para lidar com as m?ltiplas e diversificadas demandas de sua interven??o no campo da 38 Sa?de Comunit?ria. Reconhecendo o impacto das a??es do ACS para o bem-estar da popula??o, recomendam-se mais pesquisas emp?ricas que enfoquem seu protagonismo social. Ap?s situar brevemente as bases regulamentares da profiss?o do ACS, o contexto sociohist?rico deste profissional, bem como, delinear seu ?mbito de atua??o, apresenta-se a seguir os eixos norteadores deste trabalho, quest?es relacionadas ? promo??o da sa?de e ? comunica??o. 39 CAP?TULO 2 PROMO??O DA SA?DE: DEMILITA??O TE?RICO-CONCEITUAL Este cap?tulo contempla considera??es te?rico-conceituais sobre uma tem?tica que, com a cria??o do Sistema ?nico de Sa?de brasileiro, encontrou um solo promissor para sua consolida??o e fortalecimento, adquirindo adeptos ao longo das ?ltimas d?cadas ? a promo??o da sa?de. Assim, com o intuito de clarificar como este tema tem exercido uma crescente influ?ncia na organiza??o dos servi?os de sa?de, prop?e-se uma breve descri??o hist?rica, conceitual e te?rica associada ao termo, bem como, sua articula??o com os processos de empoderamento resultantes na comunidade. 2.1. Delimita??o Conceitual O movimento em prol da promo??o da sa?de encontra produtivo espa?o no campo da Sa?de Coletiva, emergindo para romper com as barreiras impostas pelo modelo biom?dico vigente na esfera da Sa?de P?blica. Progressivamente, o movimento se fortaleceu, conquistando adeptos, e a promo??o da sa?de foi contemplada pelas pol?ticas p?blicas e programas governamentais. Foram desenvolvidas novas intera??es, orientadas para melhoria da qualidade de vida da popula??o. Essas a??es, implantadas recentemente, contribu?ram para o PACS e o PSF, que criados respectivamente em 1991 e 1994, pelo Minist?rio da Sa?de, visam inverter o modelo vigente brasileiro, de car?ter assistencial, com reflexo em a??es curativas, cujo custo ? elevado e seu impacto para a preven??o de doen?as e promo??o da sa?de ? muito baixo, Neste sentido, a??es voltadas para a aten??o prim?ria passaram a ser eleitas como priorit?rias (Minist?rio da Sa?de, 2001a, 2001b; Reis, 1998; Souza & Grundy, 2004). Contribuindo neste processo de transforma??o social, outra etapa importante foi a regulamenta??o da profiss?o de ACS, pela Lei 10.507 (2002). Esta determina que o profissional deve realizar atividades de preven??o de doen?as e promo??o da sa?de, por meio de a??es educativas em sa?de individual e coletiva, em conson?ncia com os princ?pios e diretrizes do SUS, atuando, sobretudo, como gerador de h?bitos de vida saud?veis. Mas, ainda hoje, a delimita??o entre promo??o da sa?de e preven??o de doen?as n?o est? suficientemente clara. Medidas de promo??o e de preven??o s?o realizadas conjuntamente, sendo que, para esta ?ltima, enfatiza-se o controle de riscos associados a algumas enfermidades (Calatayud, 2009; Staliano & Araujo, 2011). Tal impasse na distin??o pr?tico-conceitual entre promo??o da sa?de e preven??o de doen?as ? apontado pela literatura especializada como s?rio empecilho para a defini??o dos objetivos das interven??es e proje??o de resultados esperados, repercutindo-se em a??es dispersas e incoerentes (Mello, 2000; S?coli & Nascimento, 2003; Staliano & Araujo, 2011). 40 Segundo Traverso-Y?pez (2007), at? mesmo no texto de implementa??o da Pol?tica Nacional de Promo??o da Sa?de, em 2006, verifica-se este dilema pr?tico-conceitual, uma vez que se fazem reiteradas refer?ncias ao fortalecimento de a??es de preven??o e controle de doen?as e agravos. Promo??o da sa?de ? um conceito complexo e multideterminado, calcado na concep??o ampliada de sa?de e que envolve tanto as dimens?es social, psicol?gica, econ?mica e espiritual, como a biom?dica. Tamb?m pode ser entendida como ?processo de capacita??o da comunidade para atuar na melhoria de sua sa?de e qualidade de vida, incluindo uma maior participa??o no controle deste processo? (Minist?rio da Sa?de, 2007, p. 14). Isto implica dizer que, para atingir o completo bem-estar, as pessoas precisam saber reconhecer e satisfazer necessidades e aspira??es seja em ?mbito individual ou coletivo, bem como modificar seu meio ambiente favoravelmente. Neste sentido, promover sa?de ? responsabilidade de todos os setores sociopol?ticos e n?o se circunscreve apenas ao setor da sa?de. Como se prioriza o bem-estar global, muitas s?o as a??es exigidas (Traverso-Y?pez, 2007). Do ponto de vista de Campos, Barros e Castro (2004), este ? um campo te?rico-pr?tico- pol?tico que: [...] delineia-se como uma pol?tica que deve percorrer o conjunto das a??es e projetos em sa?de, apresentando-se em todos os n?veis de complexidade da gest?o e da aten??o do sistema de sa?de. [...] Uma pol?tica, portanto, comprometida com servi?os e a??es de sa?de que coloquem os sujeitos ? usu?rios e profissionais de sa?de, como protagonistas na organiza??o do processo produtivo em sa?de, entendendo que a? se produz sa?de, sujeitos, mundo. (p.746) Consideram, ainda, que a intersetorialidade das a??es constitui estrat?gia de enfrentamento dos problemas intimamente relacionados ? condi??o de sa?de da popula??o, como meio ambiente, urbaniza??o, seguran?a alimentar e nutricional, desemprego, moradia, dentre outros (Campos et al., 2004). De acordo com S?coli e Nascimento (2003), a promo??o da sa?de agrega duas dimens?es. A primeira ? conceitual e corresponde aos princ?pios, premissas e conceitos que alicer?am o discurso da promo??o da sa?de. A segunda ? metodol?gica e se refere ?s pr?ticas, estrat?gias, planos de a??o, modos de interven??o e instrumentos. Para alguns autores, o dilema conceitual entre promo??o e preven??o n?o reside em seu conte?do te?rico, mas sim, em suas respectivas pr?ticas, ou seja, na dimens?o metodol?gica (Buss, 2003; Mello, 2000; S?coli & Nascimento, 2003). Na literatura especializada, ? poss?vel diferenciar os te?ricos segundo as concep??es de promo??o que adotam. O primeiro grupo restringe a no??o a atividades de mudan?a comportamental relacionadas ao estilo de vida das pessoas. Nele, concentram-se a??es educativas 41 visando eliminar comportamentos de risco, tais como fumar, sedentarismo, dieta n?o balanceada, dire??o perigosa no tr?nsito, entre outros. O segundo grupo reconhece a import?ncia das atividades salientadas pelo primeiro, mas sugere ampliar esta concep??o para al?m do desenvolvimento de habilidades individuais e comunit?rias. Para os autores deste grupo, sa?de ? fruto da inter-rela??o de in?meros fatores que visam ? qualidade de vida e que dependem da a??o conjunta entre as esferas pol?tica, legislativa, fiscal e administrativa, refletindo-se a intersetorialidade e integralidade (Buss, 2000; Freitas, 2003). J? o conceito de preven??o de doen?as baseia-se na compreens?o dos riscos ou da probabilidade da pessoa se tornar doente, sendo que a efetiva??o de estrat?gias preventivas est? vinculada ao ?ndice e/ou preval?ncia de doen?as na regi?o em que vive uma comunidade. Portanto, suas interven??es almejam evitar determinadas doen?as (Souza & Grundy, 2004). Suchocka e Kovess-Masf?ty (2006) prop?em um esquema comparativo entre promo??o e preven??o, que auxilia em sua diferencia??o pr?tica (Tabela 2). Tabela 2 - Caracteriza??o de preven??o e de promo??o em sa?de Itens Preven??o de Doen?as Promo??o da Sa?de Objetivos diminuir incid?ncia de determinada doen?a aumentar bem-estar pessoal e coletivo Meios eliminar ou reduzir fatores de risco desenvolver fatores de resist?ncia e condi??es favor?veis ? sa?de Alvos popula??o geral e grupos vulner?veis popula??o geral Momentos quando do surgimento de sintomas a todo momento Modelos epidemiologia cl?nica Psicologia do desenvolvimento, modelo ecol?gico e sociocultural Fonte: Suchocka & Kovess-Masf?ty (2006, p. 185, tradu??o nossa). Tendo em vista as perspectivas anteriormente discutidas, a promo??o da sa?de consiste em um processo mais amplo e cont?nuo do que a preven??o, pois n?o enfatiza a doen?a e orienta-se por a??es de incremento da sa?de e do bem-estar em geral. A promo??o inclui a preven??o e, acima de tudo, a participa??o de diferentes setores da sociedade para a educa??o em sa?de (Czeresnia, 2003; Marcondes, 2004). Segundo Koelen, Vaandrager e Colom?r (2001), um dos maiores desafios das estrat?gias de promo??o da sa?de ? justamente implementar mudan?as nas esferas individual, social, cultural e organizacional, para favorecer a ado??o de comportamentos saud?veis. Os autores complementam afirmando que, para que estas mudan?as se concretizem, tanto nas pessoas quanto no ambiente, ? imprescind?vel que ocorra um processo participativo, envolvendo ativamente as partes implicadas na mudan?a. 42 Na opini?o de Marcondes (2004), tanto promo??o, como preven??o, d?o ?nfase ao cuidado e n?o ? cura. Por?m, a preven??o ? pautada por um modelo baseado na hist?ria natural das doen?as e de enfoque epidemiol?gico, em que se procura antecipar e controlar a transmiss?o de doen?as infecciosas e reduzir riscos para doen?as cr?nicas. Est?o previstos tr?s n?veis de preven??o: prim?ria, secund?ria e terci?ria, sendo que as a??es que corresponderiam ? promo??o, realizam-se no primeiro n?vel de preven??o. Tal perspectiva se inscreve no primeiro grupo indicado por Leavell e Clark (1976) (ver Quadro 1). Talvez este esquema desenvolvido por Leavell e Clarck (1976) possa dirimir d?vidas e vislumbrar o impasse pr?tico e conceitual relacionado com promo??o e preven??o, justamente por um conceito abarcar o outro. Ou seja, a preven??o prim?ria inclui o desenvolvimento de a??es voltadas ? promo??o da sa?de (medidas adotadas para o incremento da sa?de e do bem-estar em geral) e ? prote??o espec?fica (medidas aplic?veis a uma doen?a ou grupo de doen?as espec?ficas, visando interceptar as causas das mesmas, antes que elas atinjam a pessoa). Desta maneira, ? poss?vel afirmar que a concep??o de promo??o da sa?de se torna mais coerente ? luz do modelo dos determinantes sociais de sa?de e doen?a, visto que ambas s?o concebidas como um processo din?mico, constru?do hist?rica e socialmente. Suas propostas destinam-se ao empoderamento dos indiv?duos e da coletividade (Buss, 2003; Czeresnia, 2003; Marcondes, 2004). Tendo em vista que as condi??es de vida e trabalho dos usu?rios e comunidades est?o relacionadas com sua situa??o de sa?de, Buss e Pelegrini Filho (2007) citam como determinantes sociais da sa?de os fatores sociais, econ?micos, culturais, ?tnicos/raciais, psicol?gicos e comportamentais, que influenciam a ocorr?ncia de problemas de sa?de e seus fatores de risco na popula??o. No entanto, n?o basta saber quais s?o os determinantes e ter clareza de sua influ?ncia na sa?de, ? necess?rio estabelecer uma hierarquia de determina??es entre os fatores e as media??es refletidas por eles sobre a situa??o de sa?de de grupos e pessoas, j? que a rela??o de determina??o n?o ? uma simples rela??o direta de causa-efeito (Buss & Pelegrini Filho, 2007). 43 Quadro 1 - N?veis de aplica??o da medicina preventiva Preven??o Prim?ria Preven??o Secund?ria Preven??o Terci?ria Promo??o da sa?de Prote??o espec?fica Diagn?stico e tratamento precoce Limita??o da invalidez Reabilita??o Educa??o sanit?ria Bom padr?o de nutri??o, ajustado ?s v?rias fases de desenvolvimento da vida Aten??o ao desenvolvimento da personalidade Moradia adequada, recrea??o e condi??es agrad?veis de trabalho Aconselhamento matrimonial e educa??o sexual e gen?tica Exames seletivos peri?dicos Uso de imuniza??es espec?ficas Aten??o ? higiene pessoal H?bito de saneamento do ambiente Prote??o contra riscos ocupacionais Prote??o contra acidentes Uso de alimentos espec?ficos Prote??o contra subst?ncias carcinog?nica Medidas individuais e coletivas para descoberta de casos Pesquisas de triagem Exames seletivos Objetivo: Curar e evitar o processo da doen?a Evitar a propaga??o de doen?as contagiosas Evitar complica??es e sequelas Encurtar o per?odo de invalidez Tratamento adequado para interromper o processo m?rbido e evitar futuras complica??es e sequelas Provis?o de meios para limitar a invalidez e evitar a morte Presta??o de servi?os hospitalares e comunit?rios para reeduca??o e treinamento, a fim de possibilitar a utiliza??o m?xima das capacidades restantes Educa??o do p?blico e ind?stria, no sentido de que empreguem o reabilitado Emprego t?o completo quanto poss?vel Coloca??o seletiva Terapia ocupacional em hospitais Utiliza??o de asilos Fonte: Leavell & Clarck (1976, p. 18) 44 O entendimento destas media??es, que se processam de modo complexo, oportuniza vislumbrar algumas quest?es, como por exemplo, por que n?o h? uma correla??o constante entre os macroindicadores de riqueza de uma sociedade com os indicadores de sa?de. Se por um lado a riqueza gerada por uma sociedade ? um elemento fundamental para viabilizar melhores condi??es de vida e de sa?de, por outro, nem sempre o n?vel de desenvolvimento e riqueza de um pa?s repercute em indicadores de sa?de mais satisfat?rios. Os autores apontam ainda que o estudo desta rede complexa de media??es permite direcionar as interven??es, visando ? redu??o das iniquidades de sa?de (Buss & Pelegrini Filho, 2007). 2.2. Aspectos Hist?ricos Ao longo destes 66 anos, ou seja, desde 1945, quando se utilizou pela primeira vez a express?o ?promo??o da sa?de? pelo historiador e m?dico Henry Sigerist, o discurso veiculado a esta express?o foi se modificando e evoluiu em fun??o das necessidades e demandas da sociedade. Isto certamente refletiu nas a??es propostas e desenvolvidas por profissionais e institui??es, em especial, da ?rea de sa?de (Buss, 2000; Teixeira, 2001). Sigerist (1945 conforme citado em Teixeira, 2001) afirmava que a pr?tica m?dica deveria compreender tr?s grandes princ?pios: a promo??o da sa?de; a preven??o dos agravos ? sa?de; e o tratamento e a reabilita??o. No entanto, apenas no final do s?culo XX esta conjuntura ? retomada no campo da sa?de. Ao definir promo??o, ele enfatizou fatores bem gerais, como a necessidade de se prover condi??es de vida decentes, envolvendo boas condi??es de trabalho, educa??o, lazer, cultura e ainda, descanso (Buss, 2000; S?coli & Nascimento, 2003) No per?odo de 1974 a 1978, come?ou a surgir paulatinamente, em ?mbito internacional, a concep??o e a pr?tica de promo??o da sa?de. A princ?pio, o termo foi utilizado no documento ?Uma Nova Perspectiva Para a Sa?de dos Canadenses?, de autoria do ministro da sa?de canadense Marc Lalonde. Esta publica??o enfatizava fatores particulares da promo??o, como ampliar o campo de atua??o da Sa?de P?blica, dando prioridade a medidas preventivas e programas educativos orientados ? mudan?a de comportamento e estilo de vida. Posteriormente, o termo foi utilizado novamente na Confer?ncia Internacional de Cuidados Prim?rios de Sa?de de Alma Ata, quando houve a discuss?o e o lan?amento das seguintes propostas: ?Sa?de para Todos no ano 2000? e ?Estrat?gia de Aten??o Prim?ria de Sa?de?(Buss, 2000; Heidmann, Almeida, Boehs, Wosny, & Monticelli, 2006; S?coli & Nascimento, 2003; Souza & Grundy, 2004). Em 1986, realizou-se a Primeira Confer?ncia Internacional em Promo??o da Sa?de, que aconteceu em Ottawa, no Canad?, cujo resultado foi um dos documentos fundadores da promo??o da sa?de atual, a Carta de Ottawa, que passou a ser refer?ncia mundial quando o assunto ? o desenvolvimento de a??es de promo??o da sa?de (Buss, 2000; Heidmann et al., 2006; S?coli & Nascimento, 2003; Souza & Grundy, 2004). 45 A Carta de Ottawa oferece, basicamente, orienta??es sobre as estrat?gias de promo??o da sa?de e descreve cinco itens que precisam ser considerados, tais como: 1) desenvolvimento de pol?ticas p?blicas saud?veis; 2) cria??o de ambientes favor?veis ? sa?de; 3) fortalecimento da participa??o comunit?ria; 4) desenvolvimento de habilidades pessoais; e 5) reorienta??o dos servi?os de sa?de. Outras orienta??es foram reconhecidas e refor?adas pelas confer?ncias internacionais e regionais de promo??o da sa?de que sucederam a de Ottawa, como por exemplo: - II Confer?ncia Internacional sobre Promo??o da Sa?de, que aconteceu em 1988 na Austr?lia e originou a ?Declara??o de Adelaide sobre Pol?ticas P?blicas Saud?veis?; - III Confer?ncia Internacional sobre Promo??o da Sa?de, que aconteceu em 1991, na Su?cia, cujo resultado foi a ?Declara??o de Sundsvall sobre Ambientes Favor?veis ? Sa?de?; - Confer?ncia Internacional sobre Promo??o da Sa?de na Regi?o das Am?ricas, realizada em 1992, na Col?mbia, o que resultou a ?Declara??o de Santa F? e Bogot??; - I Confer?ncia de Promo??o da Sa?de do Caribe, que ocorreu em 1993, em Trinidad e Tobago, cujo resultado foi a ?Carta do Caribe para a Promo??o da Sa?de?; - IV Confer?ncia Internacional sobre Promo??o da Sa?de, que aconteceu em 1997, na Indon?sia, com a proposta da ?Declara??o de Jacarta sobre Promo??o da Sa?de do S?culo XXI em diante?, dentre outras confer?ncias internacionais e regionais, com iniciativa liderada pela com Organiza??o Mundial da Sa?de (OMS) (Buss, 2000; Heidmann et al., 2006; S?coli & Nascimento, 2003; Souza & Grundy, 2004). 2.3. O Contexto Brasileiro No Brasil, desde a d?cada de 1970, podem-se destacar acontecimentos atrelados ao movimento de promo??o da sa?de, estimulados inicialmente pelas cr?ticas ao modelo assistencial vigente, centrado na assist?ncia m?dico-hospitalar, tendo como resposta o surgimento da Medicina Social e das Ci?ncias Sociais em Sa?de. Estas novas ?reas comungavam de uma abordagem mais hol?stica do ser humano, oportunizando uma assist?ncia em sa?de um pouco mais comprometida com a preven??o de doen?as e com a promo??o da sa?de (Buss, 2000). Na d?cada de 1980, mais precisamente em 1986, concomitantemente ao surgimento da Carta de Ottawa, no Canad?, acontece a VIII Confer?ncia Nacional de Sa?de. Neste evento foram afirmados princ?pios da promo??o da sa?de, como determina??o social e intersetorialidade. Logo em seguida, em 1988, institui-se a Constitui??o Federal, que sinaliza quest?es de promo??o da sa?de, referidas diretamente no Artigo 196. Na se??o II, cap?tulo II do t?tulo VIII encontram-se as bases conceituais e organizativas do SUS, um marco importante na organiza??o e estrutura do sistema de sa?de brasileiro. As quest?es referidas na Constitui??o s?o refor?adas pela Lei Org?nica da Sa?de, criada em 1990 (Buss, 2000; Constitui??o, 1988). 46 Em 1991 e 1994, respectivamente, o Minist?rio da Sa?de (MS), ciente da necessidade de se atuar com promo??o da sa?de e preven??o de doen?as, prop?s o PACS e o PSF. E em 1998, o MS, em a??o conjunta com a Organiza??o Pan-Americana da Sa?de (OPAS), lan?ou um programa de promo??o da sa?de, que incentivava os munic?pios a divulgarem suas atividades, por meio de um peri?dico intitulado ?Promo??o da Sa?de? (Buss, 2000; Souza & Grundy, 2004). No Brasil, como em outros pa?ses em desenvolvimento, onde prevalecem as desigualdades socioecon?micas, alguns fatores impedem que o movimento de promo??o da sa?de tenha uma participa??o efetiva no desenvolvimento social e econ?mico do pa?s, tais como a manipula??o de pol?ticas p?blicas, interesses pol?ticos e instabilidade pol?tica (Souza & Grundy, 2004). Contudo, n?o se pode negar que nos ?ltimos 20 anos ocorreram avan?os significativos nas condi??es de sa?de da popula??o brasileira, o que pode ser notado por meio dos seguintes indicadores: queda da mortalidade infantil e natalidade, aumento do registro de atividades de v?rios programas, dentre eles, os de pr?-natal, de estimula??o ao aleitamento materno, de preven??o ao c?ncer de mama e de ?tero, de cobertura vacinal, etc. (Mello, 2000). Mas, mesmo com a evid?ncia destes avan?os, n?o se pode deixar de se posicionar frente ao contexto pol?tico-econ?mico do pa?s. E, ainda que a Constitui??o de 1988 tenha apregoado como diretrizes do SUS, o est?mulo ao desenvolvimento e fortalecimento dos sistemas locais de sa?de, a descentraliza??o da sa?de, o incentivo ? participa??o social e o fortalecimento da democracia, ainda ? bastante incipiente a efetiva??o destas diretrizes, seja na esfera federal, estadual ou municipal (Mello, 2000). Pensando na implementa??o e desenvolvimento de pol?ticas p?blicas focadas na promo??o da sa?de, para as quais, ?[...] os pressupostos b?sicos para viabilizar projetos em promo??o da sa?de continuam sendo a presen?a de governos democr?ticos com participa??o social efetiva e com determina??o pol?tica de agendamento de propostas? (Mello, 2000, p. 1149), dificilmente se reconhece o sucesso dos in?meros projetos propostos no territ?rio brasileiro, fazendo com que muitos destes projetos se mostrem reducionistas, com pr?ticas individualistas e medicalizantes. 2.4. Preven??o de Doen?a e Promo??o da Sa?de Aqui, cabe pontuar o teor das propostas assistenciais no campo da sa?de em que, inicialmente, no ?mbito da sa?de p?blica, eram orientadas pela perspectiva da preven??o e, posteriormente, com o advento da sa?de coletiva, come?ou-se a vislumbrar novas prioridades com a promo??o. Por?m, vale destacar que com as premissas emergentes da sa?de coletiva, n?o se pode evidenciar uma perspectiva em detrimento da outra, ou mesmo preconizar uma transi??o entre elas. Deve-se, no entanto, haver uma complementaridade entre estas esferas, ou seja, trata-se de uma atualiza??o e aperfei?oamento, como argumenta Teixeira (2001), e n?o a substitui??o radical dos pressupostos que regem a preven??o para os da promo??o. 47 Neste sentido, se faz importante situar e clarificar brevemente as quest?es subjacentes aos ?mbitos da sa?de p?blica e da sa?de coletiva. Apesar de ser comum veicularem-se discursos que aproximam estes ?mbitos, muitas vezes utilizados como sin?nimos, Birman (2005) afirma que se trata de campos heterog?neos, uma vez que se referem a modalidades de discursos diferentes, fundamentados por bases epistemol?gicas diversas, com origens hist?ricas particulares. A sa?de p?blica origina-se sob os preceitos da medicina moderna no final do s?culo XVIII, como um contraponto entre a pol?tica m?dica e a medicina social. Este campo foi um dos respons?veis pela edifica??o e fortalecimento da produ??o de estrat?gias preventivas fundadas em discursos do naturalismo m?dico, baseados na cientificidade e medicaliza??o do espa?o social (Birman, 2005). As a??es em sa?de, nesta perspectiva, focavam as epidemias e endemias em que os avan?os biol?gicos evidenciavam o poder social da medicina, que por um lado, legitimava a pr?tica e o discurso naturalista e, por outro, silenciava qualquer considera??o de ordem simb?lica e hist?rica. Assim, como enfatiza Birman (2005, p. 12), ?[...] a Sa?de P?blica encontrou definitivamente seu solo fundador na Biologia, perdendo assim qualquer medida que relativizasse seus dispositivos e que permitisse considerar a especificidade social das comunidades sobre as quais incide.? A sa?de coletiva, por sua vez, constitui-se frente ? cr?tica sistem?tica da concep??o universalista do saber m?dico-naturalista, entendendo a sa?de de modo mais abrangente e complexo, em que uma rede de fatores se relacionam e influenciam direta ou indiretamente o processo sa?de-doen?a. A literatura aponta que, a partir da d?cada de 1920, houve a introdu??o das Ci?ncias Humanas no ?mbito da sa?de, que passaram a refletir sobre algumas inst?ncias at? ent?o ancoradas na biologia como normal, anormal e patol?gico, enfatizando as rela??es e pr?ticas sociais mediadas pela linguagem, cultura e hist?ria das pessoas, abrindo espa?o para as representa??es e simbologias relacionadas ? sa?de e seus desdobramentos (G. W. S. Campos, 2000; Nunes, 2005). No Brasil, o movimento da sa?de coletiva iniciou-se na d?cada de 1970, com consider?vel impulso na d?cada seguinte, contribuindo decisivamente para a cria??o e edifica??o do SUS e enriquecendo a compreens?o sobre os determinantes do processo sa?de e doen?a (G. W. S. Campos, 2000; Nunes, 2005). A no??o de coletivo representa uma inflex?o decisiva para o conceito de sa?de, rompendo com a concep??o de sa?de p?blica, negando o monop?lio dos discursos biol?gicos. Houve, assim, a transi??o do p?blico para o coletivo, em que o Estado deixou de ser ?[...] a ?nica inst?ncia na gest?o do poder e dos valores e se reconhece o poder instituinte da vida social, nos seus v?rios planos e institui??es. [...]?, como pondera Birman (2005, p. 14). A sa?de coletiva impulsionou a implementa??o do movimento em prol da promo??o da sa?de, que emergiu para renovar o campo da sa?de p?blica, em uma ?poca em que a??es e servi?os 48 eram orientados pelo modelo biom?dico e geravam enormes insatisfa??es entre usu?rios, profissionais, gestores e nas comunidades. Uma no??o de sa?de limitada ? aus?ncia de doen?a n?o mais atendia ?s necessidades e expectativas da sociedade. Assim, intensos debates e experi?ncias inovadoras conduziram a uma compreens?o ampliada de sa?de, na qual se reconhece a articula??o entre fatores f?sicos, sociais e psicol?gicos (G. W. S. Campos, 2000; Staliano & Araujo, 2011). O campo da sa?de coletiva estabelece uma rela??o muito pr?xima com a pluridisciplinaridade, uma vez que a amplia??o e complexidade institu?das ao processo sa?de- doen?a, fundadas na interface entre natureza e sociedade, requerem diferentes leituras e permitem construir diferentes objetos te?ricos, sem reconhecer e estabelecer entre eles qualquer rela??o hier?rquica e valorativa (Birman, 2005; Nunes, 2005). 2.5. Teorias de Mudan?a de Comportamento Aplicadas ? Sa?de A ret?rica promocional da sa?de enfatiza o fortalecimento e dissemina??o do discurso sobre a 'sa?de ampliada', privilegiando a??es de preven??o para al?m do tratamento das doen?as, utilizando-se de recursos midi?ticos para tentar imputar ?s pessoas novos comportamentos e atitudes saud?veis, fomentando a participa??o comunit?ria nas estrat?gias implementadas com vistas a desenvolver ambientes saud?veis, e assim, diminuir os crescentes gastos na assist?ncia ? sa?de (Castiel, 2004). Retomando brevemente a compreens?o sobre promo??o da sa?de, disseminada na literatura especializada, ? poss?vel consider?-la sob duas perspectivas, sendo que a primeira, mais comumente difundida, privilegia a??es orientadas para a mudan?a de estilos de vida, visando ? ado??o de comportamentos saud?veis e configurando-se como uma forma de direcionar indiv?duos a assumirem a responsabilidade por sua sa?de, o que reduziria o peso financeiro na assist?ncia de sa?de. Na segunda perspectiva, as estrat?gias de promo??o da sa?de atuam de modo a criar mudan?as na rela??o entre cidad?os e Estado, pela ?nfase em pol?ticas p?blicas e a??o intersetorial (Buss, 2000; Castiel, 2004; Freitas, 2003). Tais evid?ncias suscitam a aplica??o de teorias e modelos nesta ?rea que presumem a mudan?a de comportamento, seja na esfera individual ou na relacional. Essencialmente, os principais modelos e teorias aplicados na promo??o da sa?de podem ser resumidos da seguinte forma: a) teorias que procuram explicar comportamentos e mudan?as comportamentais focando caracter?sticas individuais; b) teorias que explicam mudan?as em comunidades e a??es comunit?rias para a sa?de; e c) Modelos que explicam mudan?as em organiza??es e a cria??o de pr?ticas organizacionais que incentivem h?bitos saud?veis (Marziale & Jesus, 2008; Travassos & Martins, 2004). 49 2.5.1. Teorias com Foco nos Usu?rios As teorias e modelos neste grupo tentam explicar por que as pessoas praticam ou n?o determinado comportamento de sa?de, evidenciando as etapas que as mesmas vivenciam quando optam pela mudan?a comportamental (Travassos & Martins, 2008). Assim, a percep??o que a pessoa tem da probabilidade de contrair determinada doen?a, bem como da gravidade e das consequ?ncias de adoecer, influenciam a ado??o de certos comportamentos associados a um determinado estilo de vida (Dias, Duque, Silva, & Dur?, 2004; Kalichman & Hospers, 1997). No entanto, o comportamento individual tamb?m est? sujeito a in?meras influ?ncias externas, como a intera??o social, quest?es culturais e ambientais. Dessa forma, mesmo que cada teoria ou modelo esteja pautado em premissas espec?ficas, s?o un?nimes em concordar que as mudan?as de comportamento ocorrem pela altera??o de potenciais situa??es e rela??es sociais que produzem risco, percep??es de risco, atitudes, cren?as, inten??es e expectativas de resultados (Kalichman & Hospers, 1997). 2.5.1.1. Modelo de Cren?as em Sa?de Este modelo foi proposto por Rosenstock (1974) e baseia-se em tr?s dimens?es que interagem entre si e influenciam as percep??es de uma pessoa a respeito de determinada doen?a. A saber: a) Suscetibilidade percebida: refere-se ? percep??o subjetiva do risco pessoal de contrair uma doen?a. Quanto maior a suscetibilidade percebida, maior a motiva??o para praticar comportamentos que levem ? promo??o da sa?de. b) Gravidade percebida: a gravidade ou seriedade da doen?a pode ser avaliada tanto pelo grau de perturba??o emocional, criada ao pensar na doen?a, quanto pelos tipos de consequ?ncias que a doen?a pode acarretar (dor, defici?ncia ou morte, gasto material, interrup??o de atividades, perturba??es nas rela??es familiares e sociais). c) Benef?cios e barreiras percebidas: ap?s avalia??o dos pr?s e contras de determinado comportamento de sa?de, a pessoa decide se seus benef?cios percebidos (como evitar uma doen?a potencialmente fatal) excedem suas barreiras (como causar efeitos colaterais desagrad?veis ou desencadear rea??es desagrad?veis dos seus amigos), onde o indiv?duo sucumbe ?s press?es sociais percebidas. Este modelo reconhece que conselho de amigos, campanhas de sa?de nos meios de comunica??o e fatores sociodemogr?ficos como idade, status socioecon?mico e g?nero interferem na probabilidade que o indiv?duo venha a agir de determinada maneira (Dela Coleta, 1999). O modelo de cren?as de sa?de revela a rela??o entre o que a pessoa acredita e como ela age. A cren?a de uma pessoa ? fruto de suas ideias, convic??es e atitudes sobre sa?de e doen?a, segundo Rosenstock (1974). Cren?as sobre sa?de podem ter como base informa??es e 50 desinforma??es, sendo comuns em certa comunidade ou fam?lia os mitos, realidades vividas ou falsas concep??es. Portanto, as cren?as tanto podem promover a sa?de como influenci?-la negativamente. Quanto aos benef?cios percebidos ou barreiras para a tomada de atitudes, neste modelo, acredita-se que a pessoa toma decis?es positivas em rela??o ? sa?de quando aceita que realmente ? suscet?vel ?quela doen?a e percebe o grau de gravidade causado pela enfermidade. Assim, a cren?a de uma pessoa sobre a disponibilidade e efetividade das v?rias a??es, e n?o os fatos objetivos sobre os benef?cios da a??o, ? que determinam a iniciativa e posi??o que a pessoa ir? assumir em rela??o ? sua sa?de ou doen?a (Rosenstock, 1974). 2.5.1.2. Teoria da A??o Racional A teoria da a??o racional foi inicialmente desenvolvida por volta da d?cada de 1960 por Fishbein e Ajzen. Esta teoria entende que as pessoas s?o racionais, utilizam as informa??es dispon?veis e avaliam as implica??es de seus comportamentos, para posteriormente decidirem por sua realiza??o (Ajzen & Fishbein, 1970, 1977). A exemplo do modelo de cren?as de sa?de, a teoria da a??o racional tamb?m procura estabelecer rela??es entre cren?as, atitudes, inten??es e comportamento, cujos objetivos consistem em compreender o (1) interesse por predizer e entender o comportamento e, ainda, este sendo fruto de escolhas conscientes por parte do indiv?duo, (2) precisar a inten??o para realiz?-lo (Ajzen & Fishbein, 1977; Fishbein & Ajzen, 1974a, 1974b). 1) Atitude para com o comportamento: determinada pela cren?a de que realizar tal comportamento levar? a certos resultados baseados na vis?o de outras pessoas no que diz respeito ao comportamento em quest?o. 2) Inten??o de agir como norma subjetiva: reflete a motiva??o da pessoa em obedecer as vis?es de outras em rela??o a determinado comportamento em quest?o. As pessoas apresentam inten??es fortes para agir quando a sua atitude para o comportamento ? positiva e quando acreditam que as outras pessoas pensam ser o comportamento apropriado. A teoria de a??o racional, conceitualmente, est? muito pr?xima ao modelo de cren?a de sa?de, contudo, acrescenta o construto da inten??o comportamental, a capacidade volitiva como determinante do comportamento saud?vel. Ambas as teorias centram-se na percep??o da suscetibilidade, benef?cios e impedimentos para a mudan?a de comportamentos. A teoria de a??o racional, por?m, centra-se, em especial, no papel da inten??o pessoal de determinar se um comportamento h? de ocorrer, baseada na atitude da pessoa em rela??o ao comportamento e na influ?ncia social (Ajzen & Fishbein, 1977; Fishbein & Ajzen, 1974a, 1974b). 51 2.5.1.3. Modelo Transte?rico O modelo transte?rico, tamb?m conhecido como modelo de est?gios de mudan?a, foi formulado no in?cio de 1990, por Prochaska et al. (1994). Pensado inicialmente para explicar o comportamento relacionado ao ato de fumar, este modelo tem sido aplicado a uma variedade de comportamentos em sa?de. Ele postula cinco etapas que a pessoa ou grupo vivencia no processo de mudan?a de comportamento. Estes est?gios s?o definidos em termos de comportamentos passados e inten??es futuras. S?o eles (Norcross, Krebs, & Prochaska, 2011; Prochaska et al., 1994): 1) Pr?contempla??o: A pessoa n?o tem a inten??o de mudar o seu comportamento nos pr?ximos seis meses. 2) Contempla??o: A pessoa tem a s?ria inten??o de mudar o comportamento nos pr?ximos seis meses, diante do reconhecimento da exist?ncia e seriedade de um problema. 3) Prepara??o: A pessoa pretende agir num futuro pr?ximo (em geral no pr?ximo m?s). Este est?gio envolve pensamentos e a??es que favorecem a mudan?a. 4) A??o: O comportamento j? foi incorporado por menos de seis meses. 5) Manuten??o: A a??o j? acontece h? mais de seis meses e as chances de retorno ao antigo comportamento s?o m?nimas. O modelo de est?gios de mudan?a reconhece que as pessoas avan?am e retrocedem ao longo destes est?gios de forma n?o linear, sendo que muitos pacientes podem ter reca?das da fase de manuten??o para a prepara??o, uma vez que o comportamento n?o tenha completado efetivamente seu processo de mudan?a. O modelo reconhece ainda que distintos processos comportamentais, cognitivos e sociais, podem ser preponderantes ao longo do percurso que as pessoas vivenciam para atingir seus objetivos. Tais processos incluem conscientiza??o (busca de mais informa??es sobre o comportamento prejudicial ? sa?de), contracondicionamento (substitui??o do comportamento que est? sendo alvo da mudan?a por outro alternativo) e administra??o com refor?o (institui??o de recompensas de si mesmo ou de outras pessoas pelo sucesso) (Norcross et al., 2011; Prochaska, Wright, & Velicer, 2008). 2.5.2. Teorias com Foco na Comunidade As teorias e modelos que procuram explicar mudan?as em comunidades e a??es comunit?rias ? sa?de ponderam que, ao focalizar apenas o processo psicol?gico individual na mudan?a de comportamento, ignora-se a rela??o interativa deste na sua dimens?o social, cultural e econ?mica, perdendo a possibilidade de compreender determinantes cruciais do mesmo (Frank, Zhao, & Borman, 2004; Lee & Schumann, 2002). Essencialmente, as normas sociais, os crit?rios religiosos e a rela??es de g?nero e poder atribuem sentido ao comportamento das pessoas. Os mesmos podem favorecer a institui??o de 52 mudan?as, tanto positivas quanto negativas. Assim, o objetivo central destas teorias ? tentar explicar mudan?as na comunidade para assim, repercutir em mudan?as comportamentais (Frank et al., 2004; Lee & Schumann, 2002). 2.5.2.1. Teoria da Difus?o da Inova??o A teoria da difus?o da inova??o foi postulada por Rogers na d?cada de 1960. Ela descreve o processo de como uma ideia ? disseminada em uma comunidade. Quatro elementos essenciais est?o atrelados a esta teoria: a inova??o, a sua comunica??o, o sistema social e o tempo. Todos presumem a import?ncia da comunica??o na mudan?a de comportamento em sa?de. Assim, a exposi??o das pessoas a uma nova ideia, que ocorre dentro de uma rede social ou por interm?dio de recursos midi?ticos, ir? determinar o ?ndice da ado??o de um novo comportamento por parte de v?rias pessoas (Giacomini Filho, Gourlat, & Caprino, 2007). A teoria partilha do entendimento de que as pessoas t?m maior probabilidade de adotar comportamentos saud?veis quando o ju?zo atribu?do a este comportamento ? comunicado por pessoas por quem elas nutrem respeito ou admira??o (Giacomini Filho, et al., 2007; Lee & Schumann, 2002). Neste sentido, quando cren?as ben?ficas de preven??o e promo??o s?o institu?das e amplamente defendidas dentro da rede social imediata de uma pessoa, o comportamento individual torna-se mais suscet?vel de ser consistente com as normas sociais percebidas. As interven??es que usam esta teoria geralmente investigam o melhor m?todo para espalhar mensagens dentro de uma comunidade e procuram saber quem s?o os l?deres capazes de agir como modelos para mudar suas normas (Frank et al., 2004). 2.5.2.2. Teoria da Influ?ncia Social Esta teoria educacional ? baseada na concep??o de que as pessoas adotam comportamentos em sa?de, geralmente, em fun??o das influ?ncias da sociedade, em especial, de seus pares. Ela prop?e a exposi??o das pessoas, especialmente os jovens a press?es sociais, enquanto lhes ? transmitido conhecimento sobre habilidades para identificar e lidar com estas press?es. Igualmente ? teoria da difus?o da inova??o, esta teoria tamb?m se apoia em pessoas que desempenham pap?is modelo para as pessoas (Burke, 2002). Em linhas gerais, as teorias e modelos sociais entendem os comportamentos individuais incorporados em seu contexto social e cultural. Em vez de focalizar processos psicol?gicos, como base para os comportamentos em sa?de, tendem a considerar as normas vigentes na sociedade, rela??es e desequil?brios sociais como criadores do sentido e determinantes do comportamento e das mudan?as comportamentais. Elas enfatizam que quando as mudan?as s?o institu?das na comunidade t?m maior impacto no comportamento das pessoas que pretendem mudar ou que j? realizaram alguma mudan?a e reuni esfor?os para mant?-la (Burke, 2002). 53 2.5.3. Teorias com Foco nos Fatores Estruturais e Ambientais Muitas vezes, os fatores estruturais e ambientais, para al?m dos individuais e sociais, incidem sobre os determinantes dos comportamentos em sa?de. Estes fatores abarcam elementos civis e organizacionais, bem como quest?es pol?ticas e econ?micas, atrelados ao conceito mais abrangente de promo??o da sa?de, que possui interface com a intersetorialidade (Fragelli & G?nther, 2008; Marziele & Jesus, 2008; Shankand, Sa?as, & Friboulet, 2009). 2.5.3.1. Modelo Ecol?gico Social para a Promo??o da Sa?de De acordo com McLeroy, Bibeau, Steckler e Glanz (1988), este modelo evidencia o comportamento como resultado de interesses, determinado pelos seguintes fatores: 1) Fatores intrapessoais ? caracter?sticas do indiv?duo, tais como conhecimento, atitudes, comportamento, autoconcep??o, habilidades; 2) Processos interpessoais e redes sociais formais e informais de grupos prim?rios e sistemas de apoio social, incluindo a fam?lia, grupos de trabalho e amizades; 3) Fatores institucionais ? institui??es sociais com caracter?sticas organizacionais, regras e regulamentos formais e informais para o seu funcionamento; 4) Fatores comunit?rios ? relacionamento entre organiza??es, institui??es e redes informais dentro de fronteiras definidas; 5) Pol?tica p?blica ? leis e pol?ticas locais, estatais e nacionais. Stokols (1996, 1998) exp?e que entre seus principais pressupostos pode-se destacar que o bem-estar das pessoas ? influenciado por m?ltiplos fatores alocados no ambiente f?sico e social; an?lises da sa?de e da promo??o da sa?de devem focalizar a multidimensional e complexa natureza dos ambientes humanos; as rela??es entre indiv?duos e ambientes s?o caracterizadas, basicamente, por ciclos de influ?ncia m?tua e interdepend?ncia, de modo que aspectos f?sicos e sociais do ambiente influenciam diretamente a sa?de dos indiv?duos; e ainda, os indiv?duos modificam o ambiente por meio de suas a??es individuais ou coletivas. 2.5.3.2. Teoria para a Mudan?a Individual e Social Esta teoria estabelece que a mudan?a social acontece por meio do di?logo para construir uma percep??o cr?tica das for?as sociais, culturais, pol?ticas e econ?micas que estruturam a realidade. Em outras palavras, este di?logo potencializa, ou mesmo empodera as pessoas, repercutindo no aumento da capacidade de resolu??o de problemas de um modo participativo. Isso permite aos participantes compreender as for?as pessoais, sociais, econ?micas e pol?ticas nas suas vidas, de modo a desencadear a??es para melhorar a sua situa??o (Israel, Checkoway, Schulz, & Zimmerman, 1994). 54 Israel et al. (1994) fazem uma distin??o entre empoderamento pessoal, organizacional e comunit?rio. O empoderamento pessoal ? referente aos processos psicol?gicos, estabelecendo ?ntima rela??o com autoefic?cia e autoestima. O empoderamento organizacional abarca tanto os processos que permitem aos indiv?duos aumentar o seu controle dentro da organiza??o, como os que permitem ? organiza??o influenciar pol?ticas e decis?es na comunidade. E, por fim, uma comunidade ?empoderada? utiliza as compet?ncias e os recursos dos indiv?duos e das organiza??es para suprir suas respectivas necessidades. As teorias e modelos estruturais e ambientais percebem o comportamento humano como uma fun??o n?o apenas do indiv?duo ou dos seus relacionamentos sociais imediatos, mas como algo que depende tamb?m da comunidade, da organiza??o e do ambiente pol?tico e econ?mico (Shankand et al., 2009; Stokols, 1996, 1998). Assim, as interven??es que usam esta perspectiva devem priorizar na mesma propor??o o apoio aos estilos de vida saud?veis, a cria??o de redes de colabora??o intersetorial, a participa??o da comunidade e tamb?m capacitar as pessoas e as comunidades, visando o empoderamento individual e comunit?rio (Koelen et al., 2001). 2.6. Promo??o da Sa?de e Empoderamento: um Di?logo Poss?vel A promo??o da sa?de dialoga com in?meros conceitos, o que resulta no fato de muitos autores exporem sobre a falta de clareza conceitual do termo (Parreira, 2003; Souza & Grundy, 2004). Segundo Parreira (2003), no estudo intitulado ?Contribui??es da Psicologia para a constitui??o de novos campos de saberes e de pr?ticas em promo??o da sa?de?, cita alguns dos conceitos com os quais a promo??o da sa?de estabelece interlocu??o, s?o eles: resili?ncia, enfrentamento, autoestima, empoderamento, autocuidado, desenvolvimento humano, qualidade de vida, preven??o de doen?as, complexidade, estrat?gias educativas e estrat?gias de desenvolvimento. Conceitos entendidos n?o apenas como importantes, mas fundamentais e necess?rios para aprimorar as discuss?es, tanto na dimens?o conceitual, quanto na metodol?gica. Contudo, considerando o foco da Psicologia da Sa?de Comunit?ria adotada neste trabalho, optou-se pela discuss?o breve do conceito de empoderamento, que ? concebido pela OMS, como um de seus princ?pios fundamentais, quanto ? proposta de programas, atividades e pol?ticas, juntamente com os outros princ?pios: concep??o hol?stica, intersetorialidade, participa??o social, equidade, a??es multiestrat?gicas e sustentabilidade (S?coli & Nascimento, 2003; Souza & Grundy, 2004). A express?o ?empoderamento? foi incorporada ao dicion?rio da L?ngua Portuguesa por Paulo Freire, e pode ser entendida como o aumento do poder e da autonomia, tanto pessoal quanto coletiva, de pessoas e grupos sociais, seja nas rela??es interpessoais ou institucionais. Assim, a pessoa, o grupo ou a institui??o empoderada ? aquela que realiza, por si mesma, as mudan?as e 55 a??es que a proporcionam evoluir e se fortalecer. Configurando-se como um movimento interno, de conquista, e n?o que ocorre de fora para dentro (Valoura, 2006). Atrelando esse fator ? promo??o da sa?de, ? preciso fazer a distin??o entre empoderamento psicol?gico e comunit?rio. Carvalho (2004) define empoderamento psicol?gico [...] como um sentimento de maior controle sobre a pr?pria vida que os indiv?duos experimentam atrav?s do pertencimento de distintos grupos, e que pode ocorrer sem que haja necessidade de que as pessoas participem de a??es pol?ticas coletivas. [...] (p.1090). Nesse sentido, pode-se entender uma pessoa ?empoderada? (com poder), ?quela que ? independente e autoconfiante, capaz de influenciar, com seu comportamento, o meio em que vive, com base em princ?pios pr?prios de justi?a e equidade. Pensando, especificamente, nesta no??o de empoderamento, as estrat?gias de promo??o da sa?de s?o orientadas para fortalecer a autoestima e a capacidade de adapta??o da pessoa ao contexto em que vive, fomentando ainda, o desenvolvimento de autoajuda e de solidariedade. Para exemplificar, podem-se citar as pr?ticas educativas que visam contribuir para a forma??o da consci?ncia sanit?ria, atrav?s de um esfor?o pedag?gico sistem?tico e permanente, com t?cnicas focais, calcadas em rela??es saud?veis entre a pessoa e seu contexto social (Carvalho, 2004). J? o empoderamento comunit?rio ? entendido por Carvalho (2004), ?[...] como um elemento-chave de politiza??o das estrat?gias da Nova Promo??o ? Sa?de [...] considerado ainda, como um processo, e um resultado, de a??es que afetam a distribui??o do poder levando a um ac?mulo, ou desac?mulo de poder no ?mbito das esferas pessoais, intersubjetivas e pol?ticas. [...]? (p.1091-1092). O autor complementa dizendo que no processo de empoderamento comunit?rio podem-se encontrar v?rios fatores presentes na sociedade, que v?o desde aos que se referem ao plano individual, at? aos de estruturas sociais macro, como o Estado, a economia e a pol?tica. Tais evid?ncias conduzem refletir que ao se pensar estrat?gias de promo??o da sa?de na tentativa de desenvolver o empoderamento comunit?rio, ? preciso que se atente para as diversas inst?ncias de funcionamento da vida em sociedade, como por exemplo, a intraps?quica, a intersubjetiva, a familiar, a comunit?ria, a ?tnico-cultural, em um continuum. Aqui, as compet?ncias fomentadas nas pessoas refletem bem mais que necessidades individuais, proporcionando o desenvolvimento do pensamento reflexivo orientado para o coletivo, que ? bem mais politizado. Carvalho (2004) enfatiza ainda que o empoderamento comunit?rio possibilita a ?[...] remo??o de barreiras que limitam a vida em sociedade. [...]? (p.1093). 56 Dessa forma, o empoderamento comunit?rio pode fortalecer o movimento de reorienta??o dos servi?os de sa?de preconizado pelo SUS, e ainda, contribuir para superar as defici?ncias do movimento de promo??o da sa?de, em especial, quanto ? aus?ncia de estrat?gias efetivas de reorganiza??o das pr?ticas assistenciais. Ele oferece ainda respaldo no desenvolvimento e implementa??o de a??es orientadas para superar as desigualdades existentes nas rela??es entre profissionais da sa?de e usu?rios, em que n?o mais existiria uma rela??o de poder-saber, do profissional, e passividade do usu?rio, e sim, uma rela??o de troca e parceria entre eles (Carvalho, 2004). Alguns trabalhos confirmam a relev?ncia da participa??o comunit?ria para o alcance das metas esperadas. Valoriza-se, cada vez mais, a corresponsabilidade entre t?cnicos, comunidade e gestores (Ford & Yep, 2008; Scherer & Juanillo J?nior, 2008). Neste cen?rio, o ACS configura-se como agente fundamental para fomentar tal participa??o e ser porta-voz dos valores, cren?as, preconceitos e opini?es pr?prias de cada comunidade, uma vez que compartilha a mesma linguagem e cultura dos usu?rios. Suas interven??es n?o se resumem ? garantia de acesso aos servi?os de sa?de para a popula??o, mas no trabalho conjunto em favor de uma vida digna (Morosini et al., 2007; Scherer & Juanillo J?nior, 2008; Terpstra, Coleman, Simon, & Nebeker, 2009). Aqui, pode-se destacar o trabalho dos ACSs, como promotores do empoderamento comunit?rio, cuja atua??o pode ser entendida como um novo modo de se fazer sa?de. Em que a demanda espont?nea nos servi?os de sa?de cede lugar ao trabalho adstrito e visitas domiciliares. No entanto, para que essa modalidade de atendimento se projete de modo satisfat?rio, ? importante que esse profissional possua habilidades de comunica??o e intera??o que promova a ades?o dos usu?rios. Aspecto tratado no cap?tulo seguinte. 57 CAP?TULO 3 COMUNICA??O NA SA?DE: PERSPECTIVAS CONCEITUAIS E PR?TICAS EM SA?DE COMUNIT?RIA Neste cap?tulo, prop?e-se uma breve delimita??o te?rico-conceitual da comunica??o, enfatizando sua import?ncia no ?mbito da sa?de, balizada pela literatura especializada. Em seguida, abordam-se quest?es espec?ficas da comunica??o na aten??o prim?ria, bem como, descrevem-se os principais fatores que interferem na comunica??o, com destaque para os aspectos que dificultam e os que por sua vez, facilitam a comunica??o em sa?de. 3.1. Delimita??o Conceitual A utiliza??o da comunica??o como instrumento de trabalho no ?mbito da sa?de n?o ? recente. Embora somente a partir de 1960 seja poss?vel constatar uma maior visibilidade e aplicabilidade nas pr?ticas de sa?de, em 1920, o sanitarista Carlos Chagas come?ou a associar t?cnicas de propaganda e educa??o em sa?de nas atividades sanit?rias campanhistas. Neste per?odo da hist?ria brasileira, as a??es sanit?rias estavam pautadas em pr?ticas coercitivas e repressivas, assim, a introdu??o da comunica??o visava persuadir a popula??o e superar as resist?ncias ao regime pol?tico-social do pa?s (Cyrino & Cyrino, 1997; Natansohn, 2004; Teixeira, 1997). O modelo comunicacional adotado nesta configura??o foi o de Lasswell ?emissor- receptor?, pressupondo que, a partir da produ??o de est?mulos pelo emissor, representado pelas institui??es de sa?de, seria poss?vel obter resposta em massa nos receptores, representados pela popula??o em geral. Este modelo visava ? mudan?a de comportamento mediante o convencimento, no entanto, por n?o considerarem os complexos processos de atribui??o de sentidos aos problemas de sa?de, as campanhas n?o conseguiam transpor as barreiras situacionais, cognitivas e culturais com as quais se deparavam (Cyrino & Cyrino, 1997; Natansohn, 2004). O modelo ?emissor-receptor?, tamb?m entendido como modelo informacional, como apontam Ara?jo e Cardoso (2007), levou, portanto, educadores, comunicadores, planejadores e gestores da sa?de a acreditarem que a comunica??o limitava-se apenas ? transfer?ncia de informa??es a uma popula??o que nada sabia de relevante sobre os assuntos que diziam respeito a sua sa?de e sua vida. A partir dos anos 50, foi lan?ado um plano de desenvolvimento comunicacional, cujas a??es eram consideradas fundamentais na luta contra os desequil?brios sociais. Por?m, no in?cio da perspectiva desenvolvimentista ainda predominava o modelo de Lasswell, que enfatizava a transfer?ncia de mensagens e consequentemente, os significados desejados, com uma postura autorit?ria e centralizadora (Ara?jo & Cardoso, 2007; Cyrino & Cyrino, 1997). Nesta perspectiva, a comunica??o ? entendida como um processo de repasse de mensagens de um emissor a um receptor, cuja maior preocupa??o, al?m de utilizar c?digos reconhec?veis, ? 58 eliminar os chamados ?ru?dos?, interfer?ncias que podem prejudicar a decodifica??o dessas mensagens, garantindo a linearidade do processo comunicativo (Ara?jo, 2004). Por volta dos anos 60, o movimento desenvolvimentista recebeu a importante influ?ncia de Paulo Freire, com a implementa??o dos conceitos de participa??o comunit?ria, educa??o e comunica??o para a sa?de. Neste contexto, o desafio era romper com a verticalidade ?emissor- receptor? e a postura autorit?ria, que correspondiam a interesses alheios e n?o respeitavam a hist?ria e os contextos locais, impedindo a politiza??o da popula??o (Ara?jo & Cardoso, 2007; Natansohn, 2004). Assim, a abordagem humanista e pol?tica na comunica??o proposta por Paulo Freire inovou ao introduzir a concep??o de comunica??o dial?gica, em que a popula??o tamb?m possui conhecimentos pertinentes ao seu desenvolvimento. Freire considera ainda os fatores externos ? comunica??o, uma vez que estes exercem influ?ncia sobre como os receptores decodificam a informa??o, e ainda, reconhece que as pessoas pertencem a grupos sociais e que estes grupos possuem sua pr?pria din?mica (Ara?jo & Cardoso, 2007; Cyrino & Cyrino, 1997). Este movimento de cr?tica e tentativa de supera??o do paradigma vigente e dominante at? ent?o, entendia a comunica??o como um processo de troca simb?lica, onde os pap?is de falante e ouvinte s?o intercambi?veis. Assim, o processo comunicacional era orientado por um sistema interativo e did?tico, em que o emissor constr?i significados e desenvolve expectativas na mente do receptor (Sim?es, Maciel, & Barbosa, 2007). Tendo em vista estas quest?es, constata-se juntamente com Mendon?a (2007) que o processo comunicacional assume distintas caracter?sticas e fun??es ao longo da evolu??o relacional da civiliza??o. E ainda, que existem elementos imprescind?veis a quaisquer modelos ou processos comunicacionais, como o emissor, o receptor, a mensagem e o canal, seja qual for a ?rea que a comunica??o ? aplicada. Considerando a evolu??o do processo comunicacional, inicialmente n?o se previa a exist?ncia de ru?dos ou interfer?ncias que, por ventura, pudessem incidir entre o emissor e o receptor no momento da transmiss?o da mensagem, em que o conhecimento e a informa??o pouco circulava entre as pessoas, fam?lias e comunidades, restringindo-se apenas a poucos grupos privilegiados de intelectuais (Ara?jo & Cardoso, 2007; Mendon?a, 2007). Alguns estudiosos, preocupados com a otimiza??o da transmiss?o da informa??o, passaram a identificar e buscar compreender as interfer?ncias que, por sua vez, influenciam sobremaneira o processo comunicacional. Assim, os ru?dos transitaram de fatores inexistentes e insignificantes a alvos de estudos e investiga??es. Partindo desta concep??o, muitos elementos foram agregados a este processo, como a troca de experi?ncias, os fatores culturais, a qualidade relacional, dentre outros, em que se enfatiza a dinamicidade do mesmo (Ara?jo & Cardoso, 2007; Cyrino & Cyrino, 1997; Mendon?a, 2007). 59 Evidenciando o car?ter din?mico e multifatorial do processo comunicacional, Mendon?a (2007) chama aten??o para tr?s caracter?sticas da comunica??o que vem ganhando for?a: a hipermidia??o, a hipertextualidade e a interatividade, que engloba outras ferramentas e recursos para mediar a rela??o direta e linear entre emissor e receptor. Neste contexto, o processo comunicacional deixa de ser ?poucos-poucos? e passa a ser ?todos-todos?. Parafraseando Mendon?a (2007), este modelo ?[?] sugere a rela??o direta com a tecnologia convergente e suas produ??es de conte?dos mediados e redistribu?dos num segmento inclusivo? (p. 31). Este modelo prev? entradas e sa?das em fluxos cont?nuos de informa??es influenciadas diretamente pelos participantes do processo comunicativo, com extensiva participa??o da sociedade. No final de 1970 e in?cio dos anos 1980, temas espec?ficos sobre a comunica??o na esfera da rela??o profissional-usu?rio passaram a incorporar o repert?rio de quest?es levantadas em pesquisas, como, por exemplo, a linguagem de acordo com o p?blico alvo, como forma de garantir maior efic?cia nos procedimentos educativos e comunicativos (Cyrino & Cyrino, 1997; Natansohn, 2004). Estes novos temas que passaram a suscitar o interesse dos estudiosos s?o oriundos do movimento da reforma sanit?ria brasileira, com a cria??o do SUS, uma estrutura que favorece a participa??o e controle da sociedade sobre a defini??o de pol?ticas, planos e a??es. Nesta nova configura??o da sa?de, Cyrino e Cyrino (1997) esclarecem que come?a a ser valorizado o direito ? informa??o como condi??o b?sica para o exerc?cio pleno da cidadania, na mesma dire??o em que se buscam pr?ticas e meio adequados a sua difus?o. Na sequ?ncia aborda-se a comunica??o de acordo com os princ?pios do SUS, sua importante influ?ncia na aten??o b?sica, seu reflexo no cuidado em sa?de e a atua??o do agente comunit?rio. 3.2. Comunica??o e Aten??o B?sica Em 1988, a Constitui??o Federal Brasileira em suas disposi??es sobre sa?de cria o SUS, que foi regulamentado ap?s dois anos pelas Leis n? 8.080?90 (Lei Org?nica da Sa?de) e n? 8.142?90, com a finalidade de alterar a situa??o de desigualdade na assist?ncia ? sa?de da popula??o, tornando obrigat?rio o atendimento p?blico a todo brasileiro. Dentro deste contexto, cabe destacar dois artigos da Constitui??o (1988): Art. 196: A sa?de ? direito de todos e dever do Estado, garantido mediante pol?ticas sociais e econ?micas que visem ? redu??o do risco de doen?a e de outros agravos e ao acesso universal igualit?rio ?s a??es e servi?os para sua promo??o, prote??o e recupera??o. Art. 198: As a??es e servi?os p?blicos de sa?de integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema ?nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I ? descentraliza??o, com dire??o ?nica em cada esfera de governo; II ? atendimento integral, com 60 prioridade para as atividades preventivas, sem preju?zo dos servi?os assistenciais; III ? participa??o da comunidade. O SUS foi, sem d?vida, um grande avan?o no que se refere ? assist?ncia ? sa?de no Brasil, por?m ainda n?o ocorre de maneira efetiva e eficaz, como foi configurado politicamente. De fato, precisa-se ainda galgar degraus um tanto ?ngremes para que seja realmente eficiente, contudo, configura-se como uma grande conquista, e vem sendo orientado pelo caminho democr?tico de sa?de no Brasil. Os servi?os de sa?de, a cada dia, ampliam e aprofundam a rela??o entre os pr?prios servi?os, seus profissionais e a popula??o, havendo uma maior articula??o com a comunidade (G?is, 2008). Mesmo que a aten??o prim?ria tenha sido contemplada a partir da d?cada de 1970, com o modelo de Medicina Comunit?ria origin?rio na Inglaterra, visando incorporar inova??es para diminuir os custos dos servi?os, oportunizar a extens?o da cobertura populacional, simplificar os recursos e fomentar a participa??o comunit?ria. A implementa??o dessas a??es se fortalecem, no Brasil, com a institui??o do SUS (Mendes, 1985). Assim, a experi?ncia brasileira de oportunizar os servi?os mais pr?ximos ?s pessoas se alicer?a em experi?ncias anteriores, a n?vel internacional, sob a assessoria da Organiza??o Pan- americana de Sa?de e funda??es norte-americanas. Com uma atua??o muito pr?xima das a??es do ACS, envolvendo: a integra??o de atividades promocionais, preventivas e curativas; atendimento adstrito; descentraliza??o dos recursos; atua??o em equipe; e, participa??o comunit?ria (Mendes, 1985). Segundo Mendes (2001), a aten??o prim?ria se constitui como o primeiro contato de pessoas, fam?lias e comunidades com o sistema de sa?de, trazendo os servi?os o mais pr?ximo poss?vel aos lugares de vida e trabalho das pessoas, representando o primeiro elemento de um processo cont?nuo de aten??o. Esse autor complementa ainda afirmando que na aten??o prim?ria, os profissionais devem atender a tr?s fun??es essenciais para que realmente exer?a seu papel de integra??o dos servi?os: 1 ? o papel resolutivo: que consiste em resolver a grande maioria dos problemas de sa?de mais comuns da popula??o e que requeiram menos aparatos tecnol?gicos; 2 ? o papel organizador: que refere-se em organizar os fluxos e contra fluxos das pessoas pelos diversos pontos de aten??o ? sa?de; e, 3 ? o papel de responsabiliza??o: que incide na corresponsabiliza??o dos profissionais pela sa?de dos usu?rios em qualquer ponto de aten??o ? sa?de (Mendes, 2001). Com a implanta??o do SUS no Brasil, priorizando, em especial, a descentraliza??o e a regionaliza??o dos atendimentos por meio dos Centros de Sa?de, houve um aumento expressivo do acesso da popula??o aos servi?os de sa?de, uma vez que estes centros passaram a ser considerados a principal porta de entrada do sistema de sa?de (Scliar, 2002; Sucupira, 2007a). 61 Todavia, inicialmente os servi?os destinados ? popula??o pelos Centros de Sa?de estavam pautados, basicamente, no modelo m?dico-assistencial. Este modelo foi redimensionado quando os Centros de Sa?de se transformaram em Unidades B?sicas de Sa?de (UBSs), cuja aten??o priorizava a educa??o em sa?de, visando ? promo??o e ? preven??o (Scliar, 2007; Sucupira, 2007a). O car?ter de atendimento das UBSs se edifica com a implementa??o do PSF, criado pelo Minist?rio da Sa?de, em 1994, na tentativa de inverter o modelo de atendimento dos estabelecimentos e profissionais de sa?de, baseado em a??es curativas e remediadoras (Minist?rio da Sa?de, 2001a). Porter (2001), dentre outros autores, afirmam que o investimento neste tipo de medidas curativas, denominadas pelo autor de ?Band Aid?, apenas oneram os servi?os de sa?de e n?o contribuem efetivamente para a melhoria da qualidade de vida das pessoas. Contudo, a transi??o do modelo biom?dico, centrado no profissional, baseado exclusivamente na dimens?o biol?gica, para um modelo biopsicossocial, que procura contemplar todos os aspectos que permeiam o processo sa?de-doen?a, sejam eles f?sico, mental ou social, n?o tem sido simples (Reis, 1998). O sistema de sa?de ainda precisa superar muitos obst?culos para que esta configura??o dos servi?os realmente se concretize. Embora seja poss?vel notar os esfor?os de muitos profissionais em ultrapassar as barreiras encontradas nos pr?prios servi?os de sa?de, como aponta Peckerman (2001), as reais condi??es dos servi?os n?o acompanham os discursos produzidos politicamente. Talvez esta necessidade de mudan?a de modelo de atendimento em sa?de deva-se ? heterogeneidade cada vez maior nas demandas com as quais os profissionais da ?rea se deparam. Essencialmente, o decl?nio das doen?as infecciosas, que requeria ao profissional uma atua??o orientada ? cura, acompanhou o aumento das doen?as cr?nico-degenerativas, em que o objetivo n?o consiste na cura, mas na qualidade de vida das pessoas, visando ? promo??o da sa?de (Adam & Herzlich, 2001; Scliar, 2007). Al?m de que atuar em promo??o da sa?de requer do profissional maior envolvimento com a popula??o, ou seja, depara-se com a necessidade de intervir no modo de vida das pessoas, tanto no que se refere ? alimenta??o, como h?bitos e comportamentos, sem deixar de se atentar para as quest?es familiares e sociais que envolvem a manuten??o destes h?bitos e comportamentos (Scliar, 2007; Sucupira, 2007a). Neste sentido ? que estrat?gias que priorizam a promo??o, preven??o e educa??o em sa?de v?m, cada vez mais, ganhando adeptos. Aqui, a doen?a ? caracterizada n?o como algo est?tico, mas como um processo, que come?a antes mesmo que a pessoa seja afetada. Da? a necessidade de se instituir estrat?gias que atuem na aten??o prim?ria, onde o processo de comunica??o ser? fundamental, repercutindo na ades?o ou n?o das pessoas ?s atividades propostas. Um conceito de comunica??o que condiz com a aten??o prim?ria ? descrito por Teixeira (2004) que define a interface entre comunica??o e sa?de da seguinte forma: ?comunica??o em sa?de diz respeito ao estudo e utiliza??o de estrat?gias de comunica??o para informar e para 62 influenciar as decis?es dos indiv?duos e das comunidades no sentido de promoverem a sua sa?de? (p.615). Este autor complementa argumentando que a comunica??o em sa?de engloba mensagens bastante distintas e refor?a a promo??o da sa?de por se tratar da ?rea estrategicamente mais importante do setor, por estar intimamente relacionada com a qualidade de vida de modo geral. Assim, a comunica??o al?m de compreender mensagens para promover e educar para a sa?de, tamb?m pode ser orientada para prevenir doen?as, sugerir e recomendar mudan?as de comportamento, informar sobre exames e doen?as, administrar medicamentos, dentre outras. Tendo em vista que a comunica??o n?o consiste apenas em um processo de transmiss?o de informa??es, mas, sobretudo, em uma forma de influenciar o comportamento das pessoas, explica- se o fato da qualidade da comunica??o profissional de sa?de-usu?rio influenciar diretamente na sa?de dos usu?rios, traduzindo seu car?ter social e educativo (Freire & Vilar, 2006). Al?m da comunica??o interpessoal, que ? um fen?meno inato ?s pessoas, atuar na forma??o de conceitos, valores, cren?as, conhecimentos e h?bitos, ela tamb?m pode exercer grande influ?ncia sob o comportamento das pessoas, neste sentido, em especial, ? promo??o da sa?de e preven??o de doen?as, desde que leve em considera??o o contexto sociocultural da popula??o que se pretende atingir (Freire & Vilar, 2006). Os autores Sim?es et al. (2007) comentam que o uso de m?ltiplos canais de comunica??o ? importante para estimular os sentidos. Estes autores afirmam ainda que quando quem est? comunicando lan?a m?o de v?rios recursos, mais impacto ter? sobre quem est? recebendo a mensagem, pois estar? ativando suas habilidades sensoriais e perceptivas. Ainda sobre a import?ncia da comunica??o em sa?de, cabe ressaltar o car?ter transversal, central e estrat?gico, pertinente ao processo comunicativo. Transversal por perpassar as v?rias ?reas e contextos de sa?de, tanto nos servi?os quanto na comunidade. Central, pela ?nfase na rela??o que os profissionais de sa?de estabelecem com os usu?rios, sendo que os processos de adapta??o psicol?gica ?s doen?as tamb?m podem ser influenciados pela postura comunicacional adotada, que tamb?m ir? interferir no comportamento de ades?o dos usu?rios ?s recomenda??es e tratamentos propostos. E estrat?gico por estar relacionado com a satisfa??o dos usu?rios, ou seja, a avalia??o que estes fazem da qualidade dos cuidados prestados pelo profissional de sa?de, que inicia-se pela an?lise que fizeram das compet?ncias comunicacionais emitidas pelos profissionais no momento da intera??o (Teixeira, 2004). Considerando as intera??es comunicacionais nos cuidados em sa?de, Cosnier (1994) aponta tr?s componentes b?sicos que podem ser identificados na observa??o direta do processo interativo face a face: multicanal, multifuncional e contextualizadas. ? entendida como multicanal por se processar por meio de trocas, em que se deve considerar as produ??es verbais, as m?micas, os gestos, os olhares, isto ?, a comunica??o verbal e n?o-verbal. A multifuncionalidade transcende o que ? dito no ato comunicacional, ou seja, considera-se o que se faz para al?m do que se diz. E, 63 por fim, os dois primeiros devem se apoiar em uma an?lise contextual, que compreende a situa??o, os participantes a rela??o e a plataforma comunicativa. Apoiando-se nestas premissas, uma comunica??o efetiva em sa?de exerce importante influ?ncia, tanto na esfera individual quanto na comunit?ria. Assim, sendo mais pontual, com foco nos usu?rios individualmente, pode ajud?-los a tomar consci?ncia das amea?as para a sa?de, mobilizando-os ? mudan?a de comportamentos de risco, ao refor?ar atitudes favor?veis a prote??o pessoal, bem como, ajudando na utiliza??o dos servi?os e recursos de sa?de. Quando o foco ? a comunidade, pode promover mudan?as positivas nos ambientes socioecon?micos e f?sicos, visando melhorar a acessibilidade dos servi?os de sa?de e facilitar a ado??o de normas que contribuem positivamente para a sa?de e a qualidade de vida (Teixeira, 2004). No contexto da aten??o prim?ria, o ACS se configura como um profissional que pode influenciar sobremaneira o comportamento dos usu?rios, visando, basicamente, a promo??o da sa?de. Mas para que isto ocorra, o papel de mediador desempenhado pelo ACS, n?o pode ser encarado pura e simplesmente como um canal de transmiss?o de informa??es, ou como tradutor que apenas reproduz o que lhe passam em uma linguagem mais acess?vel ? comunidade, mas mediador no sentido de ser ?[...] um dos elos na ampla e din?mica rede de comunica??o sobre sa?de [...]?, uma vez que, assim como os outros profissionais, ?[...] ele pensa, sente, sabe, elabora estrat?gias e imprime seus pr?prios sentidos no conte?do que recebe para repassar?. (Ara?jo, 2007, p. 111). Para Inosoja (2008), a comunica??o reflete a reciprocidade, que est? pautada na confian?a, que por sua vez, s? se estabelece se h? alguma identifica??o entre as partes envolvidas no processo. Sendo assim, o ACS antes de ser profissional, ? um vizinho na comunidade, o que n?o ? dif?cil as pessoas se identificarem com ele. Muitas vezes, os profissionais de sa?de das unidades b?sicas n?o conseguem estabelecer um ambiente satisfat?rio para que a comunica??o ocorra entre os usu?rios, por n?o assumirem uma postura que gere confian?a. Neste tipo de rela??o, dificilmente o usu?rio ir? seguir a prescri??o medicamentosa ou de mudan?a de comportamento administrada pelo profissional (Inojosa, 2008). Quando se objetiva a ades?o do paciente no contexto da aten??o b?sica, Sucupira (2007a) comenta que a rela??o entre profissional da sa?de e usu?rio est? alicer?ada em um contrato simb?lico, que precisa ser renovado a cada encontro, a cada visita domiciliar, a cada procedimento realizado. N?o h? necessariamente uma assinatura, a ades?o do mesmo precisa ser conquistada, cujo principal determinante ? a rela??o constru?da entre o profissional e o usu?rio. Esta autora postula tr?s dimens?es relacionadas ao atendimento em sa?de, que refletem diretamente na qualidade da rela??o do profissional com o usu?rio: a afetiva, a cognoscente e a operat?ria. A dimens?o afetiva refere-se ? atitude assumida pelo profissional que propicia o apoio, como a disponibilidade para confortar, a solidariedade para compartilhar e, ainda, a paci?ncia para ouvir. J? a dimens?o cognoscente retrata o conhecimento pertinente ao profissional que o auxilia na 64 constru??o do diagn?stico. E a dimens?o operat?ria mune o profissional das estrat?gias que definem a terap?utica que se traduz, por exemplo, na administra??o de um medicamento ou proferindo uma simples palavra de orienta??o (Sucupira, 2007a). A dimens?o afetiva fica evidente no momento do acolhimento, que ? apontado na literatura como de extrema import?ncia para que o usu?rio desenvolva a confian?a necess?ria e que ir? refletir em seu comportamento ao longo do atendimento. Assim, as palavras iniciais, a postura do profissional, suas atitudes, o tom de voz, as express?es faciais, que constituem as formas de comunica??o verbal e n?o-verbal, s?o decisivas para que o usu?rio se sinta acolhido e influenciam em uma maior ou menor responsividade do mesmo ?s estrat?gias propostas (Sucupira, 2007b; Van Der Molen & Lang, 2007). A aplica??o e a utiliza??o satisfat?ria das dimens?es cognoscente e operat?ria dependem sobremaneira da capacidade de escuta e de manter o di?logo durante o atendimento, uma vez que, a ado??o de uma atitude aberta e atenta, que favorece o di?logo, propicia a participa??o ativa do usu?rio e permite ao profissional agregar novos dados para a compreens?o do problema (Sucupira, 2007b; Van Der Molen & Lang, 2007). Al?m de o profissional adotar esta postura visando favorecer maior participa??o e envolvimento do usu?rio, ele precisa buscar entender a queixa para al?m dos sintomas f?sicos, investigando o padr?o alimentar, isto porque muitos problemas de sa?de s?o influenciados pela dieta; os antecedentes pessoais, que possibilitam relacionar problemas anteriores de sa?de com a queixa atual; os antecedentes familiares, que aponta tanto os componentes heredit?rios para determinada doen?a, como evidencia o modo com que a fam?lia lida com o processo sa?de-doen?a; e as condi??es de vida, que inferem sobre a inser??o social das pessoas, indicando o acesso aos bens e servi?os de sa?de (Sucupira, 2007a; 2007b). 3.3. Comunica??o e Educa??o em Sa?de Os conceitos de comunica??o e educa??o se retroalimentam no sentido de que, para o processo educacional se efetivar de modo satisfat?rio, ? necess?rio que se estabele?a uma comunica??o cujos recursos e ferramentas institu?dos reflitam e representem a efetividade do processo educacional. Destacando o ?mbito da aten??o b?sica na sa?de, estes conceitos respaldam a din?mica do processo de democratiza??o e descentraliza??o da sa?de, os quais funcionam como elementos catalisadores do processo de mudan?a das pr?ticas sanit?rias e pedag?gicas (Epstein, 2001; S?, 1973). Neste contexto, algumas teorias e metodologias s?o mais vi?veis e conseguem se edificar e alicer?ar a pr?tica dos profissionais, dentre elas os pressupostos e premissas estabelecidas por Paulo Freire com a pedagogia do oprimido. Nesta teoria, aos usu?rios ditos ?oprimidos do Terceiro Mundo?, ? concedido o direito tanto da autoexpress?o quanto da express?o de mundo, participando na constru??o e reconstru??o do processo hist?rico da sociedade (Freire, 1996). 65 Esta matriz de pensamento reflete um modelo de comunica??o horizontal, democr?tico e participativo, que frente ?s atuais demandas no campo da sa?de, visam o bem-estar humano que, por sua vez, implica na intera??o entre as distintas esferas do conhecimento e faz com que a comunica??o e a educa??o se tornem fatores preponderantes no processo de promo??o da sa?de e preven??o das enfermidades (Epstein, 2001; Freire, 1996). Nesta perspectiva, os profissionais da sa?de t?m se apropriado dos saberes comunicacionais com o intuito de obterem melhores resultados em sua pr?xis educativa, pois sabem que a comunica??o tem sido um fator proeminente na administra??o da sa?de, assumindo relev?ncia reconhecida na promo??o, preven??o, tratamento e reabilita??o de certas doen?as, seja na esfera da rela??o profissional x usu?rio, seja na implementa??o de estrat?gias com pequenos grupos, ou ainda, por meio do papel exercido pela m?dia na comunica??o de massa (Epstein, 2001). Ponderando juntamente com S? (1973), comunicar requer intera??o, representando a a??o de comungar e compartilhar ideias, sentimentos e atitudes. Ou seja, trocar experi?ncias socialmente significativas, consistindo ainda em um esfor?o para a converg?ncia de perspectivas e reciprocidade de concep??es, implicando em certo grau de a??o conjugada ou coopera??o. Para tanto, argumenta S? (1973) que toda sociedade adota um conjunto de signos e de regras que deixa de ser arbitr?rio por for?a das conven??es t?cita e coletivamente aceitas. Sendo assim, a ado??o de s?mbolos inteiramente novos e estranhos, poderia isolar as pessoas do resto da comunidade. Aplicando estes preceitos da comunica??o na educa??o popular, destinada aos usu?rios, ? imprescind?vel que os mesmos entendam o processo interativo pr?prio da comunica??o, sob condi??es de acesso livre e igualit?rio, di?logo e participa??o. Por conseguinte, para que se processe um sistema de comunica??o participativo, ? necess?rio implementar mecanismos que permitam aos participantes determinar com independ?ncia os conte?dos tem?ticos do programa educativo, bem como, emitir mensagens aut?nomas, que suscitem do grupo e n?o que sejam elencadas pelos promotores e facilitadores do programa (B?ltran, 1981). O autor B?ltran (1981) defende um processo de comunica??o que seja participativo e horizontal, e n?o impositivo e vertical. Ele postula que ? preciso que as pessoas se envolvam no processo, para que realmente desejem ver e ouvir o que est? sendo transmitido. Por isto ? que se caracteriza como essencial dar voz ?s demandas, investigar e contextualizar o comportamento das pessoas e dele abstrair o que precisa ser lapidado. N?o ? poss?vel impor que um conceito se incorpore a sua vida, ? preciso que ele o absorva por necessitar que isso ocorra. Ao pensar em uma estrat?gia educativa, ? necess?rio se ater a dois fatores em especial. Primeiramente, qual o p?blico a que a estrat?gia est? direcionada e, segundo, quais os componentes presentes na popula??o que gere seu envolvimento para que as pessoas incorporem a import?ncia do que est? sendo institu?do. 66 Portanto, n?o basta a constru??o de um cartaz que explique ? popula??o os riscos de uma doen?a, ? necess?rio que ele desperte sua aten??o e transmita a informa??o de uma forma que fa?a a mensagem ser, de fato, entendida por quem ir? receb?-la, respeitando suas diversas realidades (social, et?ria, econ?mica, racial, regional e muitas outras) (B?ltran, 1981). Em suma, esses eventos nos fazem pensar sobre a import?ncia das constantes reflex?es que devem ser feitas sobre a utiliza??o da comunica??o no campo da sa?de. A comunica??o n?o pode ser pensada de maneira isolada, mas em parceria com as distintas esferas do saber. Uma campanha deve levar em conta quest?es de ordem antropol?gica, sociol?gica, psicol?gica, pol?tica e cultural. Nesta perspectiva, precisa-se cada vez mais unir esfor?os para fortalecer o encontro entre os saberes que s?o produzidos pelos sujeitos part?cipes da sociedade e as distintas esferas do conhecimento. A educa??o no ?mbito da sa?de se processa como uma importante estrat?gia de promo??o da mesma, que pode favorecer a mudan?a de comportamento. Uma vez que, pautada no conceito de autonomia, educar n?o consiste na simples transmiss?o de conhecimento, mas sim, criar possibilidades para a sua produ??o ou a sua constru??o (Freire, 1996). Neste ponto ? poss?vel fazer uma alus?o ao conceito de empoderamento, discutido anteriormente, que representa um agir coletivo que se desenvolve para e pelos indiv?duos quando participam de espa?os privilegiados de decis?es, de consci?ncia social, em que a educa??o popular procura dotar o sujeito com o poder de gerir seu pr?prio conhecimento e o seu fazer social (Freire, 1996). Segundo Valoura (2006) a educa??o pelo empoderamento difere do conhecimento formal, tanto pela sua ?nfase nos grupos (mais do que indiv?duos), quanto pelo seu foco na transforma??o cultural (mais do que na adapta??o social). Ao agir embasado nestes pressupostos, o educador social d? um passo em dire??o ? consolida??o m?tua de sua cidadania e daquele que a ele se dirige. Na atua??o dos profissionais da sa?de os instrumentais te?rico-metodol?gicos s?o balizados pela indissociabilidade entre sa?de e informa??o, educa??o e comunica??o, t?o necess?rias e importantes ao empoderamento da sa?de dos usu?rios, fam?lias e comunidades. Premissas que coadunam com as Pol?ticas de Informa??o, Educa??o e Comunica??o no SUS, as quais problematizam sobre a democratiza??o das informa??es; produ??o, organiza??o e uso das informa??es; transpar?ncia da gest?o; controle social; acesso e qualidade dos servi?os de sa?de; e, estrat?gias de divulga??o. 3.4. Humaniza??o em Sa?de O SUS est? pautado em princ?pios e diretrizes daquilo que poderia ser a grande pol?tica de humaniza??o da assist?ncia ? sa?de no pa?s, ao prever o acesso universal, gratuito e integral, transformando a sa?de em direito. No entanto, a realidade com que se depara, com longas esperas e adiamentos de consultas e exames, defici?ncia de instala??es e equipamentos, despersonaliza??o, 67 falta de privacidade, aglomera??o, falta de preparo psicol?gico e de informa??o, bem como a falta de ?tica por parte de alguns profissionais, evidenciam o car?ter ut?pico da proposta humanizadora do sistema e a realidade de sa?de no pa?s (Rios, 2009; Sim?es, Rodrigues, Tavares, & Rodrigues, 2007). Tentando conceituar humaniza??o, Sim?es et al. (2007) argumentam que esta n?o ? uma tarefa f?cil, tendo em vista o car?ter subjetivo, complexo e multidimensional do termo. Contudo, estes autores apontam que o entendimento desta express?o no ?mbito da sa?de perpassa a qualidade cl?nica e comportamental dos profissionais. Rios (2009) complementa afirmando que ela pode ser considerada uma ferramenta de gest?o, por valorizar a qualidade do atendimento, preservar as dimens?es biol?gicas, psicol?gicas e sociais dos usu?rios e enfatizar a comunica??o e a integra??o dos profissionais. A literatura aponta que a humaniza??o abarca m?ltiplos sentidos: 1) valoriza??o da dimens?o subjetiva e social em todas as pr?ticas de aten??o e gest?o no SUS, fortalecendo o compromisso com os direitos do cidad?o; 2) democratiza??o das rela??es que envolvem o atendimento; 3) maior di?logo e melhoria da comunica??o entre profissional de sa?de e paciente; 4) fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidade; 5) reconhecimento das expectativas de profissionais e pacientes como sujeitos do processo terap?utico; 6) valoriza??o dos profissionais de sa?de, estimulando processos de educa??o permanente (Benevides & Passos, 2005; Deslandes, 2004; Rios, 2009; Sim?es et al., 2007; Teixeira, 2005). Considerando os dispositivos da Pol?tica Nacional de Humaniza??o (HumanizaSUS), ? poss?vel identificar a import?ncia da comunica??o, quando se enfatiza os conceitos de acolhimento e cl?nica ampliada. O acolhimento requer do profissional uma postura e uma pr?tica que favore?a a constru??o de uma rela??o de confian?a e compromisso dos usu?rios com as equipes e os servi?os, com duplo objetivo: contribuir para a promo??o da cultura da solidariedade e para a legitima??o do sistema p?blico de sa?de e, fortalecer alian?as entre usu?rios, trabalhadores e gestores da sa?de em defesa do SUS (Minist?rio da Sa?de, 2006b). Na proposta da cl?nica ampliada, o Minist?rio da Sa?de (2009b) tamb?m faz refer?ncia ? import?ncia da comunica??o, que precisa se processar de modo transversal, fazendo alus?o a uma cl?nica compartilhada nas e entre equipes, priorizando uma ?[...] capacidade de escuta do outro e de si mesmo, capacidade de lidar com condutas automatizadas de forma cr?tica, de lidar com a express?o de problemas sociais e subjetivos, com fam?lia e com comunidade etc.? (p. 17). Em suma, humanizar requer aten??o ?s rela??es e ? estrutura e, ainda, organiza??o dos servi?os. Tais evid?ncias conduzem ao entendimento de que a comunica??o assume um papel fundamental para efetivar a humaniza??o na sa?de, uma vez que a palavra possui um potencial revelador e transformador. Parafraseando Rios (2009), na rela??o estabelecida entre o profissional e o usu?rio, a escuta e a fala n?o se processam simplesmente como um ato de boa vontade e 68 generosidade, mas sim, como um recurso t?cnico imprescind?vel para o diagn?stico e ades?o terap?utica. Dando ?nfase aos princ?pios e fun??es da comunica??o na sa?de, M. J. P. Silva (2002) comenta que a qualidade na comunica??o perpassa pela real compreens?o do teor do que se pretende socializar e divulgar as pessoas. Esta autora enfatiza que toda comunica??o agrega duas dimens?es. A primeira se refere ao conte?do ou ? informa??o a ser transmitida, e a segunda, relaciona-se aos sentimentos imbricados no processo de comunica??o. Assim, o processo comunicacional abarca a informa??o e o seu dom?nio, a inten??o e a emo??o evidenciadas pelas pessoas envolvidas neste processo. A respeito destas dimens?es apontadas por M. J. P. Silva (2002) pode-se inferir tanto sobre a comunica??o verbal, quanto sobre a n?o-verbal. A autora exp?e que muitas vezes o profissional da sa?de n?o se atenda para a import?ncia da comunica??o n?o-verbal, acreditando que seu poder de persuas?o e influ?ncia na mudan?a de comportamento do usu?rio se processa apenas pelas palavras proferidas. No entanto, os sil?ncios, pausas, entona??o da voz, express?es faciais, posturas corporais, maneira de tocar e dist?ncias mantidas das pessoas, ou seja, a comunica??o n?o-verbal relaciona-se intimamente com a comunica??o verbal, e uma precisa ser coerente ? outra, caso contr?rio, a comunica??o pode n?o se processar de modo satisfat?rio (Cosnier, 1994). Sobre esta coer?ncia entre a comunica??o verbal e n?o-verbal, M. J. P. Silva (1996, 2002) aponta que a comunica??o n?o-verbal agrega quatro finalidades: 1) complementar a comunica??o verbal, express?es condizentes com o conte?do transmitido; 2) contradizer a verbal, express?es contr?rias ? informa??o verbalizada; 3) substituir a verbal, a pr?pria express?o diz tudo; 4) demonstrar sentimentos, reportando ? transpar?ncia das emo??es. 3.5. Fatores Dificultadores e Facilitadores da Comunica??o em Sa?de N?o s?o raros os problemas de comunica??o em sa?de. Facilmente ? poss?vel encontrar usu?rios insatisfeitos com a qualidade do atendimento e servi?os de sa?de, ou mesmo com a rela??o estabelecida com os profissionais da ?rea. Teixeira (2004) argumenta que estes problemas s?o bastante distintos. Enquanto o profissional enfatiza os sintomas apresentados e os resultados dos exames para realizar um diagn?stico correto e, posteriormente, o paciente adotar uma conduta terap?utica oportuna, o usu?rio, por sua vez, preocupa-se em entender o porqu? de ter sido acometido por determinada doen?a, o que poder? acontecer consigo e o que esse problema ir? significar em sua vida e na de sua fam?lia. Os problemas de comunica??o ficam ainda mais evidentes se, somando a isto, existir longas esperas para realiza??o de consultas e exames, entrevistas centradas no profissional e pouca aten??o destinada a minimizar ang?stias e ansiedades dos usu?rios. Em rela??o ? insatisfa??o com a qualidade dos cuidados, os problemas incidem, justamente, quando os profissionais de sa?de enfatizam os cuidados f?sicos em detrimento da 69 aten??o ao bem-estar psicol?gico, medos espec?ficos e ansiedades relacionadas com a doen?a, crises pessoais e familiares, etc. (Teixeira, 2004). Essencialmente, os problemas relacionados com a rela??o que o usu?rio estabelece com o profissional de sa?de podem se refletir em tr?s aspectos fundamentais: a) transmiss?o de informa??o, que pode ser insuficiente, imprecisa ou amb?gua, excessivamente t?cnica com utiliza??o de jarg?es que os usu?rios n?o entendem, somando-se ao tempo escasso dedicado ao repasse da informa??o; b) atitudes negativas e desfavor?veis, tanto dos profissionais que pouco encorajam a participa??o dos usu?rios, quanto dos pr?prios usu?rios, que, por vezes, assumem uma postura passiva de depend?ncia; e, c) distanciamento afetivo, em que os profissionais evitam temas dif?ceis de serem abordados, como por exemplo, a gravidade da doen?a, bem como, desinteresse pelas preocupa??es do usu?rio em rela??o ao seu futuro (Teixeira, 2004). A literatura especializada reporta alguns fatores que podem dificultar o processo comunicacional, tais como: 1) tempo reduzido dos atendimentos, que restringe a consulta visando o diagn?stico e o progn?stico; 2) distin??o do n?vel de instru??o, cogni??o, cultura e idades entre o emissor e o receptor da informa??o; 3) repasse de muita informa??o sem a preocupa??o de verificar se houve compreens?o por parte do usu?rio; 4) o profissional da sa?de n?o se atenta em minimizar o impacto emocional do diagn?stico, repercutindo na dificuldade de compreens?o do usu?rio em rela??o ?s informa??es adicionais sobre a doen?a, o tratamento e o progn?stico; 5) utiliza??o do profissional de muitas perguntas fechadas, n?o permitindo com que o usu?rio esclare?a poss?veis d?vidas; e ainda, 6) restri??o do contato visual entre profissional de sa?de e usu?rio, seja pelo fato do profissional priorizar os recursos tecnol?gicos utilizados na consulta, ou mesmo por n?o reconhecer a import?ncia dos comportamentos n?o-verbais durante o atendimento (Enskar & Essen, 2000; Lambert et al., 1997; Straub, 2007). Outros comportamentos tamb?m podem influenciar de maneira negativa a comunica??o entre profissional de sa?de e usu?rio, como a utiliza??o de teorias e m?todos novos implementados ? rotina da ?rea da sa?de, que absorvem muito o tempo e a aten??o dos profissionais, fazendo com que eles se interessem cada vez menos pelas rela??es humanas no ambiente de trabalho (Nunes, 1999). Quest?es como falta de informa??o, impedimento ? participa??o do pr?prio usu?rio ou da fam?lia, falta de cuidado ou suporte pr?tico foram apontadas no estudo de Jangland, Gunningberg e Carlsson (2009), por usu?rios e seus familiares sobre a comunica??o nos encontros de cuidados em sa?de. Aspectos identificados pelos participantes como geradores de ansiedade e redu??o da confian?a no profissional, diminuem ou dificultam a ades?o dos usu?rios ?s estrat?gias de interven??o propostas. 70 De acordo com Deslandes (2004) impossibilidades comunicacionais atuam negativamente no cuidado prestado pelos profissionais da sa?de, e s?o traduzidas pelo jogo das intera??es sociais, pelas rela??es de saber-poder, pelo trabalho, pelo g?nero e pelo status, se constituindo como fortes impeditivos para o di?logo. Em contrapartida, tamb?m ? poss?vel identificar na literatura alguns fatores que facilitam a comunica??o estabelecida, tornando-a mais satisfat?ria e eficiente, como por exemplo: 1) disponibilizar explica??es detalhadas tanto sobre o diagn?stico quanto o tratamento proposto, deixando o usu?rio em uma posi??o confort?vel e segura para optar por determinado procedimento; 2) conhecer o hist?rico de vida e sa?de dos usu?rios e familiares, procurando estabelecer v?nculos; 3) investigar a compreens?o do usu?rio sobre as informa??es transmitidas; 4) pontuar os poss?veis efeitos colaterais de determinado procedimento e alertar sobre o que pode gerar sucessos e falhas no tratamento (Epstein, Alper, & Quill, 2004; Laidlaw, Macleod, Kaufman, Langille, & Sargeant, 2002; Savard, 2004). Ainda argumentando sobre os fatores facilitadores da comunica??o, Maldonado e Canella (2003) enfatizam a import?ncia do profissional de sa?de evitar a utiliza??o de jarg?es e termos t?cnicos, procurando dispor de uma linguagem simples e acess?vel ? demanda atendida. Al?m disso, o profissional deve sempre dizer a verdade, levando em considera??o as necessidades dos usu?rios e ainda, mostrar-se esperan?oso mesmo em caso de doen?as terminais, pontuando as reais possibilidades de tratamento. Alguns destes fatores que facilitam a comunica??o em sa?de podem ser desenvolvidos como compet?ncia de comunica??o, como aponta Teixeira (2004), sendo desenvolvidas desde a forma??o acad?mica at? a forma??o continuada enquanto profissionais. Estas compet?ncias incluem escuta ativa, formula??o de perguntas abertas e utiliza??o de t?cnicas facilitadoras na entrevista, favorecendo ao usu?rio participar criticamente da rela??o de cuidado; treino assertivo; resolu??o de conflitos e negocia??o; saber transmitir m?s not?cias e tamb?m saber informar sobre medidas preventivas, exames e tratamentos (Teixeira, 2004). Uma ?rea que vem contribuindo sobremaneira para o campo comunicacional, com t?cnicas que fomentam a mudan?a de comportamento, e um fazer que se soma ?s outras ?reas no ?mbito da sa?de p?blica e coletiva, ? a Psicologia. A pr?xima se??o problematiza sobre a aplicabilidade da Psicologia no campo da sa?de, situa a ?rea da Psicologia da Sa?de que este trabalho se insere ? a Psicologia da Sa?de Comunit?ria e ainda, procura estabelecer uma interface entre a Psicologia e a Comunica??o. 71 3.6. Psicologia da Sa?de e Comunica??o: Explorando Interfaces O processo sa?de-doen?a assumiu diversas configura??es ao longo da hist?ria da civiliza??o, sendo visto e abordado diferentemente em ?pocas distintas, perpassando por aspectos cl?nicos a aspectos preventivos. Neste contexto, a Psicologia se depara com novas formas de entender e lidar com esse processo, levando-a a ampliar seu objeto de estudo, motivando naturalmente uma mudan?a de paradigma que contribu?sse para alicer?ar a pr?xis de profissionais da ?rea da sa?de. Frente a essa necessidade ? que se constitui a Psicologia da Sa?de, que prima pela aplicabilidade destes princ?pios em pesquisas psicol?gicas para a melhoria, tratamento e preven??o de doen?as. Caracterizada como a ?rea da Psicologia que visa compreender o complexo processo sa?de-doen?a e o significado desse processo para cada pessoa e na sociedade, sendo necess?rio conhecer o significado do adoecer baseado nos fatores biol?gicos, emocionais, sociais e religiosos que permeiam esse processo (Enumo, 2003; Spink, 2003; Straub, 2007). Em 1978, a Associa??o Americana de Psicologia (APA), institui a Psicologia da Sa?de como uma sub?rea da Psicologia, uma vez que esta sub?rea mostrava-se emergente tanto na pr?tica quanto na pesquisa. Contudo, na tentativa de ser fiel ? hist?ria do movimento que impulsionou a constitui??o desse campo de saber, a Psicologia da Sa?de teve origem na Am?rica Latina, no final dos anos 1960, para atender ?[...] a ocupa??o de posi??es no ?mbito da pol?tica central no Minist?rio da Sa?de de Cuba e o desenvolvimento espec?fico de servi?os em uma extensa rede institucional de sa?de.? (Sebastiani, 2000, p. 207-208). Segundo Spink (2010) o processo de constitui??o da Psicologia da Sa?de pode ser melhor apreendido quando equacionado ? constitui??o da Medicina Social, introduzida na Am?rica Latina a partir de 1950, cujo objetivo era contratar cientistas sociais para modernizar o ensino m?dico e estimular a consci?ncia social destes profissionais. Matarazzo (1980 conforme citado em Spink, 2003) o primeiro presidente dessa nova divis?o da APA, definiu este novo campo da seguinte forma: O conjunto de contribui??es cient?ficas, educativas e profissionais que as diferentes disciplinas psicol?gicas fazem ? promo??o e manuten??o da sa?de, ? preven??o e tratamento das enfermidades, ? identifica??o dos correlatos etiol?gicos e diagn?sticos da sa?de, da enfermidade e das disfun??es a elas relacionadas, ? melhoria do sistema sanit?rio e ? forma??o de uma pol?tica sanit?ria (p. 63) Assim, na tentativa de estabelecer crit?rios de atua??o e consolida??o dessa nova ?rea, pode-se destacar quatro objetivos principais em Psicologia da Sa?de, como aponta Straub (2007): - Estudar de forma cient?fica a etiologia das doen?as: orientado para investigar o que leva as pessoas a adotarem comportamentos que comprometem sua sa?de, como o h?bito de fumar; 72 - Promover a sa?de: estrat?gias que levem as pessoas a emitirem comportamentos que promovam a sa?de, como a pr?tica de exerc?cios f?sicos; - Prevenir e tratar doen?as: propor programas que sejam capazes de identificar e minimizar fatores de risco e trabalhar com a redu??o de danos em popula??es espec?ficas; - Promover pol?ticas de sa?de p?blica: preocupa??o com a melhoria dos servi?os de sa?de. A cria??o dessa sub?rea da Psicologia oportunizou aos profissionais um arcabou?o te?rico- pr?tico importante para que pudessem lidar com as mudan?as apresentadas ? popula??o pelo processo sa?de-doen?a. Este fato impulsionou o desenvolvimento de um novo modelo de assist?ncia em sa?de, o modelo biopsicossocial (Spink, 2003). Segundo Reis (1998), o modelo biopsicossocial surge como cr?tica ao modelo biom?dico vigente, o qual procura incluir a dimens?o social e a psicol?gica para al?m da biol?gica, no que se refere ao entendimento dos conceitos de sa?de e de doen?a. Neste modelo, a doen?a n?o ? algo est?tico, mas um processo, que come?a antes mesmo que a pessoa seja afetada, da? a necessidade de se instituir estrat?gias que visualizem os diferentes n?veis de preven??o prim?ria (Stroebe & Stroebe, 1995). Ao tentar definir o campo da Psicologia da Sa?de, Spink (2003) depara-se com alguns paradoxos, ou seja, a contraposi??o entre as perspectivas mais sociais, condizentes com a concep??o ampliada de sa?de, pr?prias do modelo biopsicossocial, e entre as mais biologicistas, emitidas por profissionais que resistem em se desvencilhar do modelo biom?dico. A autora tamb?m chama aten??o para duas cis?es pertinentes ao campo da Psicologia da Sa?de. A primeira repousa entre a Psicologia aplicada ? sa?de (campo de pr?ticas) e a pesquisa psicol?gica sobre sa?de e doen?a (campo te?rico-metodol?gico), e a segunda, entre psic?logos da sa?de que atuam na aten??o prim?ria (sa?de comunit?ria) e os que trabalham no n?vel terci?rio (hospitalar). Acredita-se que, inicialmente, para estruturar esse novo campo de atua??o, tenha havido a necessidade de dicotomizar dessa maneira, como aponta Spink (2003), dando ?nfase a essas cis?es. Todavia, entende-se que o campo de pr?ticas e o campo te?rico-metodol?gico se complementam e somente juntos podem efetivamente alicer?ar as a??es da ?rea, vislumbrando a amplitude da atua??o do psic?logo da sa?de, nos diversos n?veis de aten??o. Talvez seja justamente na tentativa de clarificar as diversas possibilidades de interven??o desse profissional que atualmente encontra-se na literatura especializada tr?s principais abordagens na ?rea, divulgadas na Segunda Confer?ncia Internacional ? intitulada Reconstruindo a Psicologia da Sa?de, presidida por David Marks: (Araujo, 2001) - Psicologia da Sa?de Cl?nica: caracterizada por interven??es na esfera do sistema de sa?de, ou seja, hospitais, cl?nicas e centros de sa?de, cuja atua??o est? orientada para pacientes com disfun??es espec?ficas, como por exemplo, diabetes e hipertens?o. As pesquisas possuem um enfoque basicamente quantitativo; 73 - Psicologia da Sa?de P?blica: abordagem de cunho preventivo, que orienta suas a??es para a melhoria da sa?de da popula??o de uma forma geral, contudo, acaba priorizando grupos vulner?veis e de risco, como por exemplo, os portadores de HIV e Aids. ? baseada em m?todos de pesquisa epidemiol?gicos; - Psicologia da Sa?de Comunit?ria: que agrega propostas de promo??o de sa?de e preven??o de doen?as direcionadas a fam?lias e comunidades, visando ? mudan?a social, bem como a emancipa??o desses segmentos. Utiliza uma abordagem multimetodol?gica que envolve v?rios atores sociais, dentre eles, pesquisadores, profissionais e representantes comunit?rios. Enfatiza a necessidade de se pensar estrat?gias de preven??o prim?ria (Araujo, 2001). Essa classifica??o oferece um panorama diverso de possibilidades de atua??o dos psic?logos da sa?de, n?o havendo prioridade em uma em detrimento das outras. O que acontece ? que determinados profissionais se envolvem especificamente com uma dessas vertentes, pura e simplesmente pelo fato de se identificarem mais com determinada abordagem, o que n?o impede que os profissionais desenvolvam atividades ora com os preceitos cl?nicos, ora com os preventivos e ora com os de promo??o de sa?de, ou mesmo, agreguem caracter?sticas das tr?s abordagens em uma s? atua??o. As caracter?sticas centrais do presente projeto condizem em particular com a Psicologia da Sa?de Comunit?ria. A Psicologia da Sa?de Comunit?ria est? pautada nos princ?pios da Psicologia da Sa?de e da Psicologia Comunit?ria, sendo orientada por uma pr?xis que visa ? liberta??o e emancipa??o das pessoas, levando em considera??o as condi??es atuais e potenciais de desenvolvimento das pessoas e da comunidade. Para tanto, ? essencial a compreens?o do modo de vida dos moradores e, assim, poder tratar de maneira integral a rela??o entre pr?ticas comunit?rias e sa?de (G?is, 2008). Nesta abordagem h? a preocupa??o de estudar os significados e sentidos que as pessoas atribuem ? sa?de e ? doen?a, bem como, tenta entender como esses significados, sentidos e sentimentos se constroem e atuam para transformar as atividades comunit?rias e as condi??es gerais de vida dos moradores. Busca clarificar o modo como as influ?ncias pessoais e sociais interferem na forma como as pessoas lidam com quest?es de sa?de e doen?a, utilizando m?todos e processos de conscientiza??o (R. H. F. Campos, 2000). Assim, a sa?de comunit?ria, partindo de uma concep??o ampliada e positiva da sa?de, caracteriza-se, segundo G?is (2008), como uma a??o potencializadora do indiv?duo e da comunidade, buscando ?[...] responder ? multidimensionalidade da sa?de em seus constituintes ecol?gicos, sociais, org?nicos e psicol?gicos que afetam as pessoas em seu lugar de moradia e conviv?ncia ? a comunidade? (p.104). Ainda segundo o autor, essa abordagem orienta as atividades para facilitar e?ou favorecer processos relativos mais ? preven??o e promo??o que ? enfermidade. E ainda se prop?e como alternativa cr?tica aos servi?os de sa?de tradicionais, pr?prios do modelo biom?dico, envolvendo todas as atividades realizadas na e com a comunidade a favor da sa?de dos moradores. 74 De uma forma geral, a Psicologia da Sa?de Comunit?ria entende a sa?de tamb?m como um valor, que se apresenta de maneira diferente entre as pessoas de uma mesma comunidade. Neste sentido, ? importante que se oportunize espa?os de di?logos, viv?ncias e trocas, que visem ? constru??o de um olhar coletivo e de uma pr?tica coletiva em sa?de, na tentativa de fomentar e facilitar a forma??o ou o fortalecimento de grupos comunit?rios que re?nam for?as em dire??o a metas e tarefas compartilhadas, gerando redes de prote??o e cuidado (R. H. F. Campos, 2000; G?is, 2008; Guareschi, 2000). Para complementar, G?is (2008) afirma que nesta abordagem ?[...] a ?nfase ? na preven??o e promo??o, na educa??o, em estrat?gias metodol?gicas de participa??o social e mobiliza??o social direcionadas para grupos, coletivos ou categorias e setores da comunidade/territ?rio.? (p.106). Isto ?, uma atua??o grupal que requer a compreens?o integral da realidade comunit?ria, em que os processos comunicacionais s?o valorizados. Um olhar atento ?s m?ltiplas dimens?es e dire??es pertinentes a esse contexto, compreendendo, ainda, as for?as e fraquezas, a hist?ria, a cultura e a subjetividade das pessoas. Em sa?de comunit?ria, a tem?tica da comunica??o ? muito valorizada e como divulga Teixeira (2004) ? transversal em contextos distintos, como por exemplo, na rela??o entre profissionais de sa?de e os usu?rios dos servi?os; na disponibiliza??o e uso da informa??o sobre sa?de, tanto nos servi?os quanto na comunidade; na constru??o de mensagens sobre sa?de no ?mbito das atividades educativas dos programas de promo??o e preven??o que visam fomentar comportamentos saud?veis; na transmiss?o de informa??es sobre riscos para a sa?de em situa??es de crise; na forma??o dos profissionais. Buscando delinear a interface entre as ?reas da Comunica??o e da Psicologia, Franco (2006) aponta como fio condutor a linguagem, elemento indispens?vel ?s duas ?reas. Esta autora comenta que na medida em que a linguagem se despe da representa??o ?nica e exclusiva de ferramenta e ve?culo da comunica??o e passa a ser concebida como elemento de intera??o social ? que a rela??o entre as ?reas se estreitam. Assim, a linguagem al?m de perpassar por quest?es lingu?sticas se constitui por duas dimens?es: a psicol?gica e a social, em que ela pode tanto agregar conhecimento ? pessoa quanto muni-la de recursos para interagir com o mundo que a circunda. Em Psicologia da Sa?de o interesse por quest?es voltadas ? comunica??o reside basicamente em delinear as caracter?sticas do processo comunicacional pr?prios dos seguintes objetos de investiga??o: tomada de decis?o em equipes de sa?de (Costa Neto, 1994), participa??o do paciente no processo decis?rio (Ramos, 1998), trabalho de equipe em reabilita??o (Queiroz, 2003), comunica??o enfermeiro-paciente (Martins, 2001), comunica??o pediatra, paciente e acompanhante (Pinto, 2010), desenvolvidos por pesquisadores do Laborat?rio de Sa?de e Desenvolvimento Humano do Instituto de Psicologia da Universidade de Bras?lia. Ap?s estabelecer esta breve rela??o entre as ?reas, prop?e-se representar sumariamente a articula??o e sistematiza??o dos conceitos nos quais este estudo est? pautado. 75 3.7. Promo??o, Preven??o e Comunica??o: Articulando Conceitos em Sa?de Comunit?ria Este trabalho se alicer?a basicamente sob os conceitos de promo??o da sa?de, preven??o de doen?as e comunica??o, cada qual com suas especificidades e vicissitudes. Ao longo da apresenta??o e contextualiza??o te?rica e metodol?gica realizada, constata-se uma ?ntima rela??o entre estes conceitos refletidos sob os preceitos da Psicologia da Sa?de Comunit?ria. Na Figura 1 realiza-se uma articula??o esquem?tica dos termos, fazendo alus?o ?s rela??es estabelecidas entre eles. Figura 1. Esquema de articula??o conceitual. A comunica??o ? importante tanto para as estrat?gias de promo??o quanto para as de preven??o, assim como a educa??o tamb?m ? realizada nas duas esferas. Contudo, a utiliza??o da educa??o aplicada ?s a??es de promo??o favorece o empoderamento das pessoas, o que n?o ocorre no ?mbito da preven??o, uma vez que a promo??o est? orientada para a melhoria da qualidade de vida das pessoas, subentendendo o envolvimento e participa??o das comunidades. Por outro lado, na preven??o ocorre a transmiss?o de informa??es, visando minimizar ou controlar doen?as espec?ficas. No entanto, ? preciso se atentar para os fatores que favorecem e que dificultam a comunica??o, pois estes podem potencializar habilidades e caracter?sticas pessoais e comunit?rias, tanto de modo satisfat?rio, quanto atuar como barreira ao efetivo desenvolvimento do empoderamento. Sa?de P?blica Psicologia da Sa?de Comunit?ria Sa?de Coletiva Promo??o da Sa?de Preven??o de Doen?as Comunica??o Educa??o Educa??o Fatores que facilitam Fatores que dificultam Empoderamento 76 CAP?TULO 4 PESQUISA DE CAMPO Neste cap?tulo, descrevem-se os objetivos da pesquisa e os caminhos constru?dos e percorridos ao longo de sua realiza??o, mencionando alguns aspectos te?ricos, metodol?gicos e epistemol?gicos que traduzem o posicionamento da pesquisadora em rela??o a seu objeto de estudo. Apresentam-se ainda o delineamento metodol?gico adotado nos Estudos 1 e 2, com a descri??o do local, participantes, instrumentos, procedimentos ?ticos, de coleta e de an?lise dos dados. 4.1. Objetivos Considerando-se, portanto, que a atua??o do ACS ? uma pr?tica social atual e inovadora, faz-se necess?rio ampliar os conhecimentos sobre a natureza, os desafios e as repercuss?es de seu trabalho nas comunidades. Para tanto, realizou-se uma pesquisa com o objetivo geral de descrever, analisar e compreender a comunica??o estabelecida entre o ACS e as pessoas da comunidade. Os objetivos espec?ficos foram: a) caracterizar o perfil sociodemogr?fico dos ACSs; b) investigar a concep??o dos ACSs sobre sa?de, doen?a, promo??o da sa?de e preven??o de doen?as; c) levantar os comportamentos verbais emitidos durante o processo comunicacional dos ACSs com a comunidade na promo??o de h?bitos de vida saud?veis; b) realizar uma capacita??o na UBSF1, para discutir quest?es relacionadas ? promo??o da sa?de e ? comunica??o; c) implementar um grupo de apoio (grupo controle) na UBSF2, para avaliar a capacita??o; d) sensibilizar os ACSs para a mudan?a de comportamento frente aos conte?dos discutidos na capacita??o. 4.2. M?todo 4.2.1. Delineamento da pesquisa Entende-se metodologia como o conjunto de passos que agregam uma orienta??o epistemol?gica e te?rica, passando pela coleta de dados e chegando ? an?lise e discuss?o do processo e dos conhecimentos produzidos. Delinear uma metodologia de pesquisa, portanto, vai al?m da escolha de um m?todo, seja qualitativo ou quantitativo. Os caminhos a serem percorridos estar?o sempre interrelacionados com as posturas epistemol?gicas e te?ricas acerca dos fen?menos que ser?o estudados e compreendidos. Nas ci?ncias humanas e sociais existe uma tend?ncia crescente na utiliza??o da abordagem multimetodol?gica ou m?todo misto, visando expandir as perspectivas metodol?gicas na ?rea, para 77 que as pesquisas n?o se alicercem somente na premissa de m?todos espec?ficos. Em Psicologia, especialmente nas ?reas da sa?de e educa??o, esse esfor?o multimetodol?gico vem sendo considerado essencial para descortinar e elucidar as caracter?sticas dos objetos de investiga??o (Waszak & Sines, 2003). A abordagem multimetodol?gica entende que n?o existe um m?todo espec?fico que seja mais apropriado para elucidar as v?rias faces de um determinado fen?meno, mas sim, que todos os m?todos apresentam vantagens e desvantagens que podem ser compensadas ou reunidas em um mesmo programa ou grupo de pesquisa. Teddlie e Tashakkori (2003) se referem a esta abordagem como ?terceiro movimento metodol?gico?, designa??o que surgiu como resultado do embate e diverg?ncias entre os dois movimentos anteriores ? a pesquisa quantitativa, que imperou por grande parte do s?culo XX, e a pesquisa com enfoque qualitativo, que ganhou adeptos nas duas ?ltimas d?cadas. Este tipo de abordagem, segundo Flick (1992), vem sendo cada vez mais utilizada, visto que, essa combina??o de m?todos oportuniza ao pesquisador a compreens?o de um determinado fen?meno sob perspectivas distintas, tentando se aproximar o m?ximo poss?vel da realidade, ou seja, da complexidade do fen?meno. Neste sentido, a escolha dos m?todos e das t?cnicas empregadas em cada estudo varia de acordo com a natureza do fen?meno a ser observado, bem como, com a familiaridade e habilidade do pesquisador. No presente estudo realizou-se: entrevistas, observa??o, atividades em grupo e formul?rio de atividades. Em seguida, est?o apresentados os Estudos 1 e 2, com seus respectivos percursos metodol?gicos. 4.2.2 Estudo 1 4.2.2.1. Local O Estudo 1 foi realizado na UBS da Cidade Estrutural, que ? gerenciado pela Regional do Guar?, localizada no Distrito Federal, DF. No Distrito Federal os servi?os se dividem em Regionais e hospitais em que cada cidade sat?lite ? atendida por uma regional de sa?de. Cada regional d? suporte a determinadas UBSs. A Regional do Guar? oferece respaldo a cinco UBSs, dentre elas a UBS da Cidade Estrutural, que conta com a atua??o de 30 ACSs distribu?dos em cinco equipes da ESF. 4.2.2.2. Participantes Foram convidados a participar do Estudo1, cinco ACSs que atuam no PSF do Distrito Federal, DF. Como na referida UBS havia cinco equipes do PSF, um integrante de cada equipe foi convidado para compor a amostra. 78 4.2.2.3. Instrumentos No Estudo 1 foram utilizados os seguintes instrumentos: 1) Roteiro de entrevista individual, que abordou os seguintes eixos tem?ticos: dados sociodemogr?ficos, conceitos de sa?de, de doen?a, de promo??o da sa?de e de preven??o de doen?as, e tamb?m quest?es sobre a atua??o profissional do ACS. Este roteiro foi detalhado no Anexo A; 2) Protocolo de observa??o da intera??o social, que foi constru?do ao longo das observa??es sistem?ticas do comportamento profissional do ACS. Para a constru??o deste protocolo, a pesquisadora acompanhou os cinco ACSs participantes pelo per?odo aproximado de um m?s. A pesquisadora montou uma escala, estipulando os dias e os per?odos que acompanharia cada ACS. Assim, cada um foi acompanhado por tr?s a quatro per?odos, para que a pesquisadora pudesse identificar comportamentos distintos nas visitas domiciliares, de acordo com a necessidade de cada usu?rio, como por exemplo, gestantes, portadores de hipertens?o e diabetes, crian?as abaixo de cinco anos, etc, uma vez que os comportamentos emitidos pelos ACSs nas visitas variam para cada tipo de usu?rio. Assim, o protocolo de observa??o foi composto seguindo as orienta??es de Danna e Matos (1999), isto ?, contendo basicamente tr?s conjuntos de informa??es. O primeiro, referente ? identifica??o geral do contexto observado; o segundo, relacionado ? identifica??o das condi??es em que a observa??o ocorre; e o terceiro, composto pelo registro dos comportamentos e circunst?ncias ambientais propriamente ditas. No Anexo B, encontra-se o modelo do protocolo utilizado. 3) Roteiro para a atividade em grupo, as ?Oficinas de Promo??o da Sa?de?, que discutiu inicialmente os conceitos de promo??o da sa?de e preven??o de doen?as, enfatizando a distin??o entre os termos e, posteriormente, os eixos da Pol?tica Nacional de Promo??o da Sa?de e possibilidades de atua??o. Este roteiro foi detalhado no Anexo C. Para o Estudo 1, a pesquisadora contou com a colabora??o de uma auxiliar de pesquisa apenas para a coleta durante a realiza??o da Oficina, ou seja, a pesquisadora coletou os dados das entrevistas individuais, bem como, das observa??es com registro em protocolo mediante persist?ncia e esfor?o individual. 4.2.2.4. Procedimentos ?ticos A pesquisadora entrou em contato com a Diretora da Estrat?gia de Sa?de da Fam?lia (ESF) do Distrito Federal, com o intuito de delimitar o local de pesquisa e, consequentemente, obter a assinatura da diretora consentindo a realiza??o do estudo. Por sugest?o da diretora da ESF, elencou-se a Unidade B?sica de Sa?de da Cidade Estrutural para participar do Estudo 1. A supervisora justificou a escolha desta UBS por t?-la como modelo, sendo que todas as propostas de pesquisa e estudos, al?m da presente pesquisa, visando melhorias nos servi?os e atua??o dos profissionais, eram direcionados a esta Unidade. Diante desta indica??o, as respons?veis diretas 79 pela Unidade B?sica, foram contatadas, pois tamb?m precisavam consentir a realiza??o do trabalho. Assim, a pesquisa obedeceu ? Resolu??o 196/1996 da Comiss?o Nacional de ?tica em Pesquisa (CONEP), e foi aprovada em junho de 2009, pelo Comit? de ?tica em Pesquisa da Funda??o de Ensino e Pesquisa em Ci?ncias da Sa?de ? CEP-FEPECS, de Bras?lia, DF (Anexo D). Isto ?, foi elaborado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) da pesquisa (Anexo E), com linguagem clara e acess?vel aos participantes, enfatizando o car?ter sigiloso e volunt?rio da participa??o, al?m da aus?ncia de preju?zos ou retalia??es profissionais caso n?o aceitassem colaborar. 4.2.2.5. Procedimentos de Coleta de Dados Ap?s contato com a chefia da UBS, com o intuito de apresentar a pesquisa, um ACS de cada equipe foi eleito pela pr?pria enfermeira respons?vel, para compor a amostra. Ap?s a indica??o das pessoas, a pesquisadora realizou uma reuni?o para apresentar o estudo aos ACSs e tra?ar a din?mica das atividades. A coleta de dados respeitou os seguintes momentos: 1) participa??o dos cinco ACSs ?s entrevistas individuais: As entrevistas foram realizadas nas depend?ncias da UBS. No in?cio da entrevista foi enfatizado que a participa??o era volunt?ria, e que os ACSs poderiam deixar de responder a quaisquer quest?es caso se sentissem desconfort?veis ou at? mesmo encerrar a entrevista em qualquer momento de sua aplica??o. Houve a grava??o em ?udio das entrevistas, possibilitando a transcri??o das mesmas na ?ntegra; 2) observa??o sistem?tica do comportamento profissional dos ACSs: os cinco ACSs foram acompanhados pela pesquisadora nas visitas domiciliares, mediante assinatura do TCLE. Muitas s?o as atividades realizadas pelo ACSs nas visitas, como cadastramento das fam?lias, atualiza??o de cadastro, entrega de guia para consulta, entrega de medica??o e visitas de acompanhamento das fam?lias. Como cada atividade tem uma caracter?stica particular e orienta??es espec?ficas, optou-se por construir o protocolo e posterior aplica??o, considerando apenas as visitas de rotina, nas quais os ACSs realizam orienta??es visando ? promo??o da sa?de, tem?tica de interesse da pesquisa. A t?cnica utilizada na observa??o foi a de registro cursivo, que ?[...] consiste em, dentro de um per?odo ininterrupto de tempo de observa??o, registrar o que ocorre na situa??o, obedecendo ? sequ?ncia temporal em que os fatos se d?o.? (Danna & Matos, 1999, p. 56). Alguns autores, como Batista (1996), argumentam sobre a import?ncia da utiliza??o do recurso audiovisual no registro do comportamento, ou seja, mesmo que o pesquisador assuma o papel de registrar os comportamentos observados manualmente, ? importante que ele adote um recurso, como a filmagem, colocando a c?mera em um ponto estrat?gico, onde a imagem gravada possa captar a ocorr?ncia do comportamento observado. No entanto, a configura??o e a din?mica de determinadas pesquisas inviabilizam a utiliza??o da filmagem, como ? o caso do presente estudo, cuja observa??o do comportamento n?o ocorreu em um setting pr?-estabelecido, onde uma 80 filmadora pudesse sem colocada estrategicamente, como por exemplo, em uma sala da Unidade B?sica. O comportamento observado ocorreu na comunidade, mais precisamente, nos domic?lios dos usu?rios, o que dificultaria o manejo da t?cnica. Outro impedimento para a utiliza??o da filmagem foi o fato de que a comunidade na qual foi realizada a pesquisa era extremamente carente, e algumas micro?reas violentas, o que intimidou a pesquisadora em tentar utilizar tal recurso. Os pr?prios ACSs, quando consultados sobre a possibilidade da utiliza??o da filmagem, ficaram apreensivos com uma poss?vel ocorr?ncia de furto do material. 3) Os ACSs foram convidados a participar de uma atividade, que consiste em uma t?cnica grupal (Spink, 2003), quando ocorre o registro sistem?tico das informa??es em formul?rios espec?ficos para a atividade (Anexo F). Este procedimento, denominado Oficina de Promo??o da Sa?de, consistiu em um ?nico encontro de aproximadamente duas horas e meia, quando houve a discuss?o dos eixos norteadores de atua??o descritos na Pol?tica Nacional de Promo??o da Sa?de (PNPS) (Minist?rio da Sa?de, 2006a). Os cinco ACSs foram convidados a participar, no entanto, apenas tr?s compareceram. Nesta etapa, a pesquisadora p?de contar com a presen?a de uma auxiliar de pesquisa, que atuou como observadora e auxiliou na discuss?o dos dados. Os relatos foram gravados em ?udio para possibilitar a transcri??o na ?ntegra. 4.2.2.6. Procedimentos de An?lise A an?lise dos dados foi realizada por meio do di?logo entre os instrumentos utilizados - entrevistas, observa??o e atividade em grupo. As an?lises das entrevistas e da atividade em grupo respeitaram basicamente o mesmo procedimento, ou seja, as falas foram transcritas na ?ntegra com o aux?lio do material gravado em ?udio. Os relatos foram categorizados e submetidos ? an?lise de conte?do tem?tica, de acordo com as orienta??es de Bardin (1995). Para tratamento dos dados sociodemogr?ficos, foi empregado o Programa Microsoft Excel. Os cinco ACSs foram acompanhados nas visitas domiciliares para a constru??o do protocolo de observa??o. Contudo, o registro comportamental foi realizado com apenas dois deles, em duas visitas distintas, o que gerou a aplica??o de quatro protocolos, resultado de duas visitas com cada profissional. A escolha dos dois ACSs para a aplica??o do protocolo justifica-se por suas atua??es, ou seja, foram eleitos os ACSs cujas atua??es se mostraram mais discrepantes, sendo que um profissional atuava mais pr?ximo ao modelo biom?dico, enquanto a atua??o do outro se aproximava mais das premissas do modelo biopsicossocial. Alguns comportamentos foram definidos previamente, isto ?, os mais frequentes que ocorreram nas visitas de familiariza??o realizada pela pesquisadora para a constru??o do protocolo. Para cada comportamento definido ? priori, foi atribu?da uma sigla correspondente, como por exemplo: ?Pergunta sobre a alimenta??o (PA)?. Nos casos em que algum comportamento emitido no momento da aplica??o do protocolo n?o correspondia ao que j? estava previamente descrito, o 81 mesmo foi anotado e, posteriormente, atribuiu-se uma sigla. No modelo de protocolo em anexo, encontram-se os comportamentos categorizados. Com a an?lise dos protocolos, extraiu-se a frequ?ncia relativa dos comportamentos que, segundo Batista (1996), ? a an?lise quantitativa mais elementar e de f?cil manejo quando se trata de registro comportamental, que pode ser projetada em gr?ficos para dar melhor visibilidade aos resultados. 4.2.3. Estudo 2 4.2.3.1. Local O Estudo 2 foi desenvolvido em duas Unidades B?sicas de Sa?de da Fam?lia (UBSF), no munic?pio de Campo Grande, MS. Geograficamente, neste munic?pio, as UBSFs est?o dispostas em quatro distritos sanit?rios: Norte, Sul, Leste e Oeste. A UBSF1 localiza-se no distrito Oeste, que ? composto por seis UBSFs. Nesta unidade est?o cadastrados 22 ACSs distribu?dos em quatro equipes da Estrat?gia Sa?de da Fam?lia (ESF). A UBSF2, por sua vez, localiza-se no distrito Norte, composto por oito UBSFs. Tamb?m conta com quatro equipes da ESF, com 25 ACSs cadastrados. 4.2.3.2. Participantes Foram convidados a participar ACSs que comp?em equipes de sa?de da fam?lia das UBSFs 1 e 2. 4.2.3.3. Instrumentos Foram utilizados o mesmo roteiro de entrevista individual (Anexo A) e o protocolo de observa??o da intera??o social (Anexo B) do Estudo 1. Al?m do roteiro da atividade em grupo ?Capacita??o em Promo??o da Sa?de e Comunica??o?, onde foram discutidos os conceitos de promo??o da sa?de e preven??o de doen?as, enfatizando a distin??o entre os termos, apresentou-se os eixos da Pol?tica Nacional de Promo??o da Sa?de e as possibilidades de atua??o. Tamb?m foi feita uma reflex?o sobre as modalidades de comunica??o adotadas pelos ACSs. Este roteiro foi detalhado no Anexo G. 4.2.3.4. Procedimentos ?ticos A fim de encaminhar todas as autoriza??es e obter o consentimento de um ?nico Comit? de ?tica em Pesquisa (CEP), a pesquisadora estabeleceu contato com os respons?veis pelos servi?os no Distrito Federal, a fim de obter as assinaturas para a realiza??o do estudo. Concomitantemente, e da mesma forma, entrou-se em contato com os respons?veis pelas Unidades B?sicas do Munic?pio de Campo Grande-MS, uma vez que a mesma pesquisa seria aplicada no Distrito Federal e em Campo Grande. 82 No entanto, ap?s a realiza??o do Estudo 1, constatou-se que seria poss?vel contribuir mais efetivamente com a atua??o do ACS, visando ? comunica??o deste profissional no contexto da promo??o da sa?de. Neste sentido, a pesquisadora prop?s realizar uma interven??o junto aos ACSs, ou seja, uma capacita??o para discutir temas relacionados ? promo??o e comunica??o em sa?de. Contudo, o acr?scimo da interven??o ao procedimento n?o foi descrito no formul?rio inicialmente submetido ao CEP, pois foi uma estrat?gia pensada a partir dos resultados do Estudo 1. Por esta raz?o, a pesquisadora dirigiu-se novamente ao CEP com o objetivo de regulamentar a situa??o. O CEP da FEPECS sugeriu ? pesquisadora que apresentasse uma nova vers?o do projeto, incluindo a proposta de realiza??o do Estudo 2, a um CEP da cidade de Campo Grande, ao inv?s de ser preparado um adendo ao projeto. A recomenda??o do CEP-FEPECS justifica-se, uma vez que o Estudo 2 direcionava-se apenas a Unidades B?sicas de Campo Grande. Entendeu-se que um CEP na cidade onde o Estudo 2 fosse realizado ofereceria maior respaldo ? pesquisadora e aos participantes de pesquisa. Sendo assim, a pesquisadora submeteu a nova proposta de estudo no CEP da Universidade Anhanguera-Uniderp, em setembro de 2010, e obteve aprova??o em novembro (carta de aprova??o no Anexo H e modelo do TCLE para o Estudo 2 no Anexo I). No entanto, antes da realiza??o da submiss?o ao CEP, novos contatos precisaram ser estabelecidos com as respons?veis pelas Unidades B?sicas, mesmo porque, houve mudan?a na supervis?o geral do Servi?o de Gest?o da Estrat?gia de Sa?de da Fam?lia e Agentes Comunit?rios de Sa?de de Campo Grande. Ou seja, a supervisora do servi?o, que em um primeiro contato para compilar as assinaturas e submeter o projeto no CEP da FEPECS autorizou a realiza??o da pesquisa, n?o estava mais respons?vel pelo setor. Neste caso, foi necess?rio apresentar novamente a proposta do estudo para a atual supervisora. Este novo contato foi importante para, al?m de informar sobre a pesquisa, definir quais UBSFs iriam compor a amostra. A supervisora geral do servi?o indicou duas UBSFs alocadas em regi?es distintas e distantes uma da outra. Assim, foram elencadas as UBSFs Aero It?lia (1), no distrito oeste e Estrela Dalva (2), no distrito norte. A supervisora adotou dois crit?rios para a escolha das UBSFs. Primeiro, que fossem unidades que n?o estavam sendo alvo de muitas a??es, seja do pr?prio sistema ou de pesquisadores e estagi?rios que pudessem superlotar de atividades o estabelecimento. Segundo, que fossem de distritos distantes, para que os ACSs n?o possu?ssem contato, at? mesmo para n?o contaminar os resultados da participa??o de ambas as interven??es. 4.2.3.5. Procedimentos de Coleta de Dados Paralelamente ? capacita??o que foi realizada em uma UBSF, tamb?m foi proposta a implementa??o de um grupo de apoio, que ocorreu na outra UBSF indicada, na tentativa de avaliar os resultados da capacita??o. Em ambas as unidades foram oferecidas atividades em grupo, realizadas em cinco encontros cada. No entanto, na UBSF 1 realizou-se a capacita??o, estruturada 83 com base na promo??o da sa?de e na comunica??o. J? para a UBSF 2 foi oferecido um grupo de apoio aos ACSs, para discutir temas de interesse, vivenciados na rotina de trabalho destes profissionais. Antes da realiza??o da interven??o, os procedimentos realizados no Estudo 1 foram aplicados, com exce??o da Oficina, que foi desmembrada na capacita??o. Deste modo, a pesquisa obedeceu ?s seguintes etapas: 1?) Participa??o dos ACS nas entrevistas individuais e aplica??o do formul?rio de atividades profissionais (instrumento que n?o foi utilizado no Estudo 1) (Anexo J); 2?) Observa??o sistem?tica do comportamento profissional do ACS, com o registro cursivo dos comportamentos em protocolo espec?fico para a atividade; Para participar destas duas etapas, foi eleita uma amostra representativa do total de ACSs atuantes em cada UBSF. Como em cada unidade havia quatro equipes de sa?de da fam?lia, um representante de cada equipe foi convidado a participar, de modo volunt?rio. 3?) Capacita??o em Promo??o da Sa?de que ocorreu na UBSF1 e o Grupo de Apoio que aconteceu na UBSF2 (Anexos G e K, respectivamente). 4?) Avalia??o das interven??es, que foi realizada de duas a tr?s semanas ap?s o t?rmino da Capacita??o e do Grupo de Apoio, com o intuito de identificar se as informa??es adquiridas na capacita??o foram incorporadas no dia a dia dos profissionais. Para tanto, os ACSs que compuseram a amostra inicial, participantes da 1? e 2? etapa, foram novamente acompanhados nas visitas domiciliares, com a aplica??o do protocolo de observa??o. Para a condu??o do Estudo 2, a pesquisadora previa o apoio de auxiliares de pesquisa, contudo, problemas incidiram sobre a sele??o e forma??o da equipe, inviabilizando o treinamento das pessoas em tempo h?bil. Assim, todas as etapas que compreendem este Estudo foram realizadas ?nica e exclusivamente pela pesquisadora. 4.2.3.6. Procedimentos de An?lise A an?lise dos dados respeitou basicamente os mesmos procedimentos do Estudo 1, por realizar uma associa??o entre os dados das entrevistas, observa??o e atividades em grupo. As falas das entrevistas foram transcritas na ?ntegra com o aux?lio do material gravado em ?udio que, posteriormente, foram categorizadas e submetidas ? an?lise de conte?do tem?tica, de acordo com as orienta??es de Bardin (1995). Para tratamento dos dados sociodemogr?ficos, foi empregado o Programa Microsoft Excel. Os quatro ACSs foram acompanhados antes e depois das atividades em grupo em ambas as UBSFs. Realizou-se a aplica??o do protocolo de observa??o em quatro visitas domiciliares com cada profissional, ao longo de um per?odo do dia. Assim, os profissionais das unidades foram acompanhados de 2? a 5? feira (um dia para cada ACS), no per?odo da manh?, e cada per?odo gerou 84 a aplica??o de quatro protocolos de visitas distintos, perfazendo um total de 16 protocolos de cada UBSF. N?o houve altera??o significativa no protocolo definido previamente, utilizado no Estudo 1, cujo modelo encontra-se no anexo B. E a exemplo do Estudo 1, procurou-se extrair a frequ?ncia relativa dos comportamentos observados. Na tentativa de apreender as modalidades de comunica??o que o ACS estabelece com os membros da comunidade, utilizou-se uma categoriza??o, a priori, de acordo com orienta??es de Maldonado e Canella (2003). Estes autores distinguem as formas de comunica??o em dois grupos: formas t?picas de comunica??o e formas ben?ficas de comunica??o. As formas t?picas s?o as habitualmente utilizadas nos relacionamentos em geral, bem como, na rela??o profissional de sa?de-usu?rio. Para os autores, algumas destas formas de comunica??o, na maioria das vezes, t?m efeitos negativos, e podem ser substitu?das por outras modalidades que provocam menos efeitos indesej?veis. No entanto, a utiliza??o destas formas t?picas ? ?til em muitas situa??es, mas, dependendo das circunst?ncias, elas se tornam invi?veis. Por isso, sugere-se que haja uma mescla destas formas de comunica??o com outros recursos comunicacionais, para que se possa obter resultados mais satisfat?rios. As denominadas formas t?picas de comunica??o s?o as seguintes: Dar ordens; Fazer amea?as; Fazer sugest?es; Dar conselhos; Negar percep??es; Consolar; Oferecer falso apoio; Ignorar o problema; Criticar; Elogiar; Fazer perguntas e Atender de modo impessoal e t?cnico (Maldonado & Canella, 2003). J? a utiliza??o das formas ben?ficas abre os canais de comunica??o, oportunizando ao profissional aprofundar o di?logo e transmitir mais confian?a, tanto para a ades?o, quanto para a manuten??o do tratamento. Maldonado e Canella (2003) comentam que, Evidentemente, estas formas de comunica??o n?o s?o meramente maneiras diferentes de usar palavras ou instrumentos eficazes para manipular os clientes. Sua utiliza??o adequada depende do respeito por n?s mesmos e pela pessoa que atendemos a capacidade de sintonizar e a preocupa??o em prestar assist?ncia ? pessoa como um todo em sua situa??o existencial (p.91). E o resultado da ado??o das formas ben?ficas repercute em v?nculos mais significativos, resultados mais gratificantes e a possibilidade crescente de atuar como pessoa que tem limita??es e aspira??es. Assim, as formas ben?ficas de comunica??o s?o: Reflex?o de sentimentos; Focalizar as pistas n?o-verbais; Auto-express?o; Colocar limites; Confrontar; Resolu??o conjunta dos impasses; Orientar antecipatoriamente; e Reasseguramento (Maldonado & Canella, 2003). 85 CAP?TULO 5 RESULTADOS E DISCUSS?O Neste cap?tulo s?o explanados os resultados dos Estudos 1 e 2 na sequ?ncia com que os dados foram coletados. Inicialmente, relatam-se os dados revelados pelas entrevistas individuais, seguidos dos resultados evidenciados com a utiliza??o da t?cnica observacional e, por ?ltimo, os provenientes das atividades em grupo. Posteriormente, comparam-se os dados oriundos das observa??es e entrevistas dos Estudos 1 e 2. Optou-se por realizar a discuss?o na medida em que os resultados s?o discorridos. 5.1. Estudo 1 Estudo realizado na UBS da Cidade Estrutural no Distrito Federal, no per?odo que compreende os meses de agosto a novembro de 2009. 5.1.1. Perfil dos Participantes Participaram do estudo tr?s mulheres e dois homens, que atuam como ACSs em equipes do programa Estrat?gia Sa?de da Fam?lia de uma UBS do DF, em m?dia h? cinco anos, constituindo a primeira turma de ACSs contratada para atuar naquela comunidade. Os dados sociodemogr?ficos est?o apresentados na Tabela 3. Tabela 3 - Caracteriza??o dos participantes do Estudo 1 Participante Sexo Idade Escolaridade Estado Civil Renda Familiar Tempo de profiss?o ACS 1 F 33 EMC C 2 a 5 SM 4 anos ACS 2 F 46 EMC A 2 a 5 SM 5 anos ACS 3 F 31 EMC A 2 a 5 SM 5 anos ACS 4 M 27 EMC S 2 a 5 SM 5 anos ACS 5 M 36 ESI C 2 a 5 SM 5 anos ACS = Agente Comunit?rio de Sa?de; F = Feminino; M = Masculino; EMC = Ensino M?dio Completo; ESI = Ensino Superior Incompleto; C = Casado(a); A = Amasiada; S = Solteiro; SM = Sal?rios M?nimos A maioria dos participantes possui o ensino m?dio completo, escolaridade superior ?quela apontada nas bases regulamentares como requisito para a atua??o deste profissional, que consiste na conclus?o do ensino fundamental (Lei n? 10.507, 2002). 86 A idade dos ACSs compreende a faixa et?ria entre 31 a 46 anos. Esse dado reflete duas quest?es, a primeira que para os mais jovens, a profiss?o de ACS se reflete como uma possibilidade de inser??o no mercado de trabalho, cuja atua??o consiste em uma possibilidade de transi??o para pleitearem cargos melhores nos servi?os de sa?de. A segunda, para as pessoas mais velhas, favorecendo o reingresso no mercado de trabalho (Silva & Dalmaso, 2002b). Os relatos das entrevistas indicam que, al?m de desenvolverem as atividades de preven??o e promo??o previstas pela legisla??o, os ACSs desempenham muitas tarefas burocr?ticas e administrativas, o que consome parte do tempo que consideram necess?rio para aprimorar os cuidados e o acompanhamento da comunidade. ?s vezes, eu fico sobrecarregada, como eu t? agora, a gente ? escalada pra trabalhar aqui dentro, na DDI tamb?m, no Posso Ajudar. Eu queria fazer a minha fun??o s?, que ? de visitar de casa em casa, al?m de fazer as visitas e desmarcar consultas, eu tenho que ir mais de uma vez, na mesma casa, na semana, porque pedem pra eu fazer outras coisas e, ?s vezes, outras casas ficam prejudicadas... que eu n?o vou nenhuma vez no m?s (ACS 2). Os participantes real?am insatisfa??o com a falta de capacita??o e de forma??o continuada, a exemplo do que j? foi constatado em outras Regi?es do pa?s. Cumpre ressaltar que, em um estudo com 53 ACSs do Estado da Para?ba, Lima e Moura (2005) tamb?m levantaram queixas relacionadas ?s condi??es de trabalho e demandas de forma??o continuada. Seguem-se alguns trechos ilustrativos desta percep??o dos ACSs no DF: Eu acho que deveriam investir mais, capacitar mais a gente, porque as coisas v?m se modificando a cada dia (ACS 3). Olha, satisfeito com meu trabalho, eu acho que sim. O problema ? com os superiores..., que n?o d? o suporte t?cnico adequado. Na verdade, o curso de ACS ? de 1.600 horas. N?s fizemos um de 80 pra come?ar a trabalhar e nunca mais tivemos treinamento nenhum. Eles s? prometem, mas a gente nunca teve esse curso completo. Com o meu papel, eu t? satisfeito, porque eu gosto do que eu fa?o e minha insatisfa??o ? com a falta de apoio (ACS 4). Problemas relacionados com a falta de treinamento, capacita??o ou forma??o continuada parecem ser comuns ? maioria dos ACSs. Este ponto ? extremamente importante e reflete, sob a perspectiva destes profissionais, o descaso dos dirigentes, supervisores e respons?veis pela implementa??o e oferecimento deste tipo de respaldo aos ACSs. Isto repercute diretamente na qualidade da atua??o realizada por este profissional, pois a falta de conhecimento t?cnico sobre quest?es importantes de sa?de dificulta a identifica??o precoce de determinados problemas. ? importante ponderar juntamente com Thomaz (2002) e Bachilli et al. (2008) que o processo de qualifica??o do ACS ainda ? desestruturado, fragmentado e, na maioria das vezes 87 insuficiente para desenvolver as compet?ncias necess?rias para o adequado desempenho de seu papel. Especificamente, os cursos falham em n?o priorizar caracter?sticas da realidade local, com informa??es generalistas, abordam de modo inconsistente o ?mbito relacional, comunicativo e?ou psicol?gico, imprescind?vel para o trabalho em sa?de comunit?ria e ainda, repassam um excesso de informa??es em tempo restrito que dificulta sua assimila??o. 5.1.2. Discutindo o Conceito de Sa?de Como algumas no??es est?o fortemente vinculadas ? concep??o de promo??o da sa?de, ? importante conhec?-las para delimitar mais claramente e minimizar as confus?es conceituais e suas repercuss?es sobre a pr?xis. Isto ? tanto mais importante, porquanto as mudan?as nas pr?ticas de sa?de se aceleram em raz?o das transforma??es sociais. Cada vez mais, servi?os de sa?de e ?rg?os governamentais confrontam a necessidade de mudan?a do paradigma que orienta as a??es relacionadas ao assunto (Czeresnia & Freitas, 2003). Neste debate, sa?de apresenta-se como um conceito organizador das pr?ticas de promo??o da mesma. As concep??es expressas pelos ACSs desta pesquisa est?o ilustradas no Gr?fico 2. 60% (n=3) 20% (n=1) 20% (n=1) vis?o integrada de sa?de aus?ncia de doen?a dificuldade em definir sa?de Gr?fico 2. Concep??es dos ACSs sobre sa?de. A vis?o integrada de sa?de parece remeter-se, portanto, a um olhar mais amplo da quest?o, em que se reconhecem os v?rios aspectos da vida de uma pessoa, ou seja, o social, o f?sico e o mental ir?o refletir sobre sua sa?de. Este dado indica coer?ncia em rela??o aos prop?sitos do trabalho em sa?de comunit?ria. Em outras palavras, os ACSs entendem que, para promover sa?de, n?o basta facilitar o acesso aos servi?os, ? preciso contar com condi??es de vida dignas, as quais dependem de uma articula??o pol?tica compromissada com a popula??o (Morosini et al., 2007). Camargo-Borges e Japur (2005) tamb?m evidenciaram um discurso acerca da sa?de ampliada e integral entre profissionais de um PSF do interior de S?o Paulo. Estes estudos permitem supor uma atualiza??o progressiva das representa??es de sa?de que passam a incorporar autocuidado, integralidade, qualidade de vida e cidadania. 88 Em contrapartida, chama aten??o que os ACSs ainda associam sa?de ? aus?ncia de doen?a, alinhando-se a uma perspectiva restrita e tradicional que muitas vezes limita-se ? ades?o ao tratamento e, sobretudo, ? preven??o de sintomas ou sequelas (como por exemplo, em casos de hipertens?o e diabetes, frequentemente acompanhados pelos ACSs). Ora, Favoreto e Cabral (2009) insistem que ? fundamental oportunizar trocas entre comunidade e profissionais da sa?de, por meio de grupos educativos que possibilitam circular informa??es, valorizar e legitimar experi?ncias, tanto individuais quanto coletivas. Um ACS expressou dificuldade em definir sa?de. Tal dificuldade pode ser compreendida quando se resgata a dimens?o subjetiva do conceito. Ou seja, definir doen?a exige verificar crit?rios diagn?sticos, fundamentados em par?metros quantitativos que indicam presen?a de determinada enfermidade, tais como temperatura corporal, medida de tens?o arterial e dosagens sangu?neas. Todavia, medidas de bem-estar repousam em avalia??es mais complexas e pessoais. Ali?s, tal dificuldade tem sido compartilhada por muitos autores ao longo do tempo (Lewis, 1953). Preocupados com a dificuldade de operacionaliza??o do abrangente conceito de sa?de proposto pela Organiza??o Mundial de Sa?de (OMS), Segre e Ferraz (1997) sugerem ?[...] um estado de razo?vel harmonia entre o sujeito e a sua pr?pria realidade.? (p.542). 5.1.3. Promo??o da Sa?de x Preven??o de Doen?as De modo geral, os participantes associaram promo??o da sa?de ?s informa??es e orienta??es fornecidas, como pode ser constatado nos seguintes relatos: Promover, eu entendo que ? levar com que um maior n?mero de pessoas venha estar informado sobre a sa?de (ACS 1). Promover a sa?de ? orientar pra mudar alguns h?bitos que a pessoa vem conservando que ? errado, ent?o eu procuro ta orientando (ACS 3). Estes relatos correspondem a algumas concep??es veiculadas na literatura. De fato, o modelo baseado na hist?ria natural da doen?a, descrito por Marcondes (2004) e por Suchocka e Kovess-Masf?ty (2006), privilegia a??es preventivas. Contudo, Buss (2000) e Freitas (2003) alertam que esta perspectiva limita a promo??o da sa?de ? erradica??o de comportamentos de risco e h?bitos de vida considerados n?o-saud?veis. O Quadro 2 apresenta relatos reveladores da dificuldade em distinguir promo??o e preven??o. As percep??es identificadas na presente pesquisa corroboram as opini?es de S?coli e Nascimento (2003) e Souza e Grundy (2004). Segundo estes autores, os profissionais de sa?de demonstram confus?o quanto aos limites conceituais e pr?ticos de ambas as no??es, o que acarreta interven??es dispersas e desarticuladas, dificultando pr?ticas coerentes que visem ? promo??o da sa?de. Ter uma vis?o integrada de sa?de n?o parece suficiente para dar clareza aos ACSs que 89 participaram da pesquisa, ao contr?rio do que aponta Freitas (2003). Para este autor, a diferen?a entre preven??o e promo??o repousa no modo como se define sa?de: na primeira, sa?de ? entendida meramente como aus?ncia de doen?as e, na segunda, sa?de ? concebida como resultante da intera??o entre m?ltiplos fatores. Quadro 2 - Percep??o comparativa de ?promo??o da sa?de? e ?preven??o de doen?as?. Participante Coment?rios reproduzidos ACS 1 Promo??o e preven??o? N?o, preven??o ? prevenir. Orienta??es e promo??o ?... por exemplo, eu junto um monte de gente e falo daquilo ali, ent?o eu t? fazendo a promo??o, ? tudo de uma vez. E a preven??o, eu previno no dia a dia. [...] na mesma preven??o, eu uso a promo??o. S? que a promo??o, geralmente ? com mais gente. Mas ? a mesma coisa. Pra mim, ? a mesma coisa, promo??o e preven??o. ACS 2 Olha, prevenir ? pra que n?o aconte?a. Prevenir pra que n?o chegue l?. Acho que prevenir ? assim, quando eu digo que tem que tirar o lixo, eu pe?o pra lavar aquela roupa que t? l? amontoada. E promover sa?de, vixe, eu acho que um t? interligado ao outro. [...] promover ? tirar as doen?as de dentro de casa. ? assim, promover um h?bito alimentar, uma higiene melhor nos lares. Ai! Ser? que eu fiz uma confus?o? ACS 3 Agora voc? me pegou. Mas n?o tem diferen?a, prevenir a doen?a ? uma promo??o da sa?de. ACS 4 Eu n?o vejo muita diferen?a. Olha, a promo??o da sa?de, voc? t? promovendo ali, tipo voc? mapear e atuar dentro daqueles problemas, dentro da comunidade. Preven??o de doen?a ?... n?o tem diferen?a. Promo??o de doen?a ? a mesma coisa tamb?m. Voc? t? mapeando determinados problemas. A vacina da gripe, por exemplo, voc? tem que ver os fatores de risco, por exemplo, pessoas que t?m diabetes, t?m soropositivo, HIV, t?m diabetes, pessoas que t?m asma, bronquite, esses problemas de sa?de que tem a imunidade afetada.., Ent?o o que tem que fazer? Mapear essas pessoas. E t? fazendo um bloqueio, pra que n?o venham a contagiar essa gripe, n?o ? verdade? Ent?o precisa de um mapeamento, quando t? prevenindo essa doen?a, pra manter a sa?de dessas pessoas. ACS 5 Diferen?a? Diferen?a tem. Promo??o da sa?de, a gente est?... Bom, n?o sei se vou explicar, mas preven??o da sa?de, promo??o, s?o conhecimentos que eu tenho e, dentro de uma comunidade, eu passo essas informa??es. E a comunidade, no jeito dela entender, recebe essa informa??o, passa a fazer essas a??es dentro de casa, assim ela t? fazendo a preven??o. Eu fa?o a promo??o em termos de orienta??o e junto com a comunidade. Se tem alguma d?vida ou pergunta, na parte de preven??o... Ent?o, promo??o da sa?de ? tudo o que a gente tem de informa??o e passa. E a parte de preven??o ? eu junto com a comunidade executando aquelas a??es. Realmente, ? preciso concordar que, de um lado, preven??o e promo??o se aproximam, pois suas a??es se inserem no n?vel de aten??o prim?ria. Por?m, de outro lado, se distinguem, na medida em que, na preven??o, o foco ? o controle das doen?as e a preocupa??o consiste em eliminar ou reduzir fatores de risco envolvidos na eclos?o das enfermidades; ao passo que, na promo??o, enfatiza-se a qualidade de vida e busca-se desenvolver fatores de prote??o e condi??es favor?veis para manuten??o da sa?de da popula??o (Marcondes, 2004; Suchocka & Kovess- Masf?ty, 2006). 90 Quando os ACSs foram indagados sobre os fatores que facilitam o trabalho em promo??o da sa?de, assinalaram o planejamento e a??o conjunta da equipe e a disponibilidade do pr?prio profissional em identificar problemas e propor estrat?gias inovadoras. Em contrapartida, pensando nos fatores que dificultam o trabalho, os ACSs foram un?nimes em afirmar que a falta de ades?o dos usu?rios repercute em um oneroso obst?culo a ser transposto nesta ?rea, al?m da falta de apoio da rede de servi?os e de estrutura adequada e material did?tico para reuni?es e palestras educativas. Tendo em vista a dificuldade em rela??o ? falta de material did?tico uma participante comenta que ? preciso possuir ferramentas diferentes para chamar a aten??o dos usu?rios, alegando que apenas falar muitas vezes n?o adianta, ela sente falta de ter panfletos com orienta??es para que os usu?rios possam levar pra casa, ou oferecer palestras, passar um filme, etc. A ACS complementa enfatizando que pouco recurso dificulta no entendimento e ades?o ?s pr?ticas de promo??o da sa?de. Este dado converge com a ideia disseminada por Sim?es et al. (2007) de que o uso de m?ltiplos recursos condizentes com o sistema sociocultural dos usu?rios ? importante para a assimila??o da mensagem, pois estimula os sentidos ativando as habilidades sensoriais e perceptivas dos mesmos. 5.1.4. Registros Observacionais em Situa??o de Visita Domiciliar Para a constru??o do protocolo de observa??o, foram realizadas visitas domiciliares com os cinco ACSs, nas micro?reas de atua??o de cada profissional. No entanto, foi efetuado o registro das informa??es no protocolo com apenas dois deles. No Anexo L encontram-se alguns exemplos do preenchimento do referido protocolo. O crit?rio de escolha destes dois participantes foi o desempenho dos mesmos na execu??o de suas atividades, ou seja, optou-se por observar sistematicamente os ACSs com os desempenhos mais discrepantes, no sentido que um ACS atuou em conformidade com as premissas do modelo biom?dico, enquanto o outro privilegiou os pressupostos do modelo biopsicossocial. Assim, foram elencados o ACS 4 e o ACS 5. A seguir, apresentam-se os resultados dos dois subsistemas: finalidade dos recursos comunicacionais e recursos comunicacionais. As categorias que comp?em cada subsistema est?o detalhadas no Anexo M. Vale ressaltar que para a constru??o das categorias, consultou-se a sistematiza??o realizada por Araujo (2009), sobre o enfoque comunicacional para pesquisa e atua??o na ?rea da sa?de. 5.1.4.1. Finalidade dos Recursos Comunicacionais Neste subsistema, foram agrupadas tr?s categorias: 1) Incentivo ? participa??o; 2) incentivo ? intera??o e, 3) Comunicar informa??es. 91 5.1.4.1.1. Incentivo ? Participa??o (IP): comportamentos, relacionados basicamente ao estado de sa?de dos usu?rios: 1) Pede cart?o de vacina das crian?as (PCV); 2) Pede cart?o de consulta dos portadores de hipertens?o e diabetes (PCC); 3) Pergunta sobre estado de sa?de do usu?rio ou de outros familiares (PSU/PSOF); 4) Pergunta sobre a utiliza??o dos rem?dios (PUR); 5) Pergunta sobre a alimenta??o (PA); 6) Pergunta sobre a pr?tica de atividade f?sica (PPAF); 7) Pergunta sobre medidas b?sicas de higiene (PMBH); 8) Pergunta sobre o consumo de bebidas alco?licas (PCBA). Dos oito comportamentos sobre a categoria ?incentivo ? participa??o (IP)?, o mais frequente ? ?Pergunta sobre o estado de sa?de do usu?rio ou de outros familiares (PSU/PSOF)? (n=6). Pode ser que este comportamento tenha sido mais evidenciado por ser comum e rotineiro a todos os ACSs perguntarem pelo estado de sa?de do usu?rio que os recebem e ainda, dos outros membros da fam?lia, uma vez que precisam mapear a condi??o de sa?de que os usu?rios se encontram. Os ACSs d?o ?nfase tamb?m ? preocupa??o com o estado de sa?de das crian?as, questionando os pais sobre o aparecimento de diarreia e gripe, j? que casos de desnutri??o s?o frequentes na comunidade. O segundo comportamento mais observado ? ?Pede o cart?o de vacina das crian?as (PCV)? (n=3). Coincidentemente, as fam?lias visitadas pelos ACSs durante a observa??o possu?am crian?as, por esse motivo a solicita??o do cart?o de vacina. Contudo, se a maioria das fam?lias fosse de portadores de hipertens?o e diabetes, o comportamento mais evidente seria pedir o cart?o de consulta (PCC), pois logo ap?s perguntar sobre a sa?de dos usu?rios, faz parte da rotina do ACS solicitar o cart?o, tanto de vacina para as crian?as, quanto o de consulta dos adultos portadores de hipertens?o e diabetes. 5.1.4.1.2. Incentivo ? Intera??o (II): comportamentos associados ? socializa??o e relacionamento do profissional com os membros da comunidade, e ainda, prop?em que os usu?rios reflitam sobre seu estado e hist?rico de sa?de: 1) Sauda??es e despedidas (S/D); 2) Socializa??o com usu?rio ou familiares (Soc.); 3) Resgata hist?rico de sa?de dos usu?rios (RHS). Dos tr?s comportamentos da categoria ?incentivo ? intera??o (II)?, o comportamento mais emitido ? o de ?Sauda??es e despedidas (S/D)? (n=4), seguido de ?Socializa??o com usu?rios ou familiares (Soc.)? (n=3) e, por ?ltimo, ?Resgata hist?rico de sa?de dos usu?rios (RHS)? (n=2). Ante ao exposto, pode-se inferir que, al?m do ACS tentar se mostrar agrad?vel e demonstrar envolvimento, ele tamb?m se apresenta preocupado com o estado de sa?de dos membros da comunidade, tentando fazer com que eles reflitam sobre sua condi??o, ao enfatizar a import?ncia da preven??o para o cuidado em sa?de. 5.1.4.1.3. Comunicar Informa??es (CI): comportamentos que se referem basicamente a determinada orienta??o sobre quest?es voltadas ? promo??o da sa?de, como por exemplo, a 92 alimenta??o saud?vel e a pr?tica de atividades f?sicas: 1) Informa ou explica sobre determinado assunto indagado pelo usu?rio (I/E); 2) Orienta sobre campanhas de sa?de realizadas pela UBS (OCS); 3) Orienta sobre a alimenta??o (OA); 4) Orienta sobre a pr?tica de atividade f?sica (OPAF); 5) Orienta sobre medidas b?sicas de higiene (OMBH); 6) Orienta sobre o consumo de bebidas alco?licas (OCBA). Dos seis comportamentos da categoria ?comunicar informa??es (CI)?, a mais frequente ? ?Informa ou explica sobre determinado assunto indagado pelo usu?rio (I/E)?. Em geral, o interesse dos usu?rios ? proveniente de quest?es voltadas aos servi?os ofertados pela UBS, como os hor?rios e dias de funcionamento de cada especialidade m?dica, hor?rio dos grupos, dentre eles o de atividades f?sicas, cujos ACSs s?o respons?veis, hor?rio para pegar medica??o na farm?cia, etc. Alguns dos outros comportamentos tamb?m foram identificados nas observa??es com os dois ACSs escolhidos, como ?Orienta??o sobre medidas b?sicas de higiene (OMBH)? (n=2), ?Orienta??o sobre a pr?tica de atividades f?sicas (OPAF)? (n=1) e ?Orienta??o sobre o consumo de bebidas alco?licas (OCBA)? (n=1). Estes comportamentos foram emitidos apenas pelo ACS 5, que ofereceu um maior n?mero de informa??es durante a visita. Al?m de tentar dirimir d?vidas dos usu?rios, procurou dar outras orienta??es, cujas a??es est?o voltadas ? promo??o da sa?de. No Gr?fico 3, pode-se observar uma compara??o entre o ACS 4 e o ACS 5, em rela??o ?s tr?s categorias do Subsistema 1. Com a an?lise dos dados, constatou-se que houve diferen?a consider?vel na dura??o das visitas. A m?dia do tempo da visita do ACS4 foi de sete minutos, ou seja, pouco tempo para informar, orientar, ou mesmo, sensibilizar o morador da necessidade do cuidado com sua sa?de. O ACS expressou pouco envolvimento com a situa??o. N?o que ele n?o tenha se preocupado com a condi??o de sa?de da fam?lia, mas deu ?nfase para suas atividades burocr?ticas de preencher alguns formul?rios e atingir uma meta de visita??o no final do m?s. Isto pareceu influenciar negativamente sua atua??o. 93 0 2 4 6 8 10 12 Incentivo ? participa??o Incentivo ? intera??o Comunicar informa??esf re qu ?n cia de co mp or tam en to s Finalidade da Comunica??o ACS4 ACS5 Gr?fico 3. Compara??o da finalidade dos recursos comunicacionais utilizados pelos ACSs. J? o ACS5 teve uma postura totalmente diferente. A m?dia de tempo da visita foi de 19 minutos, bem mais do que o tempo dedicado pelo outro profissional. Este ACS demonstrou muita calma, investigando pontos importantes dos relatos, mostrando-se ainda bastante preocupado com a sa?de dos moradores. As diferen?as entre os comportamentos emitidos entre o ACS4 e o ACS5, bem como a frequ?ncia dos mesmos, se explicam, de certa forma, pelo tempo de dura??o das visitas, cujos valores mais discrepantes est?o nas categorias IP e CI. 5.1.4.2. Recursos Comunicacionais Referem-se aos recursos utilizados durante a comunica??o do profissional com o usu?rio, que podem se refletir de modo a facilitar ou dificultar a transmiss?o do conte?do da informa??o: 5.1.4.2.1. Recursos que Facilitam (RF): comportamentos relacionados, basicamente, ? certifica??o de que o usu?rio compreendeu a informa??o: 1) Investiga sobre compreens?o do usu?rio (ICU); 2) Repete explica??o ao usu?rio (REU); 3) Investiga informa??o (II). Dos tr?s comportamentos que comp?em a categoria ?recursos que facilitam (RF)?, o mais prevalente ? ?Repete explica??o ao usu?rio (REU)? (n=9). Em geral, este comportamento costuma ser o mais emitido pelos ACSs, pois quando ele se despede, acaba refor?ando a informa??o que considera mais importante que o usu?rio assimile. Dos fatores descritos pela literatura que atuam como facilitadores da comunica??o estabelecida, tornando-a mais satisfat?ria e eficiente, o que mais se associa ?s categorias apontadas 94 por esta pesquisa consiste em investigar a compreens?o do usu?rio sobre as informa??es transmitidas (Epstein et al., 2004; Savard, 2004). 5.1.4.2.2. Recursos que Dificultam (RD): comportamentos que possivelmente agiram como obst?culos para o estabelecimento de uma comunica??o favor?vel ? compreens?o do conte?do transmitido: 1) Interrompe fala do usu?rio (IFU); 2) Interrup??o da orienta??o (IO); 3) Registra informa??es (RI). Dos tr?s comportamentos classificados na categoria ?Recursos que dificultam (RD)?, o mais incidente e que foi emitido com frequ?ncia pelo ACS 4 ? ?Registra informa??es (RI)?. O fato de registrar informa??es ? at? previsto na atua??o do ACS, contudo, muitos deles se preocupam tanto com este registro, que acabam priorizando este comportamento em detrimento de uma comunica??o satisfat?ria. Dois destes recursos apontados pelo estudo ? IFU e RI, convergem com dados descritos pela literatura especializada como fatores que podem dificultar o processo comunicacional, como: a) tempo reduzido dos atendimentos, que restringe a consulta visando o diagn?stico e o progn?stico; e b) restri??o do contato visual entre profissional de sa?de e usu?rio, seja pelo fato do profissional priorizar os recursos tecnol?gicos utilizados na consulta, seja pela necessidade de registrar informa??es, ou mesmo por n?o reconhecer a import?ncia dos comportamentos n?o- verbais durante o atendimento (Enskar & Essen, 2000). Com a observa??o da atua??o do ACS 5, constata-se que o mesmo procurou investigar v?rios aspectos ao longo da visita, como por exemplo, a alimenta??o do beb? e medidas de higiene, demonstrando interesse por todos os membros da fam?lia. Este ACS tamb?m se preocupou com os registros das informa??es, mas priorizou a rela??o com a fam?lia. 0 1 2 3 4 5 6 Recursos que facilitam Recursos que dificultam fre qu ?n cia de co mp ort am en tos Recursos comunicacionais ACS 4 ACS5 Gr?fico 4. Compara??o dos recursos comunicacionais utilizados pelos ACSs. 95 Na compara??o realizada entre os ACSs, considerando tanto os recursos que facilitam quanto os que dificultam, novamente o ACS 5 se destaca, apresentando maior frequ?ncia de comportamentos que facilitam e menor frequ?ncia de comportamentos que dificultam a transmiss?o do conte?do. Apresentando contribui??es do enfoque comunicacional para pesquisa e atua??o na tem?tica da comunica??o em sa?de, Araujo (2009) argumenta que seria considerado o participante mais competente aquele que contemplasse as tr?s finalidades comunicacionais, ou seja, tanto a participativa, quanto a interativa e a informativa, bem como utilizasse mais recursos que facilitam do que recursos que dificultam a comunica??o. Neste contexto, comparando as atua??es dos ACSs 4 e 5, o ACS 5 apresenta todas estas caracter?sticas, mostrando-se, desta forma, bastante competente no desenvolvimento de suas atividades. 5.1.5. Comunica??o do ACS Os dados revelam que o ACS 4 adota nas visitas uma postura mais autorit?ria, e foi poss?vel identificar as seguintes modalidades de comunica??o (ver Quadro 3): Quadro 3 - Modalidades de Comunica??o Emitidas pelo ACS 4 Relato Modalidade de Comunica??o Categoria ?Ta com o p? machucado e n?o vai no posto. Isso n?o pode acontecer, tem que ir.? Forma t?pica D? ordens ?A senhora viu que tem uma vacina atrasada? N?o pode deixar isso acontecer.? Forma t?pica D? ordens ?Ent?o, agora que a senhora ta mais tranquila desce l? no posto pra regularizar isso, e n?o deixa isso acontecer novamente, porque o mais importante ? a sa?de do teu filho.? Forma t?pica D? ordens ?J? pensou se voc? perder a perna? ... Olha que voc? j? teve trombose.? Forma t?pica Amedrontar Nos relatos, ? poss?vel identificar que este profissional atua de acordo com o modelo biom?dico. O modo autorit?rio com que ele se posiciona ? pr?prio deste modelo. Se o usu?rio se mostrar passivo, assumindo uma postura de submiss?o ao profissional, pode ser que o ACS consiga que ele se comporte da maneira que lhe ? cobrado, mas, caso contr?rio, se o usu?rio adotar uma postura ativa e n?o se atentar muito a ordens, o esfor?o autorit?rio deste profissional ser? em v?o. Ou ainda, segundo Maldonado e Canella (2003), esta forma de comunica??o pode repercutir negativamente quando utilizada com pessoas em momentos de maior vulnerabilidade emocional ou de estrutura??o de novos aspectos de sua defini??o pessoal, como ocorre, por exemplo, nos per?odos da adolesc?ncia e do climat?rio. 96 Esta postura paternalista talvez se justifique pela percep??o que alguns ACSs t?m do usu?rio, como revelado no estudo de Flores (2007), para os quais muitas vezes ? preciso encarar o usu?rio como um ?filho?, se posicionando de modo mais autorit?rio, e que ?puxar? a orelha, em alguns momentos, faz parte do processo de amadurecimento dos mesmos. J? o ACS 5 assumiu uma postura condizente com o modelo biopsicossocial, pois mostrou- se realmente preocupado e interessado com o estado de sa?de de todos os membros da fam?lia, investigando pontos importantes como a alimenta??o, a higiene, etc. As modalidades de comunica??o adotadas pelo ACS 5 s?o as seguintes (ver Quadro 4): Quadro 4 -Modalidades de Comunica??o Emitidas pelo ACS 5 Relato Modalidade de Comunica??o Categoria ?M?e, lavar s? n?o adianta, tem que ferver o bico, pra matar as bact?rias, a mamadeira voc? pode ferver tamb?m. Assim diminuir a possibilidade de seu filho ficar doente.? Forma ben?fica Orienta antecipatoriament e ?Eu sei que ta bem fechadinho, mas ? bom, se voc?s puderem, colocar em outro lugar, porque no ch?o o alimento fica muito exposto. Ser? que n?o cabe no arm?rio?? Forma ben?fica Tenta resolver conjuntamente os impasses ?E o senhor n?o fuja, porque se tentar fugir eu te acho!? ?Olha que vou perguntar l? se o senhor ta indo hein.? Forma t?pica Faz amea?as ?O senhor sabe que tomando rem?dio n?o pode beber. Lembra aquele dia que cheguei aqui e o senhor tava passando mal, ent?o, n?o pode misturar bebida com rem?dio, e como o senhor n?o pode parar de tomar o rem?dio, sen?o a press?o sobe, o senhor n?o pode mais beber?. Forma ben?fica Confronta ?O senhor precisa arrumar um lugar pra guardar os rem?dios pra n?o perder, uma vasilha ou uma caixa pequena.? Forma ben?fica Tenta resolver conjuntamente os impasses ?Essas vasilhas jogadas o senhor precisa juntar e colocar no lixo, pra n?o acumular ?gua, porque o mosquito da dengue n?o vai acabar, ? a gente que tem que cuidar.? Forma ben?fica Orienta antecipatoriament e Esse profissional adota mais formas ben?ficas que t?picas de comunica??o, o que representa que este ACS, de acordo com Maldonado e Canella (2003), preza pelo estabelecimento de v?nculos mais significativos com os usu?rios, o que repercute em resultados mais gratificantes. A resolu??o conjunta dos impasses ? reflexo do respeito que o profissional possui, pelas pr?prias necessidades, bem como, pelas necessidades do outro, onde o poder ? compartilhado. A orienta??o antecipat?ria n?o significa dar uma aula brilhante ou uma demonstra??o de sabedoria e de conhecimento, mas oferecer um panorama geral de uma situa??o a ser enfrentada caso a pessoa n?o adote determinados comportamentos. Estas informa??es devem ser transmitidas em termos simples e concretos, o menos t?cnicos e intelectualizados poss?vel, como fez o ACS 5, quando 97 orientou sobre a higieniza??o da mamadeira e a import?ncia de n?o deixar vasilhas jogadas no quintal para n?o acumular ?gua e ser um poss?vel foco de prolifera??o do mosquito da dengue. Em seu trabalho sobre os sentidos de ser agente, Pupin e Cardoso (2008) tamb?m evidenciaram um fazer em sa?de ora permeado por concep??es atreladas ao modelo biom?dico, ora relacionado aos novos paradigmas em sa?de. Por um lado, as autoras identificaram entre os ACSs uma postura paternalista?assistencialista, em que a comunidade era significada como passiva e n?o comprometida. E por outro, mesmo que mais restrita, de um profissional que participa de um sistema de sa?de com recursos que o oportuniza a transformar as condi??es de vida dos usu?rios, uma vez que conhece e partilha das necessidades da comunidade. 5.1.6. Oficina de Promo??o da Sa?de Compareceram ? Oficina apenas tr?s dos cinco ACSs que foram entrevistados: a ACS 2, a ACS 3 e o ACS 5. Nesta atividade em grupo, os participantes foram convidados a realizar alguns exerc?cios. O primeiro referiu-se ? associa??o livre de palavras sobre o termo ?Promo??o da Sa?de?, onde houve o registro das palavras que emergiram no grupo. Em seguida, foi solicitado aos participantes que escrevessem em tiras de papel exemplos de atua??o em promo??o da sa?de. Estes exemplos foram discutidos sob o prisma da Pol?tica Nacional de Promo??o da Sa?de, apresentada pela coordenadora da oficina, com ?nfase para os eixos norteadores desta pol?tica. E, por fim, ap?s conhecer a pol?tica e a diferen?a entre promo??o e preven??o, foi proposta uma reflex?o para a constru??o coletiva do conceito de promo??o da sa?de e at? que ponto os exemplos descritos a priori realmente representavam a??es em promo??o da sa?de. A descri??o passo a passo da Oficina encontra-se no Anexo C. 5.1.6.1. Repert?rios de Palavras Associadas ? Promo??o da Sa?de Na oficina foram obtidas 41 associa??es com o termo promo??o da sa?de, com tr?s repeti??es. O formul?rio desta atividade encontra-se no Anexo F. Estes voc?bulos ou repert?rios foram classificados em tr?s eixos de an?lise, cujo resultado est? representado na Tabela 4. Tabela 4 - Palavras associadas ao termo Promo??o da Sa?de Eixos de An?lise Total Foco na atua??o e estrutura dos servi?os 21 (51%) Foco na sa?de 17 (42%) Foco na doen?a 3 (7%) Total 41 (100%) 98 No eixo ?Foco na atua??o e estrutura dos servi?os?, foram classificados os repert?rios relacionados ao ?mbito profissional do ACS, ou seja, ?s a??es que costumam realizar ao promover sa?de, bem como, ao que ? necess?rio oferecer aos profissionais para que realmente consigam desenvolver atividades de promo??o da sa?de. Estes dados s?o condizentes com as defini??es dos ACSs, tanto nas entrevistas individuais, quanto na Oficina, quando associam promo??o da sa?de a orienta??es e informa??es que o profissional destina aos usu?rios e ? comunidade em geral. No entanto, novos voc?bulos surgiram na associa??o, como relacionamento, acolhimento, educa??o, entrosamento da equipe, que, de certa forma refletem a import?ncia da comunica??o. O que leva ao entendimento de que o trabalho de promover a sa?de est? pautado na necessidade de haver um bom relacionamento entre profissional e usu?rio, para que este se sinta acolhido e seguro para aderir ?s estrat?gias propostas pelo ACS. Outra quest?o que ? poss?vel refletir com os voc?bulos neste eixo ? a prem?ncia de respaldo aos profissionais, quando fazem alus?o ?s seguintes palavras: cursos t?cnicos, profissional qualificado, instala??es e qualidade do servi?o prestado. Os participantes deste estudo comentaram sobre a falta de apoio profissional, tanto no que se refere ? falta de capacita??o e forma??o continuada, quanto ? ex?gua estrutura dos servi?os. Eles afirmam que o usu?rio apenas ficar? satisfeito se houver viabilidade e qualidade nos servi?os prestados. No eixo ?Foco na sa?de?, os voc?bulos descritos foram classificados neste eixo por estarem associados ? preven??o prim?ria, dimens?o que compreende a??es de promo??o da sa?de e de prote??o espec?fica, como apontam Leavell e Clarck (1976). Por um lado, incluem repert?rios sobre medidas b?sicas de higiene, tirar o lixo, cortar as unhas, lavar as m?os e escovar os dentes, associados ao que os autores referem como prote??o espec?fica. E por outro, associa??es como esporte, lazer, bem-estar f?sico e mental, caminhar, ter boa alimenta??o, coadunam com a vis?o integrada de sa?de revelada pelos ACSs, e se relacionam com a dimens?o de promo??o da sa?de apontada pelos autores, que incluem a??es de recrea??o e bom padr?o de nutri??o, ajustado ?s fases do desenvolvimento da vida das pessoas. J? no eixo ?Foco na doen?a?, as associa??es refletem as dimens?es de preven??o secund?ria, pois as palavras suscitadas remetem ao momento em que a doen?a j? est? instalada, como ades?o, tratamento e cuidados espec?ficos. N?o caracterizando a dimens?o da preven??o relacionada ? promo??o, pois nesta situa??o procura-se diagnosticar e tratar precocemente para n?o haver comprometimentos maiores ? sa?de da pessoa, ou mesmo, limitar a invalidez nos casos em que o est?gio da doen?a est? consideravelmente avan?ado (Leavell & Clarck, 1976). 5.1.6.2. Constru??o Coletiva do Conceito de Promo??o da Sa?de As defini??es iniciais sobre promo??o da sa?de da Oficina convergiram com aquelas comunicadas nas entrevistas individuais. Tr?s casos foram abordados pelo grupo, sendo que um 99 deles ? bastante ilustrativo. Trata-se de um paciente idoso que era internado frequentemente, pois a press?o n?o estava controlada e n?o tomava suas medica??es na quantidade e hor?rio adequados. O ACS 5 passou, ent?o, a intensificar as visitas domiciliares para ensinar a identifica??o dos rem?dios atrav?s de m?todos simples (discrimina??o dos comprimidos por cor e separa??o em vasilhames) e orientar o cumprimento dos hor?rios prescritos. De acordo com o ACS, atualmente, o paciente n?o tem recorrido ?s emerg?ncias hospitalares e ganhou qualidade de vida. O profissional est? satisfeito e a fam?lia do paciente encontra-se mais tranquila. Para o ACS, ainda ?falta conseguir introduzir o paciente ao grupo de atividades f?sicas?. Seguem-se os coment?rios dos participantes da Oficina a respeito deste caso (ver Quadro 5). Quadro 5 - Discuss?o de um caso ilustrativo de atua??o em promo??o da sa?de durante a Oficina. Participante Coment?rios reproduzidos Coordenadora da Oficina Ent?o esse exemplo, a gente consegue associar a qual tipo de estrat?gia? ACS 5 Na promo??o e na preven??o, porque digamos, ele n?o tomava a medica??o correta e, al?m disso, j? estamos visando um outro tipo de bem-estar pra ele, tentando introduzir ele no grupo de atividades f?sicas. Coordenadora da Oficina T?, mas voc? n?o conseguiu isso ainda. ACS 5 N?o, ainda n?o. Eu t? me esfor?ando o m?ximo, e fazer com que ele parasse de frequentar as UTIs e as emerg?ncias da vida, fazer com que ele tomasse e identificasse os rem?dios j? ? uma grande conquista. Coordenadora da Oficina T?, ent?o vamos pensar... O paciente j? tem uma doen?a instalada, ele tem hipertens?o e diabetes. Ent?o, a estrat?gia desenvolvida foi com rela??o ? utiliza??o de rem?dios. De acordo com o que discutimos, podemos entender que nos deparamos com uma estrat?gia de qu?? ACS 5 ? promo??o. ACS 2 ? preven??o. ACS 3 ? complicado. ACS 2 Ele t? prevenindo pra que ele n?o morra. ACS 5 Pera?. ? preven??o, voc? tem raz?o, o foco era a doen?a. O trecho reconstitu?do revela mudan?a do conceito inicial sobre promo??o, em especial, para o relator do caso. Possivelmente, como promo??o e preven??o d?o ?nfase ao cuidado, e n?o ? cura, os profissionais t?m dificuldade em distingui-las. Marcondes (2004) argumenta que qualquer mudan?a visando ? melhoria da sa?de pode estar associada ? promo??o da mesma, dependendo dos objetivos fixados para as estrat?gias adotadas pelo profissional. Desta maneira, ? crucial ponderar se as a??es visam controlar ou reduzir determinada doen?a (preven??o) ou enfatizar a qualidade de vida das pessoas, fomentando a capacidade dos usu?rios para identificar necessidades individuais e coletivas (promo??o). Durante a atividade grupal, os participantes paulatinamente reconheceram que a maioria das atividades realizadas era orientada para a preven??o de doen?as. Exemplo: 100 ACS 2: ent?o tudo que a gente faz, por exemplo, com as crian?as com o CD (Crescimento e Desenvolvimento) vai cair na parte de preven??o. ACS 2: E assim, quando a gente manda vim fazer o teste do pezinho at? o 7? dia? ? o qu?? Coordenadora: Voc? est? prevenindo doen?a. Todas essas estrat?gias como vacina??o, testes, exames. ACS 2: Ent?o com as gestantes tamb?m, que tem que fazer pr?-natal... Ao longo da Oficina, os ACSs conclu?ram que a intensidade e o ritmo da rotina de trabalho a que s?o submetidos (ex.: preenchimento de formul?rios, atividades prescritas junto ? comunidade) fazem com que priorizem a preven??o de doen?as, em detrimento da promo??o da sa?de. No momento do encerramento, os participantes avaliaram a atividade da seguinte maneira: ACS 5: Foi bom ver essas diretrizes aqui, porque agora a gente pode t? chegando na coordena??o e t? discutindo o que a gente pode t? fazendo pra iniciar um trabalho nestes eixos. Pra t? nos dando respaldo do posto de sa?de pra que a gente entre na comunidade e possa t? fazendo a diferen?a nestes aspectos. A redu??o de acidentes de tr?nsito, a gente pode t? indo nas escolas, t? dando palestras pras crian?as mesmo, de como t? se prevenindo nos acidentes em uma cidade que cresceu, digamos, cresceu de uma hora pra outra [...]. ACS 3: Minha vis?o mudou com certeza, e agora eu vou atr?s de mais coisa pra poder me aprofundar no assunto. ACS 2: Agora eu vou pra comunidade com outra vis?o. ACS 5: Agora sim, a gente tem o conhecimento pra t? cobrando dos coordenadores, pra que desenvolvam ou tragam pol?ticas pra dentro do posto. Pra que a gente possa ter pra onde mandar, pra onde encaminhar. Porque tudo tem um direcionamento e tem que ter um respaldo [...]. Em s?ntese, esta atividade suscitou reflex?es sobre promo??o e preven??o, contribuindo para a familiariza??o dos ACSs com a PNPS. Os participantes refletiram sobre os objetivos de suas interven??es junto ? comunidade, procurando distinguir promo??o e preven??o. Ao conhecer melhor a PNPS, discutiram estrat?gias que cumprissem os eixos recomendados pela pol?tica. Contudo, chama-se aten??o para o fato de que mesmo ap?s a apropria??o da diferen?a entre os termos realizada pelos participantes, eles ainda resgatam argumentos que sinalizam a confus?o entre promo??o e preven??o, quando apontam a??es de promo??o da sa?de baseadas apenas na transmiss?o de informa??es, como proferir palestras. Permanecendo as confus?es presentes na dimens?o pr?tica para al?m da conceitual. 101 5.1.7 ? Sistematiza??o dos Resultados Na tentativa de oferecer melhor visibilidade aos dados elucidados no Estudo 1, realizou-se um esquema sintetizando os resultados em destaque. Na Figura 2, encontra-se a representa??o esquem?tica dos dados. Os resultados do Estudo 1 est?o pautados no trip? ?Sa?de - Promo??o da Sa?de - Comunica??o?, para os quais se observa concep??es e comportamentos bastante discrepantes. Os recursos e ferramentas utilizadas pelos ACSs ao que tange a categoria ?Promo??o da Sa?de?, permitem aludir a teorias com foco no indiv?duo, pois quando atuam visando ? mudan?a de comportamento dos usu?rios para que adotem medidas que favorecem pr?ticas saud?veis, procuram sensibiliz?-los quanto ? percep??o de risco, gravidade e consequ?ncias de determinadas doen?as (Kalichman & Hospers, 1997). Dentre as teorias com foco no indiv?duo destacam-se o modelo de cren?as em sa?de (Dela Coleta, 1999; Rosenstock, 1974), a teoria da a??o racional (Ajzen & Fishbein, 1970, 1977; Fishbein & Ajzen, 1974) e o modelo transte?rico ou de est?gios de mudan?a (Norcross et al., 2011; Prochaska et al., 1994; Prochaska et al., 2008), s?o un?nimes em enfatizar que a mudan?a na esfera individual ocorre considerando o contexto s?cio, econ?mico, pol?tico, hist?rico e cultural das pessoas, ou seja, para fomentar e entender como as mudan?as ocorrem ? preciso estabelecer rela??es entre cren?as, atitudes, inten??es e comportamento. Assim, se por ventura, os ACSs compartilhassem do conhecimento sobre as teorias aplicadas ? promo??o da sa?de, e fossem indagados sobre quais delas supostamente orientaria sua atua??o, ? poss?vel que as respostas fossem condizentes com as teorias com foco no indiv?duo, pois sua atua??o ? um tanto quanto pontual visando ? mudan?a do estilo de vida, como bem representa a seguinte fala: Promover a sa?de ? orientar pra mudar alguns h?bitos que a pessoa vem conservando que ? errado, ent?o eu procuro ta orientando (ACS 3). 102 Figura 2. Esquema representativo da sistematiza??o dos resultados. 103 Chama-se aten??o para os dados em promo??o da sa?de, cujas defini??es est?o atreladas ao primeiro grupo de te?ricos, que associam o termo a altera??es focais que visam ? mudan?a de comportamento na esfera individual, a fim de privilegiar o incremento na qualidade de vida dos usu?rios (Buss, 2000; Castiel, 2004; Freitas, 2003). J? para as defini??es que associam os termos ?promo??o? e ?preven??o? como sin?nimos, quando tentam exemplificar atua??es para diferenciar ambos os termos, as confus?es se mostram na dimens?o pr?tica e nem tanto na te?rica. Este dado condiz com a ideia difundida por Buss (2003), Mello (2000) e S?coli e Nascimento (2003) que o dilema conceitual entre promo??o e preven??o n?o reside em seu conte?do te?rico, mas sim, em suas respectivas pr?ticas, isto ?, no que os autores denominam de dimens?o metodol?gica. Com base nos resultados do Estudo 1, foi proposta a realiza??o de uma interven??o aos ACSs, focando as bases conceituais da Promo??o da Sa?de, os eixos de atua??o da Pol?tica Nacional de Promo??o da Sa?de, al?m de uma reflex?o sobre a tem?tica da comunica??o. Na sequ?ncia, descrevem-se os resultados do Estudo 2, enfatizando semelhan?as e diferen?as com o Estudo 1. 5.2. Estudo 2 Este Estudo foi realizado no munic?pio de Campo Grande, no per?odo que compreende os meses de dezembro de 2010 a junho de 2011. 5.2.1. Perfil dos Participantes Participaram deste Estudo ACSs de duas UBSFs do munic?pio de Campo Grande, MS, que comp?em equipes do PSF. Na UBSF1, realizou-se a Capacita??o em Promo??o da Sa?de com a participa??o de 22 ACSs. E na UBSF2, ocorreu o Grupo de Apoio, com a participa??o de 25 ACSs. Em ambas as UBSFs, foram eleitas uma amostra de ACSs, e apenas os integrantes destas amostras foram convidados a participar das entrevistas individuais e da observa??o do comportamento da atua??o profissional com o registro dos protocolos. Como cada UBSF contava com a atua??o de quatro equipes de PSF, apenas um integrante de cada equipe foi convidado a participar. Assim, oito ACSs, compuseram as amostras, cuja caracteriza??o encontra-se na Tabela 5. 104 Tabela 5 - Caracteriza??o dos participantes das amostras Participante UBSF Sexo Idade Escolaridade Estado Civil Renda Familiar Tempo de profiss?o ACS 1a. 1 M 38 EMC C + 5 SM 4a. ACS 2a. 1 F 27 EMC C 2 a 5 SM 7m. ACS 3a. 1 F 43 EMC C + 5 SM 10a. ACS 4a. 1 F 27 EMC C 2 a 5 SM 8m. ACS 1b. 2 F 31 EMC C 2 a 5 SM 9m. ACS 2b. 2 F 33 EMC C 2 a 5 SM 1a. ACS 3b. 2 F 35 ESC C 2 a 5 SM 2a. ACS 4b. 2 F 54 EMC C 2 a 5 SM 14a. ACS = Agente Comunit?rio de Sa?de; F = Feminino; M = Masculino; EMC = Ensino M?dio Completo; EMI = Ensino M?dio Incompleto; ESC = Ensino Superior Completo; C = Casado(a); SM = Sal?rios M?nimos; a = anos; m = meses. As amostras foram representativas em rela??o ? quest?o de sexo. Na UBSF1, dos 22 ACSs, apenas dois eram homens. J? na UBSF2, n?o houve participa??o masculina pelo fato da composi??o profissional na unidade ser eminentemente feminina. Refor?ando a feminiliza??o da profiss?o reportada na literatura (Ferraz & Aertz, 2005; Flores, 2007; Galavote et al., 2011; Santos et al., 2011). Fato que pode estar intimamente relacionado com o papel de cuidador que a mulher desempenha na sociedade, sendo as principais respons?veis pela educa??o e alimenta??o das crian?as e pelos cuidados prestados aos idosos. Todavia, cabe refletir juntamente com Tomaz (2002) que a eminente participa??o feminina como ACS tem ra?zes hist?ricas, pois a primeira experi?ncia de ACSs, como uma estrat?gia abrangente de sa?de p?blica estruturada, ocorreu no Cear? em 1987, com o objetivo de criar oportunidade de emprego para as mulheres na ?rea da seca e, ao mesmo tempo, contribuir para a queda da mortalidade infantil, priorizando a realiza??o de a??es de sa?de da mulher e da crian?a. Esta estrat?gia expandiu-se rapidamente no Estado, atingindo praticamente todos os munic?pios em tr?s anos, sendo posteriormente referendada pelo Minist?rio da Sa?de na proposta dos programas PACS e PSF. A m?dia de idade n?o variou muito de uma unidade para outra. Enquanto na UBSF1 a m?dia foi de 33,75 anos, na UBSF2 computou-se uma m?dia de 38,25 anos de idade. Ferraz e Aertz (2005) relacionam caracter?sticas favor?veis e desfavor?veis que acreditam estar associadas ? vari?vel ?idade?. As autoras argumentam que os ACSs com mais idade tendem a conhecer melhor a comunidade, ter mais v?nculos e la?os de amizades, embora possam ter cultivado alguns desafetos ou conflitos com outros moradores ao longo do tempo. Estes tamb?m, possivelmente, possuem seus pr?prios conceitos sobre o processo sa?de-doen?a, advindos de experi?ncias pr?prias ou alheias, 105 podendo ser mais resistentes a novos conceitos relacionados ? promo??o da sa?de em sua comunidade. Contrariamente, os agentes mais jovens n?o conhecem t?o bem a comunidade, seu envolvimento pode ser menor; entretanto, poder?o n?o ter inimizades, seus conceitos de sa?de e doen?a n?o serem muito arraigados, sendo mais suscet?veis a mudan?as e novidades. No estudo conduzido por Silva e Dalmaso (2002b) tamb?m houve maior participa??o de ACSs acima dos 30 anos de idade. As autoras ressaltam que, para muitos, ser agente comunit?rio de sa?de foi uma oportunidade de reingresso no mercado de trabalho e que, para outros, ser agente representou reconhecimento e remunera??o do trabalho j? desenvolvido como volunt?rios na comunidade. Embora a idade possa ser uma vari?vel que influencie no relacionamento dos ACSs com os usu?rios, ou mesmo em concep??es condizentes com os novos paradigmas de ?fazer? em sa?de. Este dado n?o foi relevante para o presente estudo da forma como ? veiculada na literatura. Em geral, todos os participantes possu?am o ensino m?dio completo, com exce??o de uma ACS da UBSF2, que havia conclu?do o Ensino Superior. Esta participante, que cursou Servi?o Social, alega que se formou h? um ano e que, muitas vezes, auxilia a Assistente Social da unidade. Ela acredita que, com os conhecimentos adquiridos na forma??o superior, pode contribuir muito mais na comunidade em que atua. Mesmo que o Minist?rio da Sa?de (Lei n? 10.507, 2002) estabele?a como requisito a escolaridade m?nima do ensino fundamental para a profiss?o de ACS, ? not?rio o incremento da escolariza??o dos ACS, tanto para os que se candidatam ao cargo, quanto para os que exercem h? algum tempo esta fun??o. Pois estes profissionais partilham do entendimento de que quanto maior a escolariza??o, maior a possibilidade de incorporar novos conhecimentos e, por conseguinte, melhor orientar as fam?lias sob sua responsabilidade (Ferraz & Aertz, 2005; Santos et al., 2011). No estudo orientado por Marzari et al. (2011), foi constatado que a maioria dos participantes possu?am ou estavam cursando um curso t?cnico na ?rea da sa?de, pois buscavam na qualifica??o profissional o embasamento te?rico necess?rio para informar a popula??o. Estes ACSs alegavam que a motiva??o pela qualifica??o e aquisi??o de conhecimento era uma busca individual por n?o lhes oferecerem cursos de atualiza??o. Este dado remete a um ponto que suscita insatisfa??o un?nime entre os participantes: a falta de forma??o continuada. Esta quest?o tamb?m ? comumente apontada na literatura especializada por estudos implementados nas mais diversas localidades do pa?s. Flores (2007) argumenta que, dentre as formas com que o ACS se percebe, destaca-se a de um trabalhador angustiado, por reconhecerem que poderiam oferecer muito mais do que o fazem pelos usu?rios se possu?ssem conhecimentos espec?ficos para lidarem com os problemas com que se deparam na comunidade. Outra insatisfa??o comum aos ACSs ? com rela??o ? remunera??o. No que se refere ? renda familiar informada pelos participantes, a maioria comunicou receber entre dois a cinco sal?rios m?nimos. Apenas dois ACS informaram renda superior a cinco sal?rios, dos quais um 106 exercia outras atividades informais para complementa??o da renda ap?s o hor?rio de trabalho na unidade, e outra, por contar com o aux?lio do marido, que possu?a um com?rcio. A insatisfa??o com a remunera??o tamb?m ? referida em outros estudos conduzidos em regi?es distintas. Santos et al. (2011) divulgam que apesar da grande import?ncia que o ACS assume dentro da equipe, ? discrepante a diferen?a salarial entre os membros da mesma. A renda m?dia do ACSs de um munic?pio do interior de S?o Paulo, o que n?o difere para maioria dos munic?pios do Pa?s, ? de R$ 305,60, enquanto o sal?rio dos m?dicos varia de R$ 4.000 a R$ 8.000. Este ponto ? considerado um dos principais pontos negativos da profiss?o, gerando desvaloriza??o destes ACSs. Com rela??o ao tempo de profiss?o, as amostras s?o bastante heterog?neas, variando de pessoas mais experientes, com v?rios anos de exerc?cio da profiss?o, a ACSs cuja atua??o ? bem recente, n?o atingindo um ano. Contudo, n?o houve muita diferen?a quando se compara o tempo de profiss?o entre as unidades. Enquanto na UBSF1 a m?dia ? de aproximadamente tr?s anos, na UBSF2, a m?dia ? de quatro anos. Os ACSs com mais tempo de profiss?o migraram da UBS onde atuavam no PACS, para a UBSF, que segue as premissas do PSF. Eles comparam sua atua??o da seguinte forma: ?No PSF ? outra coisa, ? muito melhor por causa da abertura que a gente tem? (ACS 4b). Al?m disso, eles afirmam ainda que o envolvimento da equipe com os usu?rios no PSF ? bem maior. Com o objetivo de comparar as modalidades UBS e PSF de assist?ncia em sa?de da aten??o b?sica do munic?pio de S?o Paulo, SP, Elias et al. (2006) conduziram um estudo considerando as dimens?es de aten??o b?sica propostas por Starfield, como tamb?m, a identifica??o das converg?ncias e diverg?ncias de opini?o de usu?rios, profissionais da sa?de e gestores das unidades. As dimens?es estudadas foram as seguintes: acessibilidade, porta de entrada, elenco de servi?os, v?nculo, coordena??o, orienta??o familiar, orienta??o comunit?ria e forma??o profissional. Os resultados apontaram que, para todas as dimens?es, os ?ndices de aten??o b?sica s?o mais altos nas UBSFs que nas UBSs tradicionais, com opini?o mais favor?vel dos usu?rios. As dimens?es orienta??o familiar e orienta??o comunit?ria s?o enfatizadas por profissionais e gestores em sa?de, sendo consideradas as mais satisfat?rias para as UBSFs. 5.2.2. Entrevistas Individuais Tendo em vista as quest?es investigadas nas entrevistas individuais, podem-se destacar, inicialmente, as concep??es que os ACSs possu?am de sa?de e doen?a. O Quadro 6 faz um paralelo entre as defini??es das duas UBSFs. Em ambas as unidades, os participantes apresentam defini??es similares, em especial, no que se refere ? sa?de, cuja maioria expressa uma vis?o integrada, sendo o resultado da rela??o de 107 v?rios fatores, como f?sico, psicol?gico, social e cultural, bem como possuir condi??es de vida digna, como acesso a emprego, moradia, lazer e assist?ncia. Estes dados condizem com defini??es descritas ao longo do tempo, compreendendo o bem- estar f?sico, mental e social, e n?o meramente a aus?ncia de doen?as ? OMS em 1948; resultante das condi??es de alimenta??o, educa??o, renda, habita??o, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, al?m de acesso aos servi?os de sa?de ? divulgada na 8? Confer?ncia Nacional de Sa?de em 1986 (Minist?rio da Sa?de, 1986); e, refletindo equil?brio e harmonia ? Segre e Ferraz em 1997. Quadro 6 - Concep??es dos ACSs sobre sa?de e doen?a. UBSF1 Concep??es de Sa?de Concep??es de Doen?a Seria a melhor coisa da vida, voc? tendo sa?de, voc? tem tudo (ACS1a). Seja da mais forte at? a mais fraca, ? tudo igual, sempre ? sofrimento (ACS1a). Qualidade de vida emocional, psicol?gica, f?sica. [...]. Um equil?brio (ACS2a). Alguma parte do corpo que n?o ta normal. Uma coisa desequilibrada, n?o ta est?vel (ACS2a). Bem-estar f?sico, mental e social. ? um conjunto. ? a pessoa ta bem consigo mesma. [...] (ACS3a). Febre por exemplo ? uma doen?a, uma bronquite tamb?m, mas tem cura, agora tem doen?as que n?o tem cura, como a diabetes e hipertens?o, que no come?o a pessoa fica apavorada que ? uma doen?a incur?vel, mas a gente pode conviver e hoje em dia ? dif?cil a pessoa que n?o tem uma doen?a (ACS3a). ? voc? viver bem, se alimentar bem, ter uma vida saud?vel (ACS4a). ? a falta de sa?de (ACS4a). UBSF2 ? voc? t? perfeitamente saud?vel. N?o ter nenhum tipo de doen?a, que ? muito raro. [...] (ACS1b). Igual o Zezinho, ele pra mim ? uma pessoa doente. Porque ele ? alco?latra, ? uma pessoa que n?o procura nenhum recurso pra sair daquela vida. Aquilo ali pra mim ? uma doen?a (ACS1b). Eu acho que sa?de ? assim, um bem-estar psicol?gico. Eu acho que ? o primordial, psicol?gico e f?sico e at? social e cultural (ACS2b). Doen?a? Acho que ? a pessoa n?o estar bem. Seja uma enfermidade psicol?gica, seja f?sica mesmo, [...] (ACS2b). Sa?de ? tudo, desde uma boa alimenta??o, um bom emprego, uma moradia, uma vida digna. Pra mim, tudo isso engloba sa?de, tudo faz parte da sa?de, voc? precisa dormir bem, comer bem, ter atendimento na unidade de sa?de e um emprego pra t? se mantendo (ACS3b). ? quando voc? chega numa casa e v? a pessoa num des?nimo, a pessoa sem perspectiva de vida, ela acaba sendo uma porta pra v?rios fatores. Doen?a n?o ? s? o que voc? sente, tem o seu emocional, ? o todo (ACS3b). ? voc? ter uma resid?ncia, um lugar saud?vel, ambiente saud?vel, voc? ter lazer e ter como sobreviver, emprego, sal?rio digno e assist?ncia da sa?de (ACS4b). Tem certos tipos de doen?a n?. Doen?a do corpo e o mental (ACS4b). 108 Os trechos reproduzidos acima fazem alus?o ? sa?de ampliada apontada pela literatura, remetendo-se aos determinantes sociais que influenciam a sa?de das pessoas. Parafraseando Buss e Pellegrini Filho (2007), determinantes sociais de sa?de s?o entendidos como condi??es de vida e trabalho de pessoas e grupos que se relacionam intimamente com sua situa??o de sa?de. S?o os fatores sociais, econ?micos, culturais, ?tnico/raciais, psicol?gicos e comportamentais que refletem e podem determinar a ocorr?ncia ou manuten??o de problemas de sa?de e seus fatores de risco na popula??o. As concep??es de doen?a j? se apresentam de modo mais heterog?neo, sinalizando desequil?brio, sofrimento e falta de perspectiva. Alguns ACSs sinalizam a quest?o da concretude relacionada ? doen?a, evidenciando os sintomas ou quadros cl?nicos como febre, doen?as cr?nicas ou agudas. A literatura aponta que ? menos complexo definir doen?a do que sa?de, pois no que concerne a sa?de, pelo que se sabe, n?o h? nenhum exame que exprima o grau de bem-estar ou de sa?de das pessoas, j? considerando as doen?as, os diagn?sticos se apoiam em par?metros num?ricos, com evid?ncias cl?nicas e laboratoriais (Scliar, 2002; Segre & Ferraz, 1997). Este modo de perceber a doen?a tamb?m converge com o que afirmam Adam e Herzlich (2001). Segundo os autores, para as classes sociais com menor poder aquisitivo, a doen?a localiza- se no corpo e ? descrita atrav?s da utiliza??o de categorias concretas e sensa??es corporais. Alves (1993) tamb?m destaca que as pessoas se consideram doentes quando percebem sensa??es f?sicas ou ps?quicas de mal-estar. As informa??es provenientes do corpo, como a percep??o dos sintomas, s?o organizadas em sistemas dotados de sentido. No entanto, a doen?a ultrapassa os limites das sensa??es corporais, compreendendo as impress?es sens?veis do corpo e o sentido dado a elas. Assim, entender a doen?a atrelada apenas a sensa??es corporais pode acarretar em preju?zos ?s estrat?gias de preven??o e promo??o, al?m de influenciar negativamente no tratamento, em especial, quando orientado a doen?as assintom?ticas (Alves, 1993). Algumas quest?es sobre promo??o da sa?de e preven??o de doen?as tamb?m foram contempladas nas entrevistas. Uma delas, em espec?fico, procurou investigar se os participantes acreditavam que havia diferen?a entre promo??o e preven??o. De modo geral, os ACSs expressaram dificuldades em se posicionar quanto a esta distin??o. Se existe ? m?nima, acho que elas andam juntas. Promo??o ? alertar, ? prevenir. Mas acho que eu n?o sei o que ? promo??o da sa?de, nunca peguei pra ler sobre promo??o (ACS2a). Acho que n?o tem diferen?a, ? a mesma coisa (ACS3a). N?o. Promover voc? vai levar informa??o pra uma pessoa e a preven??o ? tamb?m. Uma coisa ligada ? outra. Uma coisa voc? vai prevenir, outra coisa voc? vai informar a pessoa pra n?o ter (ACS1b). 109 Tem. Preven??o ? voc? chegar na casa e orientar a pessoa, orientar a m?e sobre o beb? pra que a crian?a n?o fique doente, desde o in?cio, voc? levar a pessoa pro posto de sa?de antes dela desenvolver o problema, [...]. A promo??o ? o que n?s fazemos, a pessoa que j? tem problema de sa?de t? se cuidando (ACS3b). Mesmo quando os participantes afirmam, em um primeiro momento, existir diferen?a entre os termos, ao tentar exemplificar, acabam sendo prolixos, explicando a mesma coisa. A literatura especializada pondera que a delimita??o entre promo??o da sa?de e preven??o de doen?as n?o ? suficientemente clara. Alguns autores argumentam que existe um impasse na distin??o pr?tico- conceitual entre promo??o da sa?de e preven??o de doen?as e que isto se caracteriza como um s?rio empecilho para a defini??o dos objetivos das interven??es e proje??o de resultados esperados, repercutindo-se em a??es dispersas e incoerentes (Calatayud, 2009; Mello, 2000; S?coli & Nascimento, 2003). Almeida (2008) aponta que talvez esta dificuldade em identificar, no cotidiano, a??es de promo??o da sa?de, resida no fato de que o ACS n?o foca sua atua??o no que existe de positivo, nas habilidades potenciais dos usu?rios, mas na perspectiva da doen?a, da car?ncia, do que falta, ou seja, na mudan?a de h?bitos para n?o ficar doente. O que distancia os trabalhos da perspectiva da promo??o da sa?de, que envolve o desenvolvimento da autonomia e consci?ncia do indiv?duo e da coletividade, visando ? tomada de decis?es sobre suas necessidades de sa?de. Duas participantes da UBSF 2 conseguiram, de certa forma, pontuar a diferen?a entre os termos: ? orienta??o sobre os cuidados, tanto de higiene, quanto ambiental, modo de viver, lazer, tudo entra na promo??o. E preven??o ? orientar pra n?o haver determinada doen?a (ACS4b). Eu acho....sinceramente, que preven??o de doen?as ? esse trabalho que a gente faz. Agora promover a sa?de ? mais do que isso. ? promover, estimular a pessoa a ter h?bitos saud?veis, ? comer frutas, fazer caminhadas, eu acho que isso ? promo??o da sa?de, a pessoa n?o precisa t? doente pra voc? promover a sa?de ? uma continuidade da sa?de dela, que a gente faz muito pouco (ACS2b). O primeiro relato ? bem pontual e ressalta que a promo??o est? orientada pela qualidade de vida da pessoa, enquanto a preven??o relaciona-se a doen?as espec?ficas. O relato seguinte sinalizou que o trabalho do ACS se resume em prevenir doen?as. As condi??es de trabalho a que s?o expostos e os tipos de atividades que precisam realizar acabam maximizando as a??es de preven??o em detrimento das a??es de promo??o. Neste relato, a ACS tamb?m consegue clarificar a diferen?a entre os termos, al?m de reconhecer que em sua rotina de trabalho explora pouco ou quase nada as a??es de promo??o. Justifica-se afirmando que, na realidade, o que interessa para a Unidade e o Sistema de Sa?de s?o os n?meros, que representam a doen?a, ou seja, interessa os que est?o doentes e n?o os que est?o saud?veis. 110 Alguns te?ricos exp?em que a concep??o de promo??o da sa?de perpassa por duas dimens?es. Enquanto a primeira restringe a no??o a atividades de mudan?a comportamental relacionadas ao estilo de vida das pessoas, na segunda dimens?o, a concep??o ultrapassa os limites do desenvolvimento de habilidades individuais e comunit?rias, agregando a a??o conjunta entre as esferas pol?tica, legislativa, fiscal e administrativa, refletindo a intersetorialidade e integralidade, visando ? melhoria da qualidade de vida das pessoas e comunidades (Buss, 2000; Freitas 2003). Os primeiros relatos sinalizam, de certa forma, uma aproxima??o com a segunda dimens?o ao se reportar a quest?es ambientais para al?m das de higiene pessoal. Por outro lado, os participantes expressaram maior clareza ao exprimirem a defini??o de preven??o, talvez por ser a esfera mais explorada e estar mais pr?xima de sua atua??o. As concep??es convergem com a no??o de que preven??o de doen?as baseia-se na compreens?o dos riscos ou da probabilidade da pessoa se tornar doente. Pautada no modelo baseado na hist?ria natural das doen?as e de enfoque epidemiol?gico, em que se procura antecipar e controlar a transmiss?o de doen?as infecciosas e reduzir riscos para doen?as cr?nicas (Marcondes, 2004; Souza & Grundy, 2004; Suchocka & Kovess-Masf?ty, 2006). Quando os ACSs foram indagados sobre a exist?ncia de poss?veis fatores que podem favorecer e/ou dificultar o trabalho em promo??o da sa?de, comentaram sobre os seguintes fatores (ver Quadro 7): Quadro 7 - Fatores que favorecem e que dificultam o trabalho em promo??o da sa?de Fatores que favorecem Fatores que dificultam Mutir?es em sa?de propostos pela unidade Falta de assist?ncia da equipe Composi??o das equipes, com disponibilidade de m?dico e enfermeiros sempre que os usu?rios precisam Falta de comprometimento dos profissionais da equipe Disposi??o, interesse e vontade do ACS Falta de capacita??o e forma??o continuada Postura e vis?o positiva que alguns moradores apresentam ao receber o ACS, dando abertura para o profissional desenvolver seu trabalho Insatisfa??o dos usu?rios com o atendimento na unidade, que dificulta a ades?o das estrat?gias propostas pelos ACSs Respaldo e apoio da equipe para a efetiva??o de poss?veis estrat?gias Desmotiva??o profissional proveniente da quest?o salarial Realiza??o de uma boa acolhida aos usu?rios que participam das atividades em grupo, com a utiliza??o de recursos audiovisuais para chamar a aten??o dos participantes (fazer coisas diferentes, inovar) Desinteresse da popula??o para atividades de promo??o e preven??o Vis?o imediatista dos usu?rios em buscar atendimento apenas quando est?o doentes Falta de vontade dos profissionais (enfermeiros e m?dicos) Embora dois participantes n?o tenham conseguido identificar nada que pudesse facilitar o trabalho, alguns ACSs evidenciaram caracter?sticas que estavam relacionadas ? UBSF, aos usu?rios e ao pr?prio ACS. Por outro lado, todos os ACSs comentaram sobre os fatores que possivelmente poderiam impedir o bom desenvolvimento do trabalho em promo??o da sa?de. 111 Fazendo um paralelo entre ambos os fatores, caracter?sticas relacionadas com a equipe foram as mais comentadas, traduzindo a pr?pria rela??o que os ACSs estabelecem com os integrantes das equipes, em especial, com a enfermeira respons?vel por supervisionar o trabalho destes profissionais. Muito embora a maioria dos participantes n?o se mostrasse satisfeita com a atua??o e assist?ncia que lhes era oferecida, algumas ACSs relataram que conseguem desenvolver seus trabalhos com seguran?a pelo apoio que recebem de sua equipe. A rela??o dos profissionais no PSF ? enfatizada em muitos trabalhos como primordial para o desenvolvimento satisfat?rio das atividades (Fortes & Spinetti, 2004a; Langdon et al., 2006; Leite & Veloso, 2008; Levy et al., 2004). A literatura aponta que quando se estabelece uma rela??o verticalizada ? premente a disputa pelo poder e o n?o envolvimento com as a??es realizadas pelos demais profissionais que comp?em a equipe, refletindo as dificuldades elencadas pelos ACSs no presente estudo, cuja ?nfase repousa no cumprimento das metas e na fragmenta??o do conhecimento. Em contrapartida, quando ? poss?vel o estabelecimento de uma rela??o horizontalizada entre os profissionais, processa-se o compartilhamento do poder entre os integrantes da equipe, sem espa?o para a hegemonia e centraliza??o do poder em um profissional em detrimento dos outros componentes (Leite & Veloso, 2008). Para investigar a comunica??o que os ACSs estabeleciam com os usu?rios e a comunidade, sob a perspectiva do pr?prio profissional, eles foram convidados a descrever como se processava esta comunica??o ao desenvolverem atividades de promo??o da sa?de. De modo geral, as respostas presumem a utiliza??o de uma linguagem mais acess?vel ? comunidade, a fim de estabelecer uma rela??o que seja condizente com a atitude dos moradores, como ? poss?vel observar nos seguintes trechos reproduzidos: ? boa, a gente fala na linguagem do povo mesmo, que eles possam entender. ?s vezes eu falo: ? Tem algu?m hipertenso. E eles falam: ? O que ? hipertenso? A? eu falo: ? ? press?o alta. A? eles entendem (ACS4a). Eu procuro ser, eu s? muito brincalhona. Tento falar de um jeito que eles entendem, mas quando eu falo s?rio eu falo s?rio. Quando eles perguntam alguma coisa que eu n?o sei direitinho, eu trago panfleto (ACS4b). Primeiramente, eu procuro tratar as pessoas conforme elas me tratam, conforme as brechas que elas me d?o pra eu poder entrar n?. Ent?o tem pessoas que s?o mais sisudas, tem pessoas que s?o mais fechadas e tem pessoas que s?o mais abertas. Ent?o assim, ? nesse meio que eu tento entrar (ACS1b). Geralmente, eu procuro ter uma conversa mais descontra?da e um linguajar mais simples e assim, muitas vezes, quando eu vejo que eu to batendo numa mesma tecla e n?o t? dando certo, eu s? bem ?tica. Eu d? exemplos, eu n?o cito nomes, mas eu d? exemplos: olha tem um morador da ?rea, aconteceu isso, ent?o cuidado, pode acontecer com voc?. [....] 112 geralmente, quando acho larva na casa, da? eu falo, olha tem uma fam?lia ali com seis com dengue, um n?o pode cuidar do outro, j? pensou se acontece aqui, voc? tem um beb?. Quando voc? cita o exemplo parece que d? um impacto, s? n?o costumo dizer nomes. E tamb?m quando ? pra elogiar eu elogio, porque eu acho que os moradores s?o muito carentes de elogio (ACS2b). Os relatos retratam fatores importantes que os ACSs procuram observar para minimizar problemas comunicacionais, dentre eles a qualidade das informa??es transmitidas, aten??o ?s atitudes evidenciadas e aos sinais n?o verbais emitidos. Teixeira (2004) argumenta que existem problemas que podem incidir nestes tr?s fatores atuando para dificultar o processo comunicacional, tais como: insufici?ncia e imprecis?o da transmiss?o de informa??o, de car?ter t?cnico e tempo escasso; atitudes negativas e desfavor?veis, tanto dos profissionais que pouco encorajam a participa??o dos usu?rios, quanto dos pr?prios usu?rios, que, por vezes, assumem uma postura passiva de depend?ncia; e, distanciamento afetivo que dificulta ao profissional identificar sinais n?o-verbais que possam impedir o entendimento satisfat?rio da informa??o. O uso adequado da linguagem ? enfatizado por Maldonado e Canella (2003) como um dos fatores que facilitam a comunica??o estabelecida entre profissional da sa?de e usu?rio. Estes autores complementam enfatizando a import?ncia do profissional de sa?de evitar a utiliza??o de jarg?es e termos t?cnicos, procurando dispor de uma linguagem simples e acess?vel ? demanda atendida. Remetendo-se ao ?ltimo trecho, ? poss?vel identificar algumas caracter?sticas importantes quando a inten??o ? alertar para a mudan?a de atitude ou para o aumento da emiss?o de comportamentos espec?ficos frente ? determinada quest?o. A compara??o de situa??es, no sentido de confrontar e impactar a pessoa sobre as poss?veis consequ?ncias da manuten??o de um comportamento indesejado, ? totalmente v?lida quando o assunto ? o incremento da sa?de e da qualidade de vida da pessoa. Por outro lado, refor?ar positivamente certos comportamentos favorece que os mesmos sejam mantidos, como por exemplo, o ato de elogiar, apontado pela ACS. Dentre as teorias e modelos aplicados atualmente no ?mbito da promo??o da sa?de, existem as que presumem a mudan?a de comportamento na esfera individual e as que prev?em mudan?as na esfera relacional. ? evidente que, mesmo desconhecendo as premissas e o impacto da utiliza??o destas teorias, os ACSs utilizam recursos de teorias cujo foco ? o indiv?duo, uma vez que elas acreditam que a mudan?a de comportamento ocorre, basicamente, pela altera??o da percep??o de risco dos usu?rios. Ou seja, a percep??o da probabilidade de contrair determinada doen?a, sua gravidade e as consequ?ncias de adoecer influenciam diretamente a ado??o de comportamentos associados a um determinado estilo de vida (Rosenstock, 1974; Kalichman & Hospers, 1997; Dela Coleta, 1999; Dias et al., 2004; Travassos & Martins, 2004). Outro relato que condiz com as caracter?sticas apontadas ? o seguinte: 113 Acho que ? boa minha comunica??o com eles. Hoje a gente tem que oferecer e insistir muito os servi?os, pra fazer um tratamento, um acompanhamento, porque a preven??o muita gente n?o quer, quer s? quando t? doente mesmo. A? eu procuro convencer eles que ? melhor vim fazer o acompanhamento do que ter que ir parar nas emerg?ncias. Eu falo pras m?es que tem que levar as crian?as pra tomar as vacinas e levar todos os meses na consulta, porque quando ela for em algum m?dico e ele pedir o cart?o ele vai ver que a m?e ? cuidadosa, que o cart?o t? todo preenchido, vai at? dar outro tratamento pra crian?a e dar mais aten??o pra essa m?e. Ent?o eu acho que a comunica??o ta boa, que n?o tem muita coisa em atraso, preventivo e vacinas. (ACS2b) Este trecho comenta sobre a necessidade de oferecer orienta??es e informa??es v?rias vezes, em especial, quando o assunto ? a preven??o prim?ria. Quest?o que faz alus?o ao imediatismo do ser humano, refletindo na dificuldade relatada pelos ACSs em conseguir que a popula??o fa?a ades?o ?s estrat?gias propostas de promo??o e preven??o. Outra caracter?stica apontada pelos participantes ? a qualidade da rela??o estabelecida com os usu?rios, destacando a import?ncia de saber ouvir e agir de modo emp?tico. No trecho seguinte, a ACS exp?e que, para expressar estas caracter?sticas, o profissional deve dedicar um tempo maior ?s visitas domiciliares. Tem o bom senso, a paci?ncia. [...]. Muitas vezes, na visita, as pessoas querem aten??o, contar os problemas. Se voc? quiser fazer uma visita rel?mpago, voc? n?o consegue. (ACS3b) Quando o usu?rio n?o ? alfabetizado, h? uma preocupa??o constante a todos os ACSs em rela??o ? administra??o correta dos medicamentos, pois na maioria dos casos, os idosos que vivem com diabetes e/ou hipertens?o, fazem uso de v?rios medicamentos, que precisam ser administrados em hor?rios distintos. Geralmente, a gente separa todo o medicamento e coloca numa caixinha. No lado de fora, um desenho. Quando ? de manh?, uma xicrinha de caf?, no almo?o a gente faz um prato, e no jantar uma lua, a? voc? coloca n?o em n?mero, mais em risquinhos quantos comprimidos a pessoa tem que tomar em cada hor?rio. (ACS1a) Desenho sol e lua. Aquela mulher que viajou mesmo, ela n?o sabe ler, ent?o a gente coloca um adesivinho na cartelinha de comprimido dela. De dia desenho o sol e de noite a lua. (ACS1b) Eu fa?o uma caixinha de rem?dio e divido em tr?s, da manh?, do almo?o e do jantar. Tamb?m fa?o os desenhos, do sol, do prato de comida e da lua. Recorto da revista e colo na frente da caixinha. A? eles tomam certinho. (ACS3a) De acordo com os trechos reproduzidos, os ACSs procuram utilizar alguns recursos para 114 auxili?-los na correta administra??o do tratamento medicamentoso, como orientar quanto ? separa??o e organiza??o dos medicamentos, bem como, a utiliza??o de s?mbolos para facilitar a identifica??o e hor?rio de administrar os medicamentos. Estes dados convergem com os resultados do estudo conduzido por Ferreira et al. (2009) sobre o desenvolvimento de estrat?gias diferenciadas para facilitar a administra??o medicamentosa por pessoas n?o alfabetizadas e com defici?ncia visual, oportunizando o autocuidado e a autonomia destas pessoas. Estes autores afirmam que tais estrat?gias inventivas e criativas refletem, de certa forma, uma transi??o, mesmo que pontual, do modelo tradicional e hegem?nico de assist?ncia ? sa?de para o modelo biopsicossocial, considerando as necessidades, especificidades e singularidades da demanda assistida. 5.2.3. Formul?rio de Atividades O formul?rio de atividades utilizado no presente trabalho ? o instrumento desenvolvido por Santos (2005), com base no perfil de compet?ncias propostas para a atua??o profissional do ACS, referendado por legisla??o espec?fica (Minist?rio da Sa?de, 2004). Este perfil de compet?ncias prev? a??es em v?rios ?mbitos. Considerando estas a??es, o instrumento ? composto por cinco blocos de afirmativas contempladas nos itens relacionados abaixo: - integra??o da equipe de sa?de com a popula??o local; - planejamento e avalia??o; - promo??o da sa?de; - preven??o e monitoramento de risco ambiental e sanit?rio; e - preven??o e monitoramento a grupos espec?ficos e morbidades. Para cada afirma??o, os participantes escolhiam uma alternativa que apontava se realizavam tal atividade e com que frequ?ncia, ?todos os dias?, ?toda semana?, ?todo m?s? ou ?raramente?. A primeira compet?ncia ?Integra??o da equipe de sa?de com a popula??o local?, ? composta por dez afirmativas, cujas a??es s?o relativas ao comportamento da equipe, a integra??o entre os componentes e com a comunidade, preenchimento de instrumentos de trabalho, bem como orienta??es oferecidas. No Gr?fico 5 ? poss?vel observar em que medida estas compet?ncias est?o presentes no cotidiano dos ACSs (80 respostas). 115 0 5 10 15 20 25 30 35 40 36 30 7 5 2 di?rio semanal mensal raramente nunca Gr?fico 5. A??es realizadas pelos ACSs em rela??o ? Integra??o da equipe com a popula??o local. Observa-se no Gr?fico 5 que 45% das respostas emitidas pelos profissionais referem desenvolver atividades de integra??o da equipe com a popula??o local diariamente; 38% semanalmente; 9% mensalmente; 6% raramente e, 2% nunca realizar este tipo de a??es. Estes dados demonstram que a maioria dos ACSs desenvolve a??es relacionadas a esta compet?ncia institu?da pelo Minist?rio da Sa?de. No entanto, uma atividade em especial, em que eles ?exp?em suas opini?es nas reuni?es em equipe?, pode atuar como um forte obst?culo para o trabalho, afastando, de certo modo, o ACS do trabalho comunit?rio, como salienta Santos (2005). Apesar de todos os ACSs afirmarem que participam de reuni?es com a equipe semanalmente, 63% deles relatam que raramente exp?em suas opini?es nestas reuni?es. Este dado talvez se justifique pelo fato de que estas reuni?es, mesmo que sejam frequentes ainda ? fortemente marcada pela hierarquia de cargos e fun??es como clarificam Cardoso e Nascimento (2010). As autoras complementam que nestes momentos h? uma centraliza??o na fala do m?dico e do enfermeiro, com tend?ncia ? desvaloriza??o ou mesmo silenciamento das demais falas. E, mesmo n?o expondo suas opini?es nas reuni?es com frequ?ncia, procuram se empenhar, diariamente (50%), semanalmente (37%) ou mensalmente (13%), para executar as a??es propostas pela equipe, al?m de orientarem sobre o funcionamento da unidade (campanhas e atividades) (88%) e a??es desenvolvidas nos diversos servi?os de sa?de (100%). Quanto a isso, o que se pode depreender juntamente com Santos (2005) ? que os ACSs podem apenas estar reproduzindo o que lhes ? solicitado, sem refletir criticamente sobre sua atua??o. E ainda que este profissional se perceba como o elo entre a comunidade e a unidade e os servi?os de sa?de, pouco consegue perceber e traduzir todas as necessidades de sua comunidade 116 por estar imerso ? forte hegemonia biologicista dos servi?os de sa?de ou se sentir subalternizado dentro da equipe. Esta informa??o condiz com a constata??o evidenciada por estudos desenvolvidos em diferentes localidades, de que, na maioria das vezes, o ACS limita-se a executar atos normativos, com predom?nio para a reprodu??o de regras e orienta??es t?cnicas, em detrimento da efetiva educa??o em sa?de (Gomes et al., 2010; Morosini et al., 2007; Silva & Dalmaso, 2002b). Com rela??o ? compet?ncia ?Planejamento e Avalia??o?, 15 a??es s?o descritas, sendo vinculadas, basicamente, ? observa??o cr?tica e alerta do ACS sobre o territ?rio de sua micro?rea, riscos sociais, riscos ambientais e dados de cadastramento; o estabelecimento de a??es conjuntas envolvendo a comunidade e a equipe; al?m do uso de ferramentas de avalia??o das a??es ? 104 respostas (ver Gr?fico 6). 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 9 20 19 41 15 di?rio semanal mensal raramente nunca Gr?fico 6. Atividades desenvolvidas pelos ACSs relacionadas ? compet?ncia ?Planejamento e Avalia??o?. O Gr?fico 6 demonstra que 9% das respostas reveladas pelos profissionais contemplam diariamente atividades relacionadas ? compet?ncia ?Planejamento e Avalia??o?; 19% semanalmente; 18% mensalmente; 41% raramente e, 14% informam nunca realizarem atividades deste cunho. Pode-se constatar que diferentemente da compet?ncia anterior, planejar e avaliar n?o ? algo muito comum aos ACSs. Considerando as a??es espec?ficas do formul?rio, embora os profissionais 117 procurem, diariamente, realizar a??es com base no levantamento sobre a sa?de da popula??o (38%), raramente se mobilizam para elaborar (38%), avaliar (50%) e reprogramar (38%) os planos de a??o juntamente com a equipe. Um dado que merece destaque consiste na informa??o de que raramente conseguem tra?ar planos de a??o (63%), quando identificam determinados riscos sociais, tais como tr?fico de drogas e viol?ncia dom?stica. Rotineiramente, os ACSs se deparam com este tipo de problema na comunidade, contudo, alegam que n?o possuem o devido preparo para lidar com estas situa??es. Eles afirmam ainda que, muitas vezes, possuem receio em realizar quaisquer tipos de interven??es, por temerem retalia??es, resumindo-se a encaminhar relat?rios para a equipe que, geralmente, s?o arquivados. Fonseca et al. (2009) enfatizam sobre a necessidade de investir para que os profissionais se sintam capazes de criar estrat?gias de identifica??o e interven??o em conjunto com a Equipe de Sa?de da Fam?lia. Outra pr?tica que pouco foi reportada pelos profissionais consiste em estimular a popula??o a participar de conselhos locais de sa?de e?ou confer?ncias municipais sobre o tema ou ainda, incentivar a popula??o a participar de atividades de sua pr?pria comunidade. Com esta informa??o, pode-se inferir que este dado atua em detrimento do estabelecimento do empoderamento comunit?rio, uma vez que, sem participar e reconhecer as necessidades da comunidade, n?o ? poss?vel vislumbrar as mudan?as necess?rias para a evolu??o e fortalecimento das pessoas, grupos e comunidades (Carvalho, 2004; Valoura, 2006) A compet?ncia ?Promo??o da Sa?de?, ? composta por 16 a??es que se relacionam basicamente com a identifica??o das condi??es de vida e problemas de sa?de, realiza??o de atividades educativas individual ou coletivamente, orienta??es preventivas, adequa??o da informa??o ? realidade encontrada, est?mulo ? reflex?o comunit?ria e articula??o da rede de suporte social para a comunidade. No Gr?fico 7, est?o apresentados os resultados referentes ?s a??es de promo??o da sa?de apontadas pelos oito participantes da amostra ?s 16 afirmativas (128 respostas). 118 0 5 10 15 20 25 30 35 40 37 10 26 33 22 di?rio semanal mensal raramente nunca Gr?fico 7. A??es realizadas pelos ACSs em rela??o ? Promo??o da Sa?de. Observa-se no Gr?fico 7 que 29% das respostas dos ACSs condizem com a realiza??o di?ria das a??es de promo??o da sa?de diariamente, seguido de 8% com frequ?ncia semanal, 20% mensal, 26% raramente e 17% que sinalizam nunca realizar determinadas a??es. Diante destes resultados, pode-se constatar que o que ? preconizado pelo Minist?rio da Sa?de como compet?ncia e habilidade no ?mbito da promo??o da sa?de, de modo geral, desenvolve-se diariamente, no entanto, um n?mero consider?vel de profissionais informam que raramente desenvolvem estes tipos de a??es, sinalizando diferentes condutas entre os integrantes das equipes. Acredita-se ser importante nesta se??o, o percentual de ACSs (88%) que estimulam diariamente os usu?rios e a comunidade a refletirem sobre suas condi??es de sa?de e doen?a. Este dado coaduna com o percentual de 75% que procura orientar os usu?rios sobre o autocuidado e medidas de prote??o ? sa?de, como alimenta??o, higiene pessoal, limpeza, acondicionamento e destino do lixo, cuidados com a ?gua e dejetos, dentre outras. Ainda ? comum a 62% dos ACSs o esfor?o em identificar a rela??o entre problemas de sa?de e condi??es de vida. No entanto, chama aten??o o percentual de ACSs (88%) que raramente realizam atividades educativas com iniciativa pr?pria e 50% que afirmam que dificilmente realizam atividades educativas envolvendo outros colegas. Por fim, existem algumas atividades estabelecidas pelo Minist?rio da Sa?de como habilidades e compet?ncias necess?rias ao ACS, que n?o s?o contempladas pelos participantes deste estudo, como participar de reuni?es de conselho local de sa?de ou de outros conselhos locais 119 e propor e executar a??es que atuam em parceria com outras secretarias existente no munic?pio. Este dado converge com a informa??o difundida na compet?ncia anterior, ou seja, o ACS n?o estimula a participa??o da comunidade em conselhos locais porque nem mesmo ele participa dos mesmos. Esta participa??o e estimulo ? participa??o ? ex?gua talvez pelo fato deste profissional n?o ser incentivado para isto e ainda por n?o ter clareza da sua real contribui??o para a intersetorialidade do servi?o. A omiss?o na participa??o em reuni?es de conselho local e a n?o articula??o da rede de suporte social n?o favorece que o ACS atue na constru??o de estrat?gias de promo??o da sa?de, desempenhando atividades que j? estejam delineadas e sedimentadas no campo da sa?de, fazendo com que ele apenas reproduza a??es previamente estabelecidas. Este tipo de atitude, segundo Almeida (2008), n?o contribui para o implemento de a??es que visam ao aumento da autonomia individual e coletiva na descoberta de suas reais necessidades. Desta forma, n?o h? como o ACS fomentar a participa??o da comunidade no ?mbito da sa?de, se ele mesmo n?o foi transformado por sua pr?tica. Ponderando juntamente com Santos (2005), vale ressaltar que as a??es que presumem o contato direto do ACS com os usu?rios, na identifica??o dos problemas e orienta??es espec?ficas, s?o realizadas com maior frequ?ncia, refletindo compet?ncias realmente agregadas ao perfil deste profissional. Caso o mesmo necessite estabelecer contatos e parcerias com outros servi?os locais, encontrar? dificuldades para desempenhar tal tarefa, isso porque os servi?os tendem a se centralizar no enfermeiro que os supervisiona, inibindo quaisquer atividades espont?neas e aut?nomas que possam ser travadas entre o ACS, a comunidade e outros servi?os locais. Talvez a baixa frequ?ncia de respostas ? realiza??o de atividades educativas pelos ACSs seja reflexo desta centraliza??o no enfermeiro. Em linhas gerais, as a??es que pouco ou nada s?o exploradas referem-se ao fortalecimento, tanto individual, quanto coletivo dos usu?rios e comunidades, refletindo a quest?o de que ? mais f?cil reproduzir estrat?gias j? existentes do que construir e implementar a??es inovadoras ? comunidade local. Diante do exposto, pode-se analisar igualmente com Santos (2005) que as a??es que buscam a interface intersetorial no ?mbito da promo??o da sa?de, n?o s?o contempladas pela maioria dos participantes. No Gr?fico 8 est?o apresentados os resultados referentes ?s a??es de ?Preven??o e monitoramento de risco ambiental e sanit?rio? apontadas pelos oito participantes da amostra ?s cinco afirmativas (40 respostas). 120 0 5 10 15 20 25 30 27 3 4 6 0 di?rio semanal mensal raramente nunca Gr?fico 8. A??es de preven??o e monitoramento de risco ambiental e sanit?rio realizadas pelos ACSs. No Gr?fico 8 verifica-se que 67% das respostas dos ACSs condizem com a realiza??o destas atividades diariamente, 8% com frequ?ncia semanal, 10% mensalmente e 15% raramente. ? not?vel que o conjunto de a??es orientado ? preven??o ? mais referido pelos ACSs, destacando-se com maior frequ?ncia a realiza??o di?ria destas atividades. Neste bloco, enfatiza-se a identifica??o das condi??es ambientais e sanit?rias que provocam riscos para a sa?de da comunidade, informando tanto ? equipe quanto ? pr?pria comunidade sobre a ocorr?ncia de situa??es de risco na micro?rea de atua??o. Sup?e-se que a rotina di?ria do ACS, por meio das visitas domiciliares, favorece que este profissional desenvolva um olhar agu?ado para os riscos ambientais e sanit?rios presentes na micro?rea de atua??o. No entanto, Almeida (2008) clarifica que, se a atenta observa??o do ACS n?o for discutida e planejada com a equipe, visando interven??es espec?ficas, pode ocorrer a banaliza??o ou a naturaliza??o das situa??es de risco. A compet?ncia ?Preven??o e monitoramento a grupos espec?ficos e morbidades? ? avaliada por meio de 21 a??es, que se relacionam basicamente com a identifica??o e orienta??o de grupos que requerem aten??o especial e seu encaminhamento para os servi?os de sa?de. No Gr?fico 9 est?o apresentados os resultados referentes ?s a??es relacionadas a esta compet?ncia, apontadas pelos oito participantes das amostras ?s 21 afirmativas (168 respostas). 121 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 88 12 53 15 0 di?rio semanal mensal raramente nunca Gr?fico 9. A??es de preven??o e monitoramento a grupos espec?ficos e morbidades informadas pelos ACSs. No Gr?fico 9, nota-se que 52% das respostas referem a realiza??o di?ria das a??es, 7% com frequ?ncia semanal, 32% mensalmente e apenas 9% sinalizam que raramente elas s?o realizadas. Esta compet?ncia descreve atividades voltadas ? preven??o e acompanhamento a grupos considerados priorit?rios ao PSF. Estes grupos s?o constitu?dos por gestantes, rec?m-nascidos, crian?as menores de dois anos, usu?rios que apresentam hipertens?o, diabetes, tuberculose e hansen?ase. Estas a??es englobam tamb?m a preven??o e o acompanhamento de portadores de doen?as sexualmente transmiss?veis e usu?rios hospitalizados. A preven??o e monitoramento a grupos espec?ficos e morbidades ? o conjunto de a??es que mais se destaca, pois requerem maior tempo destinado ?s quest?es t?cnicas-administrativas. Nestes casos, o ACS precisa destinar um tempo ?s atividades burocr?ticas, igualmente ?quelas desempenhadas na comunidade, ou seja, ? preciso traduzir as observa??es e queixas em n?meros, lan?ando todas as informa??es em formul?rios espec?ficos. Em geral, os ACSs assinalaram realizar todas as atividades, em menor ou maior frequ?ncia. Nestes casos, espera-se que o profissional acompanhe estes usu?rios mensalmente, denotando a preocupa??o especial destinada a estes grupos, sem discrimina??o, ou seja, sensibilizam-se igualmente pelas condi??es da gestante, desenvolvimento infantil, portadores de doen?as cr?nicas e infectocontagiosas. Al?m disso, precisam estar sempre atentos aos comportamentos de risco relacionados a doen?as espec?ficas. 122 Considerando este conjunto de compet?ncias e habilidades, Santos (2005) argumenta que o ACS demonstra facilidade em express?-las. A maioria, ao identificar algum problema de sa?de na comunidade, logo encaminha para a unidade de refer?ncia, indicando clareza no desempenho desta compet?ncia. Neste sentido, ? poss?vel identificar juntamente com Silva e Dalmaso (2002b) que estes profissionais est?o priorizando a dimens?o t?cnica de sua atua??o, ou seja, que se relaciona com o atendimento aos indiv?duos e fam?lias, ? interven??o para preven??o de agravos ou para o monitoramento de grupos ou problemas espec?ficos. Relegando a segundo plano a dimens?o pol?tica, elucidada por estas autoras, tanto pela solidariedade ? popula??o, quanto pela organiza??o da comunidade e transforma??o das condi??es de vida de modo geral. Para que fosse poss?vel identificar qual conjunto de a??es ? mais frequente no cotidiano dos ACSs, realizou-se uma an?lise quantitativa das atividades que comp?em cada compet?ncia do trabalho, tra?ando um paralelo entre as atividades de promo??o e preven??o. Esta an?lise baseia-se no somat?rio das frequ?ncias di?ria, semanal e mensal. Desta forma, ? poss?vel observar que as a??es de promo??o da sa?de s?o relatadas em menor propor??o quando comparadas ?s a??es de preven??o de doen?as, perfazendo um total de 60% para 88%, respectivamente. Estes dados coadunam com os estudos de Almeida (2008) e Santos (2005), que tamb?m, ao utilizarem o instrumento em quest?o, evidenciaram uma sobreposi??o das a??es de preven??o ?s de promo??o. A autora Almeida (2008) chama aten??o para o fato de que as atividades de promo??o veiculadas no instrumento ainda n?o est?o totalmente integradas ao cotidiano do ACS. O fato de possu?rem mais familiaridade com as a??es de preven??o orientadas para o monitoramento de doen?as e agravos faz com que a autora se remeta a uma atua??o estritamente t?cnica, em detrimento do enfoque essencial do trabalho comunit?rio, que ? a promo??o. Muitas das compet?ncias descritas favorecem o empoderamento tanto psicol?gico quanto comunit?rio. Com rela??o ?s a??es que oportunizam o desenvolvimento do empoderamento psicol?gico, n?o ? poss?vel garantir que apenas a atua??o do ACS fomente nos usu?rios maior participa??o nas tomadas de decis?o, justamente por este tipo de empoderamento ocorrer a n?vel pessoal e individual. Assim, a orienta??o oferecida por um profissional n?o garante que a pessoa adote uma conduta condizente, pois existem v?rios fatores que atuam na escolha de determinado comportamento em detrimento de outro, dentre eles, os cognitivos e os emocionais. J? ao que tange o empoderamento comunit?rio, a participa??o do ACS passa a ser mais direta para que os usu?rios aumentem o controle sobre os determinantes de sa?de e fortale?am a rede social para melhorar as condi??es de sa?de. O Quadro 8 apresenta a rela??o das a??es com o empoderamento. 123 Quadro 8 - Compet?ncias que favorecem o empoderamento Empoderamento Psicol?gico Empoderamento Comunit?rio 1.Identifica a rela??o entre problemas de sa?de e condi??es de vida 1.Realiza atividades educativas para a comunidade (palestras, campanhas, mutir?es, etc) juntamente com o enfermeiro 2.Identifica exemplos positivos que promovem a sa?de na comunidade 2. Realiza atividades educativas com outros ACSs 3.Identifica as condi??es sanit?rias e ambientais que provoquem riscos para a sa?de comunidade 3. Realiza sozinho atividades educativas para a comunidade 4.Prop?e e executa a??es que utilizem e atuem com as diversas secretarias do munic?pio 4.Utiliza recursos de informa??o e comunica??o adequados ? realidade local 5.Orienta os usu?rios quanto ao autocuidado 5.Estimula os usu?rios e comunidade para refletir sobre as suas condi??es de sa?de e doen?a 6.Orienta os usu?rios e fam?lias quanto a medidas de preven??o de acidentes dom?sticos 6.Orienta ? popula??o sobre medidas de prote??o ? sa?de (alimenta??o, saneamento dentre outras) 7.Orienta a fam?lia e?ou portadores de necessidades especiais quanto ?s medidas facilitadoras para a sua m?xima inclus?o social 7.Estabelece parcerias com creches, asilos, escolas, comerciantes, grupos sociais, etc 8.Informa a equipe de sa?de sobre a ocorr?ncia de situa??es de risco na micro?rea 8.Apoia a??es sociais de alfabetiza??o de crian?as, adolescentes, jovens e adultos 9.Orienta usu?rios e grupos quanto a medidas de redu??o ou preven??o de riscos ambientais e sanit?rios em sa?de 9.Participa de reuni?es de Conselhos Locais de Sa?de e outros Conselhos 10.Orienta usu?rios e fam?lias quanto aos cuidados relacionados ao ambiente hospitalar 10.Informa ? popula??o sobre a ocorr?ncia de situa??es de risco na micro?rea de atua??o 11.Executa a??es que atuam em parceria com outras secretarias existente no munic?pio Fonte: Dados da pesquisa (constru?do pelo pesquisadora com base nas compet?ncias profissionais do ACS) De modo geral, as atividades voltadas para o empoderamento psicol?gico s?o mais reportadas pelos ACSs do que as atividades que fomentam o empoderamento comunit?rio. Analisando as 11 a??es direcionadas ao empoderamento psicol?gico, destacam-se apenas duas que os participantes raramente ou nunca realizam: ?Propor e executar a??es que utilizem e atuem com as diversas secretarias do munic?pio? e ?Executar a??es que atuam em parceria com outras secretarias existente no munic?pio?. Em contrapartida, as a??es que s?o realizadas com maior frequ?ncia s?o: ?Orientar os usu?rios quanto ao autocuidado?, ?Informar a equipe de sa?de sobre a ocorr?ncia de situa??es de risco na micro?rea? e ?Identificar a rela??o entre problemas de sa?de e condi??es de vida?. Ao examinar as dez a??es orientadas para o empoderamento comunit?rio, apenas tr?s s?o realizadas com certa frequ?ncia: ?Estimular os usu?rios e comunidade a refletirem sobre as suas condi??es de sa?de e doen?a?, ?Orientar ? popula??o sobre medidas de prote??o ? sa?de (alimenta??o, saneamento dentre outras)? e ?Informar ? popula??o sobre a ocorr?ncia de situa??es de risco na micro?rea de atua??o?. As demais raramente ou nunca s?o realizadas, com destaque para: ?Realizar atividades educativas para a comunidade seja com o enfermeiro, junto com outro 124 ACS ou sozinho? e ?Participar de reuni?es de Conselhos Locais de Sa?de e outros Conselhos Locais?. Dados parecidos foram divulgados por Santos (2005) e Almeida (2008), para ambas as dimens?es de empoderamento. Estas autoras argumentam que ? imprescind?vel para a atua??o dos ACSs participar dos conselhos locais de sa?de, uma vez que isto representa uma das formas de desenvolver o empoderamento da comunidade, permitindo, de forma coletiva, que a popula??o defina as necessidades de sa?de locais, bem como, articular a rede socioassistencial, visando obter aliados nas a??es de promo??o da sa?de. Em linhas gerais, estes resultados retratam que metade das a??es que o ACS poderia desenvolver para fortalecer a participa??o comunit?ria n?o ? realizada, e eventos que possuem import?ncia coletiva n?o s?o priorizados ou sequer contemplados na atua??o deste profissional. A literatura especializada salienta que uma importante estrat?gia para fomentar o empoderamento tanto nos profissionais quanto, consequentemente, nos usu?rios, reside no oferecimento de capacita??es e treinamentos aos ACS, que fortalecem as a??es de educa??o e sa?de desenvolvidas na comunidade (Duarte et al, 2007; Lanzoni et al., 2009). Os autores Lanzoni et al. (2009) desenvolveram oficinas educativas sobre a ?Carta de Direitos dos Usu?rios do SUS? direcionada a ACSs e acad?micos de enfermagem de Florian?polis, SC. Esta interven??o oportunizou ampliar as perspectivas dos participantes sobre a assist?ncia ? sa?de e refletir sobre a participa??o popular no SUS. Al?m de reconhecer que ? poss?vel instrumentalizar os recursos humanos em sa?de sem exigir do Estado grande demanda da estrutura socioecon?mica. Estes autores complementam afirmando que para obter sucesso em promo??o da sa?de ? imprescind?vel uma atua??o adequada dos profissionais de sa?de, vinculada aos programas de educa??o que tenham como meta a forma??o de indiv?duos comprometidos com o cuidado da sua pr?pria sa?de e a dos cidad?os de sua comunidade. Na capacita??o implementada por Duarte et al. (2007), denominada ?Programa de Educa??o?, identificou-se inicialmente um discurso impotente e desanimador dos ACSs, em rela??o aos problemas sociais com os quais se deparam na comunidade. No sentido de que lhes falta recurso para atuar, n?o possuindo respaldo estrutural do sistema e servi?os de sa?de. Todavia, na medida em que transcorriam os encontros houve uma mudan?a na perspectiva desses profissionais, ou seja, deixou-se de delegar ao ?outro? (Estado, sistema, servi?os) o insucesso de suas pr?ticas e, paulatinamente, identificou-se que este panorama poderia ser modificado com a reorienta??o do esfor?o e investimento em outros enfoques e estrat?gias. Como o estabelecimento de parcerias, realiza??o de reuni?es comunit?rias, identifica??o de lideran?as e recursos na comunidade que pudessem ser otimizados, enfim, adotar metodologias participativas e din?micas para favorecer o engajamento da comunidade. 125 Cabe salientar que, embora conceitualmente as a??es de promo??o da sa?de e preven??o de doen?as apresentem especificidades, com distin??es pontuais quanto ?s estrat?gias de interven??o, na pr?tica cotidiana, tais a??es ocorrem de forma simult?nea ou complementar (Calatayud, 2009; Staliano & Araujo, 2011; Traverso-Y?pez, 2007). E, justamente esta indefini??o na dimens?o metodol?gica apontada pela literatura, (Buss, 2003; Mello, 2000; S?coli & Nascimento, 2003), que abarca as pr?ticas, estrat?gias, planos de a??o, modos de interven??o e instrumentos, se configura como um empecilho para avaliar o impacto das a??es orientadas para o empoderamento. 5.2.4. Registro do Comportamento Profissional Anterior ?s Interven??es Para a observa??o do comportamento, aplicou-se o protocolo com o registro cursivo das emiss?es comportamentais. Todos os ACSs foram acompanhados ao longo de uma manh? de visitas domiciliares. Registrou-se em protocolo a atua??o de cada participante em quatro visitas distintas. Assim, os dados apresentados a seguir s?o referentes ? aplica??o de 16 protocolos para cada UBSF, ou seja, quatro aplica??es para cada um dos quatro ACSs que compuseram as duas unidades, perfazendo um total de 32 aplica??es. Da mesma forma como foi apresentado no Estudo 1, os resultados que seguem foram divididos em dois subsistemas: finalidade dos recursos comunicacionais e recursos comunicacionais. 5.2.4.1. Finalidade dos Recursos Comunicacionais Neste subsistema foram agrupadas tr?s categorias: 1) Incentivo ? participa??o; 2) incentivo ? intera??o e, 3) Comunicar informa??es. 5.2.4.1.1. Incentivo ? Participa??o (IP): comportamentos, relacionados basicamente ao estado de sa?de dos usu?rios: 1) Pede cart?o de vacina das crian?as (PCV); 2) Pede cart?o de consulta dos portadores de hipertens?o e diabetes (PCC); 3) Pergunta sobre estado de sa?de do usu?rio ou de outros familiares (PSU/PSOF); 4) Pergunta sobre a utiliza??o dos rem?dios (PUR); 5) Pergunta sobre a alimenta??o (PA); 6) Pergunta sobre a pr?tica de atividade f?sica (PPAF); 7) Pergunta sobre medidas b?sicas de higiene (PMBH); 8) Pergunta sobre o consumo de bebidas alco?licas (PCBA). Comparando a atua??o dos ACSs entre as duas UBSFs estudadas, nota-se maior emiss?o de comportamentos que sugerem incentivo ? participa??o, entre os profissionais da UBSF1. No Gr?fico 10 apresenta-se uma compara??o das emiss?es comportamentais em rela??o a esta categoria. 126 0 5 10 15 20 25 30 35 40 PSU/PSOF PCC PA PMBH 40 5 9 13 6 2 7 1 30 2 4 9 6 1 2 0 fre qu ?n cia de co mp ort am en tos Incentivo ? participa??o UBSF1 UBSF2 Gr?fico 10. Compara??o das frequ?ncias comportamentais de incentivo ? participa??o entre as UBSFs. Dos oito comportamentos agrupados nesta categoria, sem d?vida, o mais observado foi ?perguntar sobre a sa?de do usu?rio ou de outros familiares (PSU/PSOF)?. Justifica-se este resultado pelo fato de ser um comportamento comum a todos os ACSs. Os quais, geralmente, iniciam a visita domiciliar invocando sobre o estado de sa?de dos moradores. A literatura aponta que investigar sobre o estado de sa?de consiste no comportamento mais presente quando o profissional pretende incentivar a participa??o dos usu?rios. Pinto (2010) ao comparar a comunica??o do m?dico pediatra, paciente e acompanhante nos n?veis assistenciais identificou que este tipo de comportamento ? mais comum entre os profissionais do centro de sa?de em detrimento dos profissionais do hospital. O que denota a import?ncia do profissional conhecer a compreens?o que o usu?rio possui sobre as doen?as que o acomete indicando ao profissional qual o manejo mais adequado em cada caso, ou seja, que tipo de explica??o fornecer bem como, a forma com que estas informa??es devem ser repassadas (Caprara & Rodrigues, 2004; Pinto, 2010). Em seguida, as emiss?es comportamentais presumem uma preocupa??o constante aos ACSs, a correta administra??o medicamentosa e o controle da assiduidade do usu?rio ?s consultas, com os comportamentos de ?perguntar sobre a utiliza??o de rem?dios (PUR)? e ?pedir o cart?o de consulta (PCC)?. A sequ?ncia destes tr?s primeiros comportamentos comp?e o roteiro inicial que o ACS adota ao realizar visitas domiciliares, sendo que o modo como o profissional ir? conduzir posteriormente sua atua??o est? diretamente relacionado com o modo com que os usu?rios reagem a esta intera??o inicial. PCV PUR PPAF PCBA 127 Comportamentos como ?perguntar sobre medidas b?sicas de higiene (PMBH)? e ?perguntar sobre alimenta??o (PA)?, s?o oriundos de uma maior ou menor abertura do usu?rio, ou seja, se os moradores adotavam uma postura de troca, favorecendo que o ACS investigasse quest?es sobre sua condi??o de sa?de e dos demais moradores da resid?ncia, o mesmo conseguia explorar aspectos que considerava importante para o momento, como relacionados ? higiene ou alimenta??o. Este dado reflete a quest?o da reciprocidade apontada por Inojosa (2008), presente e atuante no processo comunicacional, pautada na confian?a que o usu?rio deposita no profissional. Assim, o ACS certamente consegue investigar e socializar informa??es orientadas ? promo??o da sa?de quando assume uma postura que gere confian?a ao usu?rio. Isso ir? garantir que o profissional atue com mais liberdade ao longo da visita domiciliar, para al?m de um roteiro, cujos comportamentos s?o autom?ticos e mec?nicos, e realmente se envolva com as necessidades espec?ficas de cada usu?rio, de cada fam?lia. 5.2.4.1.2. Incentivo ? Intera??o (II): comportamentos associados ? socializa??o, relacionamento do profissional com os membros da comunidade e reflex?o sobre o estado e hist?rico de sa?de dos usu?rios. 1) Sauda??es e despedidas (S/D); 2) Socializa??o com usu?rio ou familiares (Soc.); 3) Resgata hist?rico de sa?de dos usu?rios (RHS). Novamente a atua??o dos ACSs das UBSFs 1 e 2 foram comparadas, cujos dados s?o revelados no Gr?fico 11. 0 5 10 15 20 25 30 S/D Soc. RHS CS 20 30 2 10 16 28 10 4 fre qu ?n cia de co mp or ta me nt os Incentivo ? intera??o UBSF1 UBSF2 Gr?fico 11. Compara??o das frequ?ncias comportamentais de incentivo ? intera??o entre as UBSFs. 128 A exemplo da categoria anterior, as emiss?es comportamentais de incentivo ? intera??o se sobrepuseram entre os ACSs da UBSF1. Com exce??o apenas do comportamento de ?resgatar o hist?rico de sa?de (RHS)? do usu?rio. O comportamento mais evidenciado foi Soc., que reflete justamente o grau de intera??o que os ACSs possuem com os moradores, comentando sobre situa??es anteriores, referindo-se a outros moradores ou mesmo abordando quest?es triviais do cotidiano. A literatura especializada sugere que estes comportamentos s?o importantes, por refletirem momentos que influenciam na cria??o de v?nculos entre o profissional de sa?de e o usu?rio, como a recep??o, o acolhimento e a socializa??o, facilitando a troca de informa??es e o estabelecimento de confian?a que ajudar? na ades?o ?s estrat?gias propostas pelo profissional (Cosnier, 1994; Sucupira, 2007b). O momento da despedida tamb?m ? reportado como essencial para a manuten??o deste v?nculo, para que o usu?rio possa se sentir seguro (Sucupira, 2007a; 2007b). De modo geral, os ACSs ao se despedirem do usu?rio, se colocam ? disposi??o para qualquer eventualidade, certificando-se que as informa??es repassadas foram devidamente absorvidas pelo morador, oportunizando um espa?o para que o mesmo esclare?a poss?veis d?vidas. 5.2.4.1.3. Comunicar Informa??es (CI): comportamentos que se referem a orienta??es voltadas ? promo??o da sa?de, como por exemplo, a alimenta??o saud?vel e a pr?tica de atividades f?sicas. 1) Informa ou explica sobre determinado assunto indagado pelo usu?rio (I/E); 2) Orienta sobre campanhas de sa?de realizadas pela UBS (OCS); 3) Orienta sobre a alimenta??o (OA); 4) Orienta sobre a pr?tica de atividade f?sica (OPAF); 5) Orienta sobre medidas b?sicas de higiene (OMBH); 6) Orienta sobre o consumo de bebidas alco?licas (OCBA); 7) Orienta sobre doen?as espec?ficas (ODE). Considerando a categoria comunica informa??es, o resultado da compara??o da atua??o dos ACSs entre as UBSFs apresentou-se de modo mais heterog?neo em rela??o ?s categorias anteriores (ver Gr?fico 12). 129 0 5 10 15 20 I/E OCS/OSU O.A OPAF OMBH OCBA ODE 17 12 7 3 4 0 2 19 9 5 2 5 0 7 fre qu ?n cia de co m po rta m en to s Comunica informa??es UBSF1 UBSF2 Gr?fico 12. Compara??o das frequ?ncias comportamentais da categoria ?comunicar informa??es? entre as UBSFs. O comportamento que mais sobressaiu nesta categoria presume o ato de ?informar ou explicar (I/E)? sobre quaisquer assuntos indagados pelo usu?rio. Comumente os ACSs s?o questionados sobre assuntos diversos, variando desde o esclarecimento de d?vidas em rela??o a doen?as espec?ficas que n?o foram devidamente sanadas no momento da consulta m?dica, at? informa??es sobre oportunidade de emprego e casas para alugar em sua micro?rea de atua??o. Na sequ?ncia, os comportamentos mais evidenciados referem-se ? ?orienta??o sobre campanhas e servi?os de sa?de (OCS/OSU)? oferecidos na UBSF, ?orienta??es sobre alimenta??o (OA)?, ?medidas b?sicas de higiene (OMBH)? e ?pr?tica de atividades f?sicas (OPAF)?. Estes ?ltimos s?o mais pr?ximos de a??es que visam ? promo??o da sa?de. Chama-se aten??o para o comportamento de ?orientar sobre doen?as espec?ficas (ODE)?. Sendo emitido pelos ACSs quando, ao investigarem sobre o estado de sa?de dos usu?rios, identificavam nas queixas relatadas sintomas de determinadas doen?as, como, por exemplo, sede excessiva, vis?o borrada, fadiga, fraqueza, perda de peso, associados ao diabetes. Quando os ACSs se deparavam com queixas sinalizando estes tipos de sintomas em pessoas n?o eram portadoras de diabetes, orientavam-nas a refletir sobre seu estado de sa?de e sobre a necessidade de consultar um m?dico para realizar o diagn?stico preciso. Este comportamento evidencia a sensibilidade do ACS atrelada ? aplica??o de seu conhecimento t?cnico, visando o bem-estar do usu?rio. Sob este aspecto, cabe ponderar juntamente com Sucupira (2007a) e Van Der Molen e Lang (2007) sobre a import?ncia de valorizar o paciente como centro e objeto da aten??o, em que se prioriza a pr?tica reflexiva em oposi??o ? pr?tica 130 automatizada. Pr?tica que favorece a utiliza??o de habilidades t?cnicas realmente preocupadas com a qualidade de vida das pessoas. Estes autores fazem um contraponto entre a rela??o profissional da sa?de-paciente e as habilidades de comunica??o, em que a rela??o precisa deixar de ser entendida como uma t?cnica, que pode ser aprendida por meio de protocolos, guias e regras, e se adequar ? individualidade e contexto dos usu?rios, sendo concebida como um processo em que atuam as habilidades de comunica??o, agregando atitudes, condutas e posturas adotadas pelo profissional (Sucupira, 2007b; Van Der Molen & Lang, 2007). As habilidades apontadas por estes autores condizem com as modalidades de comunica??o referidas por Maldonado e Canella (2003). Estes autores distinguem as formas de comunica??o em dois grupos: formas t?picas de comunica??o e formas ben?ficas de comunica??o. As formas t?picas s?o as habitualmente utilizadas nos relacionamentos em geral, bem como, na rela??o profissional de sa?de-usu?rio. Por outro lado, a utiliza??o das formas ben?ficas abre os canais de comunica??o, oportunizando ao profissional aprofundar o di?logo e transmitir mais confian?a, tanto para a ades?o, quanto para a manuten??o do tratamento. ? poss?vel observar mais claramente a modalidade de comunica??o adotada pelo ACS no momento da visita, quando comunica informa??es aos usu?rios. De modo geral, eles utilizam tanto as formas t?picas quanto as ben?ficas. As formas t?picas mais utilizadas s?o: fazer perguntas, elogiar, dar ordens, dar conselhos, fazer amea?as. E as formas ben?ficas mais enfatizadas s?o: tentar resolver conjuntamente os impasses, focalizar as pistas n?o-verbais, orientar antecipatoriamente, faz reflex?o de sentimentos. Comparando a atua??o dos ACSs entre as UBSFs 1 e 2 antes das interven??es, ? poss?vel apontar distin??es consider?veis. Na UBSF 1, dois participantes demonstraram adotar ambas as modalidades, t?picas e ben?ficas e os outros dois participantes revelaram a ado??o de apenas modalidades t?picas. E na UBSF 2, todas as participantes expressaram a emiss?o de comportamentos condizentes com ambas as modalidades. 5.2.4.2. Recursos Comunicacionais Referem-se aos recursos utilizados durante a comunica??o do profissional com o usu?rio, que podem se refletir de modo a facilitar ou dificultar a transmiss?o do conte?do da informa??o: 5.2.4.2.1. Recursos que Facilitam (RF): comportamentos relacionados ? certifica??o de que o usu?rio compreendeu a informa??o: 1) Investiga sobre compreens?o do usu?rio (ICU); 2) Repete explica??o ao usu?rio (REU); 3) Investiga informa??o (II). Comparando as atua??es dos ACSs entre as UBSFs, constata-se que n?o houve muita discrep?ncia na frequ?ncia dos comportamentos emitidos, muito embora, os participantes da UBSF 2 tenham expressado maior n?mero de comportamentos facilitadores da comunica??o. Dois deles, 131 por exemplo, apresentaram valores muito pr?ximos em ambas as unidades, nos quesitos ?repete explica??o ao usu?rio (REU)? e ?investiga informa??o (II)?, (ver Gr?fico 13). 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ICU REU II 1 7 8 3 9 9 fre qu ?n cia de co mp or ta me nt os Recursos que facilitam UBSF1 UBSF2 Gr?fico 13. Frequ?ncias dos ?recursos que facilitam? entre as UBSFs. Os comportamentos mais evidenciados (REU e II) est?o diretamente relacionados com a preocupa??o do profissional sobre o entendimento satisfat?rio do conte?do da comunica??o. Quando o ACS procura investigar determinada informa??o ele estabelece um espa?o de troca para que poss?veis d?vidas sejam dirimidas. Esta abertura que o profissional oportuniza ao usu?rio ? fundamental e imprescind?vel para que a incompreens?o da informa??o, expectativas e ansiedades geradas em fun??o de algo comunicado, sejam sanadas e n?o repercutam em empecilhos no acompanhamento oferecido aos usu?rios (Leite, S?, & Bessa, 2007). A literatura especializada sugere alguns comportamentos identificados como facilitadores do processo comunicacional, tornando-o mais satisfat?rio e eficiente, dentre eles, um em espec?fico coaduna com os comportamentos clarificados no presente estudo, que se refere a ?investigar a compreens?o do usu?rio sobre as informa??es transmitidas?, al?m de, disponibilizar explica??es detalhadas tanto sobre o diagn?stico quanto o tratamento proposto, deixando o usu?rio em uma posi??o confort?vel e segura para optar por determinado procedimento; conhecer o hist?rico de vida e sa?de dos usu?rios e familiares, procurando estabelecer v?nculos; e pontuar os poss?veis efeitos colaterais de determinado procedimento e alertar sobre o que pode gerar sucessos e falhas no tratamento (Epstein et al., 2004; Laidlaw et al., 2002; Savard, 2004). 132 5.2.4.2.2. Recursos que Dificultam (RD): comportamentos que agiram como obst?culos para o estabelecimento de uma comunica??o favor?vel ? compreens?o do conte?do transmitido: 1) Interrompe fala do usu?rio (IFU); 2) Interrup??o da orienta??o (IO); 3) Registra informa??es (RI). Dos comportamentos agrupados nesta categoria evidentemente o mais emitido foi ?registro de informa??es (RI)?, mais presente entre os ACSs da UBSF 1. Muito embora os participantes representantes desta unidade n?o tenham apresentado nenhum outro tipo de comportamento entendido com dificultador do processo comunicacional (ver Gr?fico 14). 0 5 10 15 20 25 30 35 40 IFU IO RI 0 0 38 5 1 30 fre qu ?n cia de co mp ort am en tos Recursos que dificultam UBSF1 UBSF2 Gr?fico 14. Frequ?ncias dos ?recursos que dificultam? entre as UBSFs. O comportamento de RI foi caracter?stico a todos os ACSs observados, mesmo porque, a configura??o e organiza??o do trabalho deste profissional prev?em o registro da maioria das ocorr?ncias vislumbradas ao longo da visita, seja visando ? atualiza??o do cadastro das fam?lias, o preenchimento do check list da visita ou para relacionar informa??es espec?ficas dos programas e servi?os oferecidos pelas unidades de sa?de. Alguns participantes registraram informa??es com maior, outros com menor frequ?ncia, mas em geral, os ACSs n?o sinalizaram este comportamento em detrimento do contato e v?nculo com os moradores. Com emiss?o moderada. Este tipo de comportamento pode indicar o qu?o os ACSs est?o imbu?dos da rotina dos profissionais nos servi?os p?blicos em que se depara com uma grande demanda a ser assistida. A interrup??o da fala do usu?rio representa uma forma de direcionar ao m?ximo o atendimento, denotando a preocupa??o do profissional com a quantidade e n?o com a qualidade do atendimento. O que torna imprescind?vel um trabalho de humaniza??o na sa?de como apontam Caprara e Rodrigues (2004). 133 5.2.5. A Capacita??o A capacita??o ocorreu em cinco encontros, realizados ?s sextas-feiras, no turno da tarde, no per?odo de 14.01.2011 a 11.02.2011. Inicialmente, a proposta era a implementa??o de dez encontros, mas ap?s a avalia??o da supervisora das equipes do PSF, que autorizou a realiza??o da pesquisa, solicitou-se ? pesquisadora a redu??o do n?mero de encontros, alegando que a sexta-feira era o ?nico dia em que os ACSs se reuniam com as equipes para discutir pend?ncias e realizar encaminhamentos. A supervisora afirmou que a pesquisadora iria ?dividir? este tempo e que diminuir as reuni?es dos ACSs em dez semanas seria invi?vel. Por esta raz?o, a pesquisa foi autorizada com a diminui??o dos encontros. Na Tabela 6, descreve-se o cronograma das atividades para cada encontro. A descri??o detalhada das atividades encontra-se no Anexo G. Tabela 6 - Cronograma das atividades da capacita??o Encontro Atividade N? de ACSs 1? - Apresenta??o da proposta; - Din?micas de integra??o e socializa??o. 18 2? - Exerc?cios sobre promo??o da sa?de (associa??o de ideias, defini??o e exemplos de atua??o); - Discuss?o sobre a diferen?a entre promo??o da sa?de e preven??o de doen?as. 18 3? - Apresenta??o da Pol?tica Nacional de Promo??o da Sa?de (PNPS); - Reflex?o sobre o exerc?cio profissional e os eixos de atua??o sugeridos pela pol?tica. 16 4? - Discuss?o sobre a import?ncia da comunica??o na atua??o do ACS; - Apresenta??o das modalidades de comunica??o (t?picas e ben?ficas). 18 5? - Encerramento da atividade; - Exerc?cio de revis?o e fixa??o do conte?do discutido. 17 Os encontros da capacita??o foram realizados ap?s a reuni?o dos ACSs com a ger?ncia e a equipe, com in?cio por volta das 15 horas, durando aproximadamente duas horas. Os ACSs aderiram positivamente ? atividade, com uma m?dia de participa??o de 17 pessoas. Todos os profissionais que compareciam ?s reuni?es ficavam para a atividade de pesquisa. O objetivo do primeiro encontro foi justamente sensibilizar os participantes sobre a import?ncia da tem?tica, al?m de integrar a equipe e socializ?-los com a pesquisadora. No segundo encontro, os conceitos de promo??o da sa?de e preven??o de doen?as foram discutidos de modo a dirimir d?vidas e estabelecer diferen?as entre eles. No Anexo N, encontram- se os formul?rios com o registro dos exerc?cios deste encontro. Inicialmente, os ACSs foram 134 convidados a realizar exerc?cios para que a pesquisadora pudesse clarificar qual o entendimento que estes profissionais partilhavam sobre promo??o da sa?de. O primeiro foi de associa??o livre de palavras com o termo. A Tabela 7 retrata sistematicamente os dados. Tabela 7 - Palavras associadas ao termo promo??o da sa?de na capacita??o. Eixos de An?lise Total Foco na atua??o e estrutura dos servi?os 28 (57%) Foco na sa?de 21 (43%) Foco na doen?a _______ Total 49 (100%) A an?lise que se pode inferir em rela??o ao repert?rio relatado pelos participantes, cujo foco ? a atua??o e estrutura dos servi?os, condiz com o fato do trabalho de promo??o da sa?de estar pautado basicamente no trip? Preven??o, Educa??o e Orienta??o, que o profissional desenvolve por meio das visitas, das informa??es transmitidas ? comunidade, do conhecimento pr?vio e do acolhimento oferecido aos usu?rios. E ainda, que o trabalho de promo??o da sa?de n?o ? uma a??o de responsabilidade apenas do ACS. Para desenvolver a??es deste cunho, ? necess?rio que, por um lado, o profissional aja com respeito, compromisso, responsabilidade, utilizando uma comunica??o eficiente e, por outro, o usu?rio participe das atividades propostas pelo ACS, caso contr?rio, dificilmente o profissional conseguir? fomentar a ades?o dos usu?rios a estrat?gias que favore?am h?bitos de vida saud?veis. No eixo foco na sa?de foram agrupadas palavras que caracterizam a preven??o prim?ria, que segundo Leavell e Clarck (1976), envolve a??es de promo??o da sa?de com padr?es de nutri??o, associados ? fase do desenvolvimento da pessoa, moradia adequada e recrea??o, al?m de a??es de prote??o espec?fica, com a ado??o de medidas de higiene pessoal. Os participantes n?o relataram palavras que estivessem diretamente relacionadas ? doen?a. Ap?s o exerc?cio de associa??o de ideias, os ACSs foram convidados a descrever em papeletas a defini??o de promo??o da sa?de, exemplificando com a??es que desenvolvem na comunidade. A maioria dos ACSs associa promo??o da sa?de a orienta??es e informa??es sobre o assunto, como pode ser observado nos seguintes trechos reproduzidos: Promo??o da sa?de ? dar orienta??es, fazer acompanhamento ao usu?rio e promover o bem-estar social das pessoas (ACS18). Promo??o da sa?de ? estar a par dos acontecimentos da comunidade e fazer o poss?vel para orientar e ajudar os necessitados (ACS16). 135 Promo??o da sa?de ? principalmente orienta??o, educa??o e participa??o (ACS15). Promo??o da sa?de ? a orienta??o, educa??o e preven??o (ACS17). Alguns utilizaram o termo promo??o da sa?de apenas como sin?nimo de preven??o de doen?as: Promo??o da sa?de ? um modo de preven??o contra doen?as (ACS14). Promo??o da sa?de ? se prevenir das doen?as (ACS13). Promo??o da sa?de e localizar a pessoa enferma, prevenir antes que a doen?a se agrave e que possa ter um tratamento positivo (ACS12). Outros definem promo??o da sa?de envolvendo outros aspectos, refletindo uma vis?o integrada de sa?de: Promo??o da sa?de ? ter bons h?bitos de higiene, alimenta??o, lazer e preven??o de doen?as (ACS5). Promo??o da sa?de ? o bem-estar pessoal, social e familiar (ACS4). Promo??o da sa?de ? o bem-estar, estar de bem consigo mesmo, ter condi??es de moradia, alimenta??o e educa??o (ACS3). Promo??o da sa?de ? estar em contato com a necessidade dos pacientes e tentar haver uma troca de responsabilidades, tanto do morador quanto da unidade e ACS (ACS2). Promo??o da sa?de ? facilitar o acesso do usu?rio ao servi?o de sa?de, informando a melhor maneira de utilizar o servi?o da forma mais pr?tica e f?cil para se manter saud?vel (ACS1). Promo??o da sa?de ? promover o bem-estar do indiv?duo (ACS6). Promo??o da sa?de ? ouvir os fatos e resolver o m?ximo poss?vel (ACS11). Estas defini??es s?o as que mais se aproximam do conceito descrito pela literatura especializada, de que promo??o da sa?de seria o ?processo de capacita??o da comunidade para atuar na melhoria de sua sa?de e qualidade de vida, incluindo uma maior participa??o no controle deste processo? (Minist?rio da Sa?de, 2007, p. 14). Diante do exposto, as defini??es retratam tanto que o ACS deve resolver o m?ximo de problemas poss?veis, quanto o entendimento de que deve haver um comprometimento m?tuo entre profissional, unidade e usu?rio, em busca de melhores condi??es de vida e sa?de. 136 Muito embora alguns participantes tenham se aproximado de uma vis?o integrada ao definir promo??o da sa?de, nenhum deles exemplificou a??es que retratassem estas defini??es. Apenas duas ACSs ofereceram exemplos mais espec?ficos: Efetuar palestras educativas em um grupo de mulheres (ACS2). Orientar sobre o destino do lixo (ACS6). Os outros exemplos oferecidos n?o revelaram a??es espec?ficas: Orienta??es nas visitas domiciliares (ACS5). Orienta??o e preven??o (ACS3). Receber orienta??o e fazer aquilo que ? orientado, se seguir as orienta??es, compromete-se (ACS7). De acordo com Silva (2009), objetivando analisar a percep??o de ACSs sobre promo??o da sa?de a partir de sua forma??o e pr?tica, igualmente pontuou que, por um lado, os participantes conceituaram promo??o da sa?de relacionando-a aos determinantes sociais do processo sa?de- doen?a e, por outro, revelaram muita dificuldade em desenvolver a??es neste ?mbito, como a??es educativas e coletivas, de articula??o intersetorial e de participa??o comunit?ria. Aqui novamente ? reportada a quest?o do dilema conceitual entre promo??o e preven??o, reside na dimens?o pr?tica, a que se refere ?s pr?ticas, estrat?gias, planos de a??o, modos de interven??o e instrumentos e n?o em seu conte?do te?rico-conceitual (Buss, 2003; Mello, 2000; S?coli & Nascimento, 2003). Neste sentido, alguns profissionais at? conseguem delimitar conceitualmente a diferen?a entre promo??o e preven??o, contudo, ao transporem a dimens?o conceitual, exemplificando atua??es entre estes dois ?mbitos, tentando articular a dimens?o metodol?gica surgem os impasses e confus?es. Finalizando os exerc?cios (defini??es e exemplos descritos), as papeletas foram reunidas e a pesquisadora discutiu os conceitos de promo??o e preven??o ? luz da literatura, sinalizando a dificuldade que os profissionais de sa?de, em geral, apresentam ao tentarem clarificar diferen?as de a??es nestes dois ?mbitos. Ap?s a discuss?o sobre os conceitos, para a pesquisadora se certificar que realmente os participantes haviam entendido a premissa que norteava as a??es em promo??o e preven??o, os exemplos descritos pelos participantes no exerc?cio inicial foram resgatados. Neste momento, a pesquisadora relatou os exemplos e, ap?s a leitura de cada papeleta, os ACSs foram convidados a classific?-los em estrat?gias de promo??o ou preven??o. Em linhas 137 gerais, houve o entendimento de que os exemplos descritos estavam relacionados ? perspectiva da preven??o, havendo uma mudan?a da concep??o inicial. Quando uma pessoa procura orienta??o sobre uma determinada patologia, o agente procura se informar para poder orientar o morador de forma clara, pra que o mesmo fa?a exames e com isso se proteja e proteja a fam?lia (ACS15). Quando idosos acamados ou debilitados n?o conseguem ir ? UBS e precisam de medica??o, o agente de sa?de se disponibiliza a levar a medica??o ao paciente (ACS16). Na visita eu oriento o usu?rio que aquela ?gua parada pode ser dep?sito do mosquito da dengue (ACS17). A apresenta??o e reflex?o sobre os conceitos foram importantes para que os ACSs conseguissem vislumbrar a caracter?stica principal que orienta a atua??o nestas duas esferas. ?? agora t? mais f?cil da gente entender. Com os exemplos fica mais f?cil. Uma coisa ? voc? se preocupar com doen?as espec?ficas, a outra ? voc? pensar na sa?de como um todo (ACS5)?. ?Tamb?m acho. Nestes exemplos que a gente achava que tava promovendo a sa?de, na verdade, a gente t? ? prevenindo, porque falar em dengue, medica??o, isso ? t? pensando nas doen?as e pra que a pessoa n?o piore (ACS3)? Refletindo juntamente com Fracolli e Almeida (2011) pode-se inferir que como o ACS, em geral, foca sua atua??o na perspectiva da doen?a, da car?ncia, do que falta, privilegiando a mudan?a de h?bitos para que o usu?rio n?o adoe?a, faz com que ele se distancie das premissas da promo??o da sa?de, que envolve o desenvolvimento da autonomia e consci?ncia individual e coletiva, visando ? tomada de decis?es sobre suas necessidades de sa?de e o exerc?cio da cidadania. De fato, essa vis?o biologicista que permeia o discurso dos ACSs materializa-se como um grande obst?culo, para que efetivas a??es em promo??o da sa?de sejam desenvolvidas e persistam essas confus?es no delineamento pr?tico entre promo??o e preven??o. Fracolli e Almeida (2011) complementam ainda que, enquanto o ACS n?o priorizar as potencialidades dos usu?rios e fam?lias, ou seja, o que existe de positivo nas comunidades, dificilmente conseguir? identificar as habilidades existentes e desenvolver compet?ncias necess?rias em prol da edifica??o e consolida??o de ambientes saud?veis. No terceiro encontro, o objetivo foi discutir a PNPS, que era desconhecida aos participantes. No in?cio, eles ficaram curiosos quando mencionado que a mesma oferecia eixos de atua??o em promo??o da sa?de, pois, at? ent?o, percebia-se que estavam frustrados por n?o conseguirem delinear e apontar distin??es na pr?tica de estrat?gias de promo??o e preven??o. A pesquisadora apresentou a pol?tica e os sete eixos de atua??o em promo??o da sa?de. Para esta atividade, os ACSs foram divididos em sete grupos. Cada grupo ficou respons?vel em 138 oferecer um exemplo para o eixo de atua??o que representava. No Quadro 9, encontra-se a sistematiza??o dos exemplos. Quadro 9 - Exemplos de atua??o nos eixos orientados pela PNPS. Eixos de atua??o Exemplos dos ACSs (atividade em grupos) G1. Alimenta??o Saud?vel Como agente de sa?de procuro orientar os moradores de que uma boa alimenta??o ? muito importante para o equil?brio e sa?de do nosso corpo. Uma boa alimenta??o n?o significa quantidade, mas sim qualidade, al?m de incluir muitas frutas, verduras e legumes, variando o card?pio. Acrescentando tamb?m muito suco, muita ?gua, pois com alimenta??o saud?vel ? poss?vel evitar muitas doen?as inclusive a diabetes e a obesidade, mal que vem crescendo dia a dia. G2. Pr?tica Corporal/Atividade F?sica Eu incentivo os hipertensos a praticar atividades f?sicas. Falo sempre da caminhada com a prof? Cleonice, toda quarta e sexta- feira, principalmente os idosos que tem a vida sedent?ria. G3. Preven??o e Controle do Tabagismo Divulgar o tratamento, incentivar a oportunidade e dar um bom exemplo para os filhos que n?o pratiquem o mesmo erro. G4. Redu??o da morbimortalidade em decorr?ncia do uso abusivo de ?lcool e outras drogas Orientar a pessoa sobre os males do ?lcool e das drogas e sobre os benef?cios de parar com eles, mostrando a ela um caminho mais saud?vel para se viver. Orienta??o e persist?ncia quando a pessoa aceita. G5. Redu??o da morbimortalidade por acidentes de tr?nsito Ter responsabilidade. N?o abusar do ?lcool quando estiver dirigindo; verificar o ve?culo, fazer revis?o; imprud?ncia no tr?nsito; uso adequado dos equipamentos. G6. Preven??o da viol?ncia e est?mulo ? cultura de paz A preven??o da viol?ncia vem do ensinamento do cotidiano, a introdu??o desde a inf?ncia. Sendo assim, se cria h?bitos de est?mulo ? cultura de paz. G7. Promo??o do desenvolvimento sustent?vel Fazemos curso de artesanato para a popula??o, um est?mulo a desenvolver renda e a criatividade. Espa?os para expor no posto. Exposi??o e venda. Ao longo da execu??o da atividade os participantes expressaram maior facilidade em oferecer exemplos relacionados aos dois primeiros eixos norteadores da a??o ? alimenta??o saud?vel e pr?tica corporal/atividade f?sica. Por representarem a??es que est?o mais pr?ximas da realidade destes profissionais. No quarto encontro, trabalhou-se a tem?tica da comunica??o. Iniciou-se a atividade com uma din?mica para sensibilizar os participantes sobre a import?ncia da comunica??o. O objetivo da din?mica foi levar os ACSs a refletirem sobre a escolha correta das palavras ao travar um di?logo ou estabelecer um processo comunicacional. Que a forma como a informa??o ? veiculada pelo profissional, pode dificultar ou favorecer a ades?o dos usu?rios ?s estrat?gias propostas por ele. 139 Ap?s esta reflex?o inicial, introduziram-se os conceitos de Maldonado e Canella (2003) sobre as modalidades t?picas e ben?ficas de comunica??o. Havendo uma discuss?o sobre condutas, posturas e atitudes adotadas pelos ACSs de acordo com as problem?ticas com as quais eles se deparam na comunidade. E ainda, como as pr?-concep??es estabelecidas sobre as pessoas e situa??es dificultam o estabelecimento de uma comunica??o prof?cua. Ao discutir quest?es sobre comunica??o, os ACSs manifestaram insatisfa??o e at? mesmo, certa preocupa??o com a dificuldade que encontram em conseguir com que os usu?rios sigam as orienta??es transmitidas nas visitas, como fica evidente na seguinte fala: ?Nossa, ?s vezes eu fico cansada de repetir a mesma coisa para as fam?lias, falo, falo e sempre que eu chego na casa tem ?gua parada, caixa d??gua aberta, as crian?as andando descal?o naquela sujeira toda. ?s vezes, de tanto que eu falo eles at? fazem um tempo, depois volta tudo de novo?(ACS 3). Sobre essa necessidade de repeti??o, Inojosa (2008) comenta que a sociedade tende a incorporar a seu imagin?rio, como modelo de comunica??o, as insistentes e onipresentes pr?ticas do marketing, cujos apelos e garantias de satisfa??o existencial pelo mero consumo de um produto ou servi?o refor?am uma l?gica imediatista. Nesta esfera, segundo a autora, persistem dificuldades na comunica??o em sa?de, com incompreens?es e baixa efetividade na transforma??o de atitudes e h?bitos. Talvez isso se explique pelo fato das a??es voltadas para a promo??o de h?bitos de vida saud?veis e de preven??o de doen?as oportunizarem mudan?as paulatinas ? longo prazo, o que se confronta com este imediatismo da popula??o. Tendo em vista essas mudan?as que se processam a longo prazo Scliar (2002) enfatiza que a comunica??o ? essencial para que o processo educativo em sa?de atinja a plenitude de seus objetivos. E ainda, ? preciso percorrer v?rias etapas ao longo desse processo, primeiramente ? preciso procurar informar a popula??o, para que possa adotar uma atitude positiva que, posteriormente, deve gerar um comportamento, que introjetado gera o h?bito, isto ?, o comportamento automatizado. O h?bito disseminado evolui para o costume que, por fim, ? a pr?tica generalizada, incorporada ? cultura da popula??o. No entanto, este autor salienta que mesmo estando informadas e educadas, as pessoas nem sempre adotam comportamentos teoricamente compat?veis com h?bitos de vida saud?veis. Por exemplo, em rela??o ao fumo, apesar das advert?ncias sobre os problemas possivelmente ocasionados pelo tabagismo h? fumantes que n?o conseguem abandonar o h?bito de fumar. Isso muito se deve ? depend?ncia da nicotina, contudo, pode estar instaurado nesse exemplo o processo denominado por Leon Festinger de disson?ncia cognitiva, quando a pessoa percebe uma incongru?ncia entre suas cren?as e atitudes de um lado e seu comportamento de outro, tende a 140 reduzir a disson?ncia mudando o comportamento (deixando de fumar) ou as cren?as e atitudes (negando os riscos do fumo), nega??o que, em certa ?poca, a ind?stria do cigarro procurou refor?ar (Scliar, 2002). No ?ltimo encontro, alguns conceitos discutidos e refletidos ao longo da capacita??o foram resgatados para vias de fixa??o do conte?do. A avalia??o da proposta pelos ACSs foi positiva, pois comentaram que puderam dialogar um pouco sobre promo??o, preven??o e comunica??o. Quest?es de extrema import?ncia para o trabalho de sa?de comunit?ria. 5.2.6. O Grupo de Apoio O grupo de apoio funcionou como um grupo controle. Foi realizado na UBSF2, no per?odo de 04.03.11 a 01.04.11. Tamb?m ocorreu ?s sextas-feiras, no turno da tarde, por ser este o momento reservado para as reuni?es semanais com os integrantes das equipes. A ideia do grupo de apoio surgiu com o intuito de avaliar os resultados da capacita??o. Enquanto na UBSF1 ocorria a capacita??o, cujos encontros foram previamente estruturados enfatizando a tem?tica da comunica??o na promo??o da sa?de, na UBSF2 foi oferecido um grupo de apoio em que os temas foram elencados pelas pr?prias ACSs, com ?nfase para quest?es de interesse, em geral, relacionadas com sua atua??o. Na Tabela 8 encontram-se descritos os encontros realizados no grupo de apoio, cuja descri??o detalhada est? exposta no Anexo K. Tabela 8 - Cronograma das atividades do grupo de apoio Encontro Atividade N? de ACSs 1? - Apresenta??o da proposta - Sugest?o de temas a serem discutidos pelos ACSs - Din?micas de integra??o e socializa??o 23 2? Tema: Viol?ncia dom?stica e repercuss?es psicol?gicas 21 3? Tema: Doen?as Sexualmente Transmiss?veis e aspectos psicol?gicos 22 4? Tema: Sa?de do homem ? problemas e mitos 20 5? Tema: Discuss?o geral sobre caracter?sticas psicol?gicas e desenvolvimento humano - Encerramento da atividade 22 A pesquisadora iniciava os encontros realizando uma breve explana??o sobre o assunto, enfatizando os conceitos relacionados com as tem?ticas e os indicadores estat?sticos das mesmas. O objetivo destes momentos era situar cientificamente a discuss?o, oportunizando ?s ACSs o conhecimento sobre o que, por ventura, poderiam encontrar ao desenvolverem suas atividades. 141 Ap?s a breve caracteriza??o do tema, a pesquisadora propunha uma discuss?o, solicitando que as participantes descrevessem exemplos de sua atua??o que contemplassem o que estava sendo discutido. Em todos os encontros as ACSs foram bastante participativas, oferecendo exemplos e solicitando informa??es para auxili?-las no manejo de comportamentos e atitudes dos moradores que dificultava o desenvolvimento pleno de suas atividades. Al?m disso, puderam compartilhar maneiras de resolver impasses que presenciam na vida pessoal e no pr?prio relacionamento com o grupo de trabalho. A pesquisadora ficou apreensiva ao propor a atividade, imaginando que os temas escolhidos pelas ACSs no grupo de apoio pudessem refletir quest?es de promo??o da sa?de e comunica??o que seriam trabalhadas na capacita??o, o que inviabilizaria posteriormente a avalia??o da proposta. No entanto, os temas escolhidos para discuss?o em grupo n?o se relacionaram diretamente ? promo??o, revelando que o interesse das integrantes do grupo residia nas caracter?sticas psicol?gicas pertinentes a cada assunto. Assim, considerando o tema da viol?ncia dom?stica, a discuss?o n?o caminhou no sentido de pensar a??es de est?mulo ? cultura da paz, um dos eixos preconizados pela PNPS para atua??o em promo??o da sa?de. O interesse residiu em entender melhor os fatores que contribuem para uma mulher n?o conseguir romper com o c?rculo vicioso de agress?es, fazendo com que ela continuasse a se submeter aos epis?dios de viol?ncia impostas por seu c?njuge, sem denunciar aos ?rg?os competentes. Na reflex?o sobre quest?es relacionadas a doen?as sexualmente transmiss?veis, o fio condutor da discuss?o se referiu ? lacuna existente entre o saber e o fazer. As ACSs se preocuparam em entender o que faz com que as pessoas, em especial as adolescentes, mesmo sabendo dos riscos que correm em manter rela??es sexuais sem utilizar medidas de prote??o, o fazem. O que ? preciso fazer ou trabalhar com esta popula??o para diminuir o n?mero de gr?vidas e de portadores de DSTs? Ou seja, incrementar a percep??o de risco deste grupo. Outro ponto de discuss?o relaciona-se com a sa?de do homem, sobre a dificuldade que as ACSs encontram em conseguir com que eles fa?am ades?o ?s propostas da unidade para trabalhar o ?mbito preventivo das doen?as que acometem esta popula??o em espec?fico. No encontro que se enfatizou as caracter?sticas psicol?gicas presentes ao longo do desenvolvimento humano, a discuss?o foi orientada pelos fatores relacionados a cada fase da vida, inf?ncia, adolesc?ncia, adulta e terceira idade, que podem dificultar o autocuidado em sa?de e ? ades?o ?s estrat?gias propostas pelo ACS. Nos tr?s ?ltimos temas, de certa forma, foram discutidas quest?es relacionadas ? preven??o de doen?as. No entanto, n?o se enfatizou o desenvolvimento de a??es de preven??o, ou mesmo, se 142 a dimens?o da preven??o descrita estava relacionada ? promo??o da sa?de, mais sim, se discutiu os aspectos que impediam ? emiss?o de comportamentos preventivos em grupos espec?ficos. De modo geral, o desenho do grupo de apoio foi muito parecido com a capacita??o, muito embora, a forma com que foram estruturadas ambas a interven??es apontaram diferen?as pontuais que resolvem o impasse inicial de que os temas elencados pelos participantes pudessem retratam a promo??o da sa?de, inviabilizando os resultados da capacita??o. No entanto, a discuss?o percorreu o caminho das perspectivas psicol?gicas relacionadas a cada tema e n?o necessariamente enfatizaram atua??es em promo??o da sa?de. 5.2.7. Avalia??o das Interven??es (capacita??o e grupo de apoio) Para avaliar as interven??es, os integrantes das amostras de cada UBSF novamente foram acompanhados nas visitas domiciliares, ap?s um intervalo de quatro semanas do t?rmino da capacita??o e do grupo de apoio, no intuito de observar se os conhecimentos disseminados nas interven??es haviam influenciado a atua??o destes profissionais. Novamente, os ACSs foram acompanhados ao longo de uma manh? de visitas domiciliares. Registrou-se em protocolo a atua??o de cada participante em quatro visitas distintas. Assim, os dados apresentados a seguir s?o referentes ? aplica??o de mais 16 protocolos para cada UBSF, tamb?m perfazendo um total de 32 aplica??es. Os resultados do registro das observa??es, antes e depois ?s interven??es, foram comparados e representados em gr?ficos que retratam os dois subsistemas desenvolvidos: finalidade dos recursos comunicacionais e recursos comunicacionais. 5.2.7.1. Finalidade dos Recursos Comunicacionais (capacita??o) Em rela??o ? primeira categoria que comp?e o Subsistema 1 ? finalidade dos recursos comunicacionais, a compara??o realizada diante dos comportamentos emitidos por cada profissional que representa a UBSF1, antes e depois da interven??o, evidencia resultados importantes (ver Gr?fico 15). 143 0 5 10 15 20 25 30 35 40 PSU/PSOF PCC PA PMBH 40 5 9 13 6 2 7 1 20 5 5 11 10 12 5 2 fre qu ?n cia de co mp or tam en to s Incentivo ? participa??o UBSF1 (antes) UBSF1 (depois) Gr?fico 15. Compara??o das frequ?ncias comportamentais de incentivo ? participa??o dos participantes da capacita??o. Os comportamentos entendidos como t?cnicos ou mesmo que comp?em o roteiro para a visita domiciliar foram menos frequentes ap?s a capacita??o. Estes comportamentos de certa forma engessam a atua??o tornando-se at? mesmo um empecilho para a emiss?o de comportamentos mais espont?neos. Outro ponto que chama aten??o reside na maior frequ?ncia, ap?s a interven??o, de comportamentos relacionados ? alimenta??o, pr?tica de atividade f?sica e consumo de bebidas alco?licas. Talvez este dado possa ser reflexo dos conte?dos discutidos ao longo da capacita??o. A segunda categoria que comp?e o Subsistema 1 ? finalidade dos recursos comunicacionais, se relaciona a comportamentos de incentivo ? intera??o. Observando o Gr?fico 16, n?o ? poss?vel notar influ?ncias da capacita??o, sendo que, em geral, a observa??o do comportamento dos participantes ap?s a interven??o evidenciou menor emiss?o de comportamentos que incentivassem a intera??o. PCV PUR PPAF PCBA 144 0 5 10 15 20 25 30 S/D Soc. RHS CS 20 30 2 10 19 23 3 6 fre qu ?n cia de co mp or ta me nt os Incentivo ? intera??o UBSF1 (antes) UBSF1 (depois) Gr?fico 16. Compara??o das frequ?ncias comportamentais de incentivo ? intera??o dos participantes da capacita??o. Contudo, ? importante relatar dois eventos que possam justificar estes dados. Sempre ao finalizar o per?odo de visitas com cada ACS, a pesquisadora se colocava ? disposi??o dos participantes que quisessem ou precisassem falar sobre algum fato evidenciado nas visitas. Dois profissionais aproveitaram o ensejo para pontuar quest?es pessoais que acreditavam ter prejudicado sua atua??o: 1) o filho de um ACS estava com um s?rio problema de sa?de e sua esposa, bastante preocupada com a situa??o, ligava constantemente em seu celular. Este evento tamb?m repercutiu no aumento de comportamentos categorizados como dificultadores da comunica??o (?Interrup??o da Orienta??o?), como pode ser observado mais adiante. 2) antes de sair para as visitas domiciliares, a ACS discutiu com a gerente de sua equipe, por ela estar lhe cobrando um relat?rio atrasado que n?o havia terminado em fun??o de um afastamento por problemas de sa?de. Como estes problemas foram relatados ao final das aplica??es dos protocolos de observa??o, a pesquisadora, mesmo sabendo que a comunica??o interativa poderia ter sido prejudicada, optou em analisar os dados, sem descartar os protocolos. Mesmo porque, se realmente o preju?zo na comunica??o interativa fosse constatado, como o foi, seria um dado importante a ser discutido. Apenas para representar como preocupa??es desta ordem repercutem em mudan?as comportamentais, o ACS que estava com o filho doente foi o que mais ?Socializou? com os moradores quando sua atua??o foi observada antes da interven??o, perfazendo um total de 13 145 emiss?es. J? quando observado vivenciando este problema com o filho, expressou apenas sete comportamentos classificados nesta categoria. Estes fatos retratam o quanto os problemas de ordem pessoal, familiar e tamb?m os relacionais ao ambiente de trabalho podem influenciar diretamente no desempenho e produtividade dos profissionais. No ambiente de trabalho as rela??es estabelecidas devem ser mediadas da melhor forma poss?vel, pois dessas rela??es originam-se maior motiva??o, melhor produtividade e, consequentemente, um ambiente de trabalho favor?vel. As autoras enfatizam que os preceitos da humaniza??o devem permear essas rela??es: respeito, cordialidade, solidariedade, ajuda m?tua, empatia, priorizando-se a consolida??o e fortalecimento de um ambiente favor?vel ao estabelecimento de v?nculos e ? produtividade (Caprara & Rodrigues, 2004; Benevides & Passos, 2005; Freire & Vilar, 2006). O Minist?rio da Sa?de (2009a), ao tra?ar as prerrogativas do trabalho do ACS, pontuou que separar a esfera pessoal da profissional n?o se caracteriza como uma tarefa f?cil al?m de que o ACS precisa estabelecer limites na rela??o que estabelece com as fam?lias. Sendo recomendado que este profissional estabele?a um bom v?nculo com as fam?lias, mas saiba dissociar a sua rela??o pessoal do seu papel como ACS. Por outro lado, ? poss?vel observar no Gr?fico 17, evid?ncias consider?veis entre os comportamentos emitidos antes e depois da interven??o. Em geral, para os comportamentos agrupados nesta categoria, as frequ?ncias se sobrep?em ap?s a interven??o. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 I/E OCS/OSU O.A OPAF OMBH OCBA ODE ODCP 17 12 7 3 4 0 2 0 15 18 10 12 10 6 5 4 fre qu ?n cia de co mp ort am en tos Comunica informa??es UBSF1 (antes) UBSF1 (depois) Gr?fico 17. Compara??o das frequ?ncias comportamentais da categoria ?comunicar informa??es? dos participantes da capacita??o. Dois tipos de comportamentos relacionados a orienta??es espec?ficas s?o evidenciados apenas ap?s a realiza??o da interven??o, como a ?orienta??o sobre o consumo de bebidas alco?licas (OCBA)? e a ?orienta??o e desenvolvimento da cultura da paz (ODCP), al?m do aumento nas 146 emiss?es comportamentais relacionadas ? orienta??o sobre alimenta??o, pr?tica de atividades f?sicas e medidas b?sicas de higiene que reproduzem diretamente o conte?do abordado na capacita??o. 5.2.7.2. Recursos Comunicacionais (capacita??o) Considerando as categorias que comp?em o Subsistema 2, recursos comunicacionais, ao tra?ar um paralelo entre os recursos que facilitam e os que dificultam a comunica??o, os ACSs expressaram ap?s a capacita??o o incremento de comportamentos que facilitam e a diminui??o de comportamentos que dificultam o processo comunicacional (ver Gr?ficos 18 e 19). 0 2 4 6 8 10 12 14 ICU REU II 1 7 8 5 12 14 fre qu ?n cia de co mp ort am en tos Recursos que facilitam UBSF1 (antes) UBSF1 (depois) Gr?fico 18. Frequ?ncias dos ?recursos que facilitam? entre os participantes da capacita??o. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 IFU IO RI 0 0 38 0 8 32 fre qu ?n cia de co mp ort am en tos Recursos que dificultam UBSF1 (antes) UBSF1 (depois) Gr?fico 19. Frequ?ncias dos ?recursos que dificultam? entre os participantes da capacita??o. 147 O ?nico comportamento entendido como dificultador da comunica??o emitido inclusive apenas ap?s a capacita??o justifica-se pelo fato de um dos ACSs acompanhados estar com um problema familiar (doen?a do filho) e precisar deixar o celular ligado. As interrup??es da orienta??o foram justamente em fun??o do celular que tocava e o profissional pedia licen?a para atend?-lo. Mas n?o pareceu ser algo que ocorria com frequ?ncia em sua rotina. 5.2.7.3. Compara??o dos Subsistemas: Finalidade dos Recursos Comunicacionais e Recursos Comunicacionais (grupo de apoio) Optou-se por apresentar a compara??o das observa??es de acordo com os subsistemas, por n?o ter havido diferen?as consider?veis entre o comportamento dos ACSs ap?s a interven??o. Mesmo porque, os conhecimentos disseminados no grupo de apoio n?o objetivavam a mudan?a direta do comportamento profissional relacionados ? promo??o da sa?de, funcionando exatamente como um grupo controle. Nos Gr?ficos 20 e 21, ? poss?vel constatar a informa??o de que n?o foi poss?vel identificar mudan?as pontuais na rotina profissional do ACS, comparando as observa??es antes e depois da interven??o. 0 10 20 30 40 50 60 Incentivo ? participa??o Incentivo ? intera??o Comunicar informa??es 54 58 48 57 52 46 fre qu ?n cia de co mp or tam en to s Finalidade da Comunica??o UBSF2 (antes) UBSF2 (depois) Gr?fico 20. Compara??o da finalidade dos recursos comunicacionais utilizados pelos ACSs da UBSF2. Relacionando as tr?s categorias que comp?em o Subsistema 1, observa-se que as frequ?ncias das emiss?es comportamentais s?o bem pr?ximas, n?o havendo inclus?o de nenhum comportamento emitido apenas ap?s a realiza??o do grupo de apoio, como foi evidenciado nos comportamentos ap?s a realiza??o da capacita??o, em especial a orienta??o sobre o consumo de bebidas alco?licas e o desenvolvimento da cultura da paz. 148 0 10 20 30 40 Recursos que facilitam Recursos que dificultam 21 36 24 39 fre qu ?n cia de co mp or ta m en to s Recursos comunicacionais UBSF2 (antes) UBSF2 (depois) Gr?fico 21. Compara??o dos recursos comunicacionais utilizados pelos ACSs da UBSF2. Na compara??o realizada entre as categorias do Subsistema 2, as diferen?as entre as emiss?es comportamentais antes e depois da interven??o tamb?m se expressaram de modo discreto, com um ligeiro aumento tanto dos recursos que facilitam quanto dos que dificultam a comunica??o ap?s a atividade em grupo, refletindo mais as caracter?sticas dos usu?rios visitados do que propriamente o conte?do discutido no grupo. 5.2.8. Rela??o entre Concep??es e Comportamentos dos Participantes Para oferecer um panorama geral dos resultados revelados pelos participantes, com o intuito de tra?ar o perfil profissional em comunica??o na promo??o da sa?de, os dados das entrevistas, formul?rio de atividades, observa??es e interven??es foram agrupados (ver Tabela 9). 149 Tabela 9 - Perfil profissional dos ACSs UBSF1 UBSF2 ACS Caracter?sticas ACS Caracter?sticas 1 - M; E.M.C; 4 anos de profiss?o; - sa?de como tudo na vida; - doen?a como sofrimento; - promo??o da sa?de ? tudo, promo??o ? fazer a sa?de; - preven??o ? tentar trazer o paciente antes dele ficar doente; - m?dia de tempo das visitas: 18 minutos; - utiliza modalidades t?picas e ben?ficas de comunica??o; - utiliza mais recursos que dificultam a comunica??o. 1 - F; E.M.C.; 9 meses de profiss?o; - sa?de como aus?ncia de doen?a; - doen?a como falta de perspectiva; - n?o h? diferen?a entre promo??o e preven??o; - m?dia de tempo das visitas: 16 minutos; - utiliza modalidades t?picas e ben?ficas; - utiliza mais recursos que dificultam a comunica??o; 2 - F; E.M.C.; 7 meses de profiss?o; - vis?o positiva de sa?de; - doen?a como desequil?brio; - n?o h? diferen?a entre promo??o e preven??o; - m?dia de tempo das visitas: 16 minutos; - utiliza modalidades t?picas de comunica??o; - utiliza mais recursos que facilitam a comunica??o 2 - F; E.M.C.; 1 ano de profiss?o; - vis?o positiva de sa?de; - doen?a como falta de sa?de (sensa??es corporais); - promo??o da sa?de ? estimular a pessoa a ter h?bitos saud?veis; - preven??o de doen?as ? orientar para n?o ter complica??o maior; - m?dia de tempo das visitas: 30 minutos; - utiliza modalidades t?picas e ben?ficas de comunica??o; - utiliza mais recursos que dificultam a comunica??o. 3 - F; E.M.C.; 10 anos de profiss?o; - vis?o positiva de sa?de; - doen?a como algo concreto (sensa??es corporais); - n?o h? diferen?a entre promo??o e preven??o; - m?dia de tempo das visitas: 21 minutos; - utiliza modalidades ben?ficas de comunica??o; - utiliza mais recursos que facilitam a comunica??o. 3 - F; E.S.C.; 2 anos de profiss?o; - vis?o positiva de sa?de; - doen?a como falta de perspectiva; - promo??o da sa?de ? levar qualidade de vida para a pessoa; - preven??o de doen?as ? orientar sobre as doen?as; - m?dia de tempo das visitas: 15 minutos; - utiliza modalidades t?picas e ben?ficas de comunica??o; - utiliza mais recursos que dificultam a comunica??o. 4 - F; E.M.C.; 8 meses de profiss?o; - vis?o positiva de sa?de; - doen?a como falta de sa?de (sensa??es corporais); - n?o h? diferen?a entre promo??o e preven??o; - m?dia de tempo das visitas: 17 minutos; - utiliza modalidades t?picas de comunica??o; - utiliza mais recursos que dificultam a comunica??o. 4 - F; E.M.C.; 14 anos de profiss?o; - vis?o positiva de sa?de; - doen?a como algo concreto (sensa??es corporais); - n?o h? diferen?a entre promo??o e preven??o; - m?dia de tempo das visitas: 18 minutos; - utiliza modalidades t?picas e ben?ficas de comunica??o; - utiliza mais recursos que facilitam a comunica??o. 150 Tanto a composi??o da amostra quanto a constitui??o das equipes contam com maior participa??o feminina. Na UBSF 2 as equipes eram compostas apenas por ACSs do sexo feminino. Diante deste dado, alguns te?ricos como Helman (2003) afirmam que as mulheres aparecem como as principais respons?veis pela assist?ncia ? sa?de, que ocorre tanto nos setores informal e popular, onde a maior parte da assist?ncia prim?ria ? sa?de ocorre nos n?cleos familiares, realizada por m?es e av?s, quanto no setor profissional, em que a maioria dos profissionais da sa?de ? do sexo feminino. O tempo de profiss?o n?o se mostrou uma vari?vel que representasse o relato de concep??es mais satisfat?rias, uma vez que, a vis?o integrada de sa?de foi relatada tanto por profissionais com menor quanto com maior tempo de exerc?cio profissional. Como tamb?m, concep??es sobre promo??o da sa?de condizentes com a literatura (Maldonado & Canela, 2003; Van Der Molen & Lang, 2007; Sucupira, 2007a). No enquanto, na observa??o da atua??o profissional, das tr?s ACSs que ingressaram a menos tempo na profiss?o, duas demonstraram comportamentos classificados dentre as modalidades t?picas de comunica??o, embora estes comportamentos estejam mais associados ao perfil pessoal do que propriamente com o exerc?cio profissional. 5.3. Sistematiza??o dos Resultados do Estudo 2 Da mesma forma como foi apresentado para o Estudo 1, realizou-se um esquema sintetizando os resultados do Estudo 2, que est? caracterizado na Figura 3. Neste esquema foi inclu?da a categoria ?Atua??o?, para al?m do trip? Sa?de, Promo??o da Sa?de e Comunica??o, revelada por meio da aplica??o do formul?rio de atividades. Considerando a frequ?ncia com que as a??es s?o desenvolvidas pelos ACSs, pode-se inferir que h? ?nfase para as atividades de preven??o em detrimento das de promo??o. E ainda, fazendo um paralelo entre as formas de empoderamento possivelmente fomentadas pelos participantes, pode-se destacar o psicol?gico e?ou individual, ainda que desconhe?am esta ferramenta, ou mesmo seu impacto sobre o autocuidado em sa?de. No que concernem os dados sobre ?Comunica??o?, foi revelada certa homogeneidade nos resultados, ou seja, os comportamentos observados n?o se mostraram muito discrepantes entre um profissional e outro da mesma UBSF ou de UBSFs distintas. Na categoria ?Promo??o da Sa?de? merece destaque o relato que se aproxima do grupo de te?ricos que entendem que para promover sa?de ? preciso transpor a mudan?a comportamental relacionada ao estilo de vida dos usu?rios e articular a inter-rela??o dos in?meros fatores que influenciam a sa?de das pessoas, refletindo a a??o integral e intersetorial. 151 Figura 3. Esquema representativo da sistematiza??o dos resultados do Estudo 2. 152 5.4 . Poss?veis Compara??es entre os Estudos 1 e 2 Apesar das distin??es entre os Estudos 1 e 2, existem similitudes que permitem estabelecer compara??es no que concerne ?s quest?es conceituais em sa?de e ? comunica??o estabelecida entre os ACSs e os usu?rios. Cabe esclarecer que mesmo com siglas diferentes para nomear os locais de desenvolvimento da pesquisa, USB para o Estudo 1 e UBSF para o Estudo 2, em ambas as unidades os ACSs compunham equipes do PSF, n?o havendo nenhuma mudan?a quanto ?s condi??es de trabalho e atividades desempenhadas. ? not?vel a insatisfa??o em rela??o ? qualifica??o e forma??o continuada entre os profissionais de ambos os Estudos. Esta necessidade ? identificada tanto por ACSs com mais quanto com menos tempo de experi?ncia profissional. Insatisfa??o cujas ra?zes se encontram na defasagem da forma??o em n?vel t?cnico dos ACSs, pois segundo Morosini e Martins (2007) existe uma complexidade inerente ? configura??o do trabalho deste profissional, para a qual ? necess?rio um respaldo te?rico-pr?tico que transcende o campo da sa?de, pois este profissional lida com quest?es relativas ? cidadania, ? pol?tica, ?s condi??es de vida, ? organiza??o da comunidade e ?s rela??es sociofamiliares, que se inscrevem nas esferas da educa??o, do ambiente e da assist?ncia social. E atender esta complexidade configura-se um desafio que precisa ser superado pelos respons?veis na operacionaliza??o dos cursos t?cnicos. Tendo em vista os registros das observa??es da atua??o do ACS nas visitas domiciliares, o protocolo previa anota??es visando caracterizar a micro?rea que o profissional destinava suas a??es. Esses dados revelam diferen?as consider?veis entre os Estudos, que merecem aten??o. Os bairros atendidos pelos ACSs no Estudo 1, compreendem micro?reas bem heterog?neas ao que tange a rede de saneamento b?sico, pavimenta??o das ruas e estrutura das casas. Por um lado, os dados evidenciam que nas micro?reas que abrangiam o centro do com?rcio e as proximidades da UBS, encontravam-se ruas pavimentadas, casas de alvenaria e saneamento b?sico. Por outro lado, foi poss?vel constatar micro?reas extremamente carentes, com ruas sem pavimenta??o e saneamento b?sico. Algumas ruas ficavam intransit?veis por acumularem ?gua da chuva. Nessas localidades as casas eram constru?das com lona, t?buas e outros materiais improvisados. J? no Estudo 2, as observa??es oportunizaram identificar micro?reas melhor estruturadas, em que praticamente todos os bairros possu?am ruas pavimentadas, casas de alvenaria e melhores condi??es de saneamento b?sico. Baseando-se nas sistematiza??es realizadas entre os Estudos merecem destaque: - ?Sa?de?: Apenas no Estudo 1 os ACSs tiveram dificuldades em definir sa?de ou ainda, relacionaram-na com aus?ncia de doen?as. No Estudo 2, todos os participantes revelaram possuir vis?o integrada de sa?de. 153 - ?Promo??o da Sa?de?: Em ambos os Estudos este termo ? relacionado a orienta??es e informa??es direcionadas aos usu?rios, no entanto, apenas no Estudo 2 a concep??o revelada por um participante tangencia sutilmente o entendimento de um grupo de te?ricos que acreditam que promover sa?de dependem da a??o conjunta entre as esferas pol?tica, legislativa, fiscal e administrativa, para al?m do desenvolvimento de habilidades individuais. E ainda, as confus?es na distin??o entre promo??o e preven??o s?o identificadas nos dois Estudos, em especial, ao se tratar da dimens?o pr?tica. - ?Comunica??o?: De um lado, no Estudo 1 observou-se comportamentos bem distintos, considerando os dois ACSs observados em sua atua??o profissional, enquanto um expressou um perfil mais pr?ximo do modelo biom?dico, com autoritarismos, imposi??es, ordens, retratando exclusivamente a modalidade t?pica de comunica??o, o outro demonstrou uma atua??o condizente com o modelo biopsicossocial, estabelecendo uma rela??o mais pr?xima e envolvida com os problemas de cada fam?lia visitada, favorecendo os fatores facilitadores da comunica??o pr?prios da modalidade ben?fica. Por outro, no Estudo 2 os comportamentos foram mais homog?neos e, de modo geral, os ACSs adotaram uma postura emp?tica, utilizando linguagem simples e acess?vel ? demanda assistida e mesmo apresentando tanto modalidades t?picas quanto ben?ficas de comunica??o. Uma n?o se sobrep?s a outra, mas foram emitidas de modo pertinente ao comportamento de cada usu?rio. Frente a apresenta??o dos resultados de ambos os Estudos, a impress?o sucitada ? que espera-se que seja inato aos profissionais habilidades de comunica??o e que os mesmos saibam educar. Pois, a pol?tica que regulamenta as premissas que balizam a forma??o e atua??o destes ACSs n?o prev? discuss?es sobre estas quest?es. Como se bastasse o ACS ser da comunidade e comungar das mesmas necessidades e problemas que saberiam educar os demais. Por um lado, identifica-se que o sistema deposita uma expectativa no desempenho do ACS que este n?o responde a essas expectativas. E por outro, que a pol?tica pouco oferece a este profissional tanto na forma??o t?cnica no momento do ingresso do mesmo a suas atividades, quanto na forma??o continuada, ao longo do exerc?cio de suas fun??es, que o prepare ou lhe oportunize o respaldo necess?rio para romper os entraves encontrados ao atuarem com educa??o popular. Outra quest?o que merece destaque consiste no fato de que o ACS ? o ?nico profissional inserido no SUS que n?o possui uma forma??o pr?via, como, por exemplo, o enfermeiro e o m?dico. O que se percebe ? que os modelos de atua??o dos outros profissionais, de certa forma, influenciam e refletem o exerc?cio de sua profiss?o. No entanto, a profiss?o de ACS surge para desempenhar a??es bem pontuais, como promover e prevenir no ?mbito da sa?de, atividades que requerem que este profissional apresente habilidades ou compet?ncias de comunica??o que respalde o desenvolvimento de tais atividades. 154 Considerando o delineamento da capacita??o e do grupo de apoio, acredita-se ser importante clarificar que cursos de forma??o podem utilizar as seguintes estrat?gias: a) mais estruturadas, como foi a capacita??o, em que se define previamente os conceitos a serem discutidos e com base nesses conceitos, h? um manejo do grupo para que reflitam sobre sua atua??o e desempenho na comunidade; b) menos estruturadas, como ocorreu no grupo de apoio, em que os temas discutidos emergem do grupo, evidenciando as necessidades e problem?ticas vivenciadas ao longo da execu??o das atividades dos profissionais. Os resultados revelam tamb?m que, por mais que o ACS possua um papel educativo e mesmo que seja esperado a esse profissional desenvolver a??es de preven??o, promo??o e educa??o em sa?de, os participantes n?o se percebem como educadores, pelo fato de sinalizarem pouca iniciativa em desenvolverem a??es educativas junto ? comunidade, seja sozinhos ou juntamente com a equipe ou outros ACSs. E, simplesmente o fato de n?o se perceberem como educadores, n?o adotam uma postura educativa, atuando meramente como transmissores de informa??es, n?o favorecendo um maior envolvimento e reflex?o com os usu?rios, nem mesmo sensibiliz?-los para a mudan?a de comportamento. 5.5. Limita??es do Estudo Ao realizar um estudo multimetodol?gico com o intuito de abstrair as v?rias faces de um fen?meno, muitos s?o os entraves que podem dificultar esta abstra??o. Dentre as limita??es evidenciadas ao longo da implementa??o e execu??o do presente estudo, pode-se iniciar pelo tamanho da amostra, pois mesmo que a trajet?ria metodol?gica percorrida tenha dificultado o trabalho com um n?mero maior de ACSs, reconhece-se a dificuldade de conclus?es generalistas. Sendo assim, pela limita??o do n?mero da amostra e do n?mero de visitas realizadas com cada profissional, n?o ? poss?vel afirmar a real representatividade do perfil comunicacional e relacional dos ACSs, ou mesmo, se os resultados registrados correspondem ?s caracter?sticas pessoais e profissionais dos participantes. O que s? poder? ser evidenciado com a realiza??o de pesquisas semelhantes envolvendo amostras que representem o n?mero de profissionais em cada distrito de sa?de. A avalia??o da capacita??o poderia ter apontado resultados mais consistentes se a pesquisadora tivesse contado com apoio de auxiliares para a condu??o da coleta de dados. O n?mero de encontros, tal como foi inicialmente proposto, poderia ter repercutido por um lado, em discuss?es mais aprofundadas e por outro, na repeti??o e satura??o dos dados evidenciados com os cinco encontros implementados. 155 O estudo foi conduzido exclusivamente pela persist?ncia e esfor?o da pesquisadora, que n?o conseguiu contar com o apoio efetivo de nenhum auxiliar de pesquisa. Apenas na realiza??o da Oficina do Estudo 1, houve a participa??o de uma observadora. J? para o Estudo 2, estava previsto a participa??o de dois auxiliares, alunos de inicia??o cient?fica, de uma universidade particular de Campo Grande, MS, cujos projetos versavam sobre a tem?tica da Sa?de P?blica. Contudo, quando a pesquisadora retomou o contato para o in?cio da pesquisa foi informada sobre mudan?as consider?veis no projeto e participa??o dos alunos e que um novo agrupamento poderia ser feito, mas demandaria certo tempo, o que inviabilizaria o in?cio da pesquisa no per?odo previsto. Assim, a pesquisadora iniciou o estudo sem auxiliares. Acredita-se que uma das maiores dificuldades enfrentadas pela pesquisadora no decorrer da coleta de dados foi a aus?ncia de auxiliares, principalmente quanto ao emprego da metodologia observacional e das atividades em grupo, que requerem a participa??o de colaboradores para melhor condu??o da atividade, registro e an?lise dos dados. No que concerne a metodologia observacional, como n?o foi poss?vel o registro audiovisual, pela configura??o da coleta, tanto o registro quanto a an?lise dos dados foram prejudicadas, pois como a pesquisadora n?o possu?a auxiliares para realizarem o registro simult?neo para posterior compara??o, requereu da mesma uma habilidade para que a maioria dos comportamentos fosse registrada no momento da visita. Diante do que foi exposto no decorrer deste cap?tulo e ao refletir sobre as limita??es com que esta pesquisa se deparou, recomenda-se que: - estudos utilizem amostras mais representativas do n?mero de ACSs para cada unidade de sa?de pesquisada; - na impossibilidade na utiliza??o do recurso audiovisual para a coleta de dados e na inexist?ncia de um setting em que uma c?mera filmadora possa ser posicionada em um lugar estrat?gico, como ocorre no ?mbito da Sa?de Comunit?ria, torna-se imprescind?vel treinar uma ou duas pessoas que possam registrar, juntamente com o pesquisador, os dados para uma posterior valida??o dos protocolos a serem analisados. Ou seja, havendo menos de 75% de correspond?ncia entre os protocolos aplicados simultaneamente, eles devem ser desprezados por n?o retratar o evento observado; - sejam realizados estudos que investiguem a comunica??o entre outros profissionais da sa?de na esfera da aten??o prim?ria, pois muitas vezes os ACSs precisam dirimir d?vidas dos usu?rios que n?o foram sanadas na consulta com o m?dico ou com o enfermeiro; 156 CONSIDERA??ES FINAIS Nesta se??o apresenta-se uma s?ntese conclusiva dos resultados discutidos anteriormente, clarificando as contribui??es para o campo te?rico e pr?tico da Psicologia da Sa?de Comunit?ria e interfaces, al?m de indicar sugest?es para a realiza??o de trabalhos futuros. Tendo em vista os avan?os obtidos com a reforma sanit?ria, a implanta??o do SUS, os discursos e iniciativas voltadas ? sa?de coletiva t?m oportunizado espa?o para a participa??o popular e favorecido condi??es mais igualit?rias, justas e democr?ticas. O PSF se caracteriza como uma estrat?gia capaz de facilitar a operacionaliza??o desta participa??o pela proximidade de seus profissionais com a comunidade, prestando um atendimento mais humanizado e comprometido, tanto com a popula??o quanto com a transforma??o local. E neste contexto, o ACS possui um grande potencial para permitir a aproxima??o dos servi?os com os usu?rios. Por?m, na pr?tica, ainda percebe-se o predom?nio do modelo centrado na doen?a, com car?ter fiscalizador e avaliativo da conduta dos membros da comunidade. Atitudes refor?adas por situa??es hier?rquicas do sistema de sa?de. Mesmo que haja avan?os no discurso em sa?de, com ?nfase para a melhoria das condi??es de vida da popula??o e transforma??o da realidade local, ainda ? forte a presen?a da pr?tica comunicativa tradicional, baseada apenas na transmiss?o de informa??es, com vozes dominantes e valoriza??o de discursos verticalizados. Preconiza-se o estabelecimento de uma rela??o mais dial?gica e participativa, visando desenvolver e aprimorar as compet?ncias institu?das para o trabalho do ACS, agregando maior autonomia, iniciativa e compromisso a estes profissionais. Todavia, se os ACSs n?o mudarem de postura e tentarem participar mais do planejamento, avalia??o e dar voz a suas inquieta??es e dificuldades nas reuni?es, dificilmente ir?o apresentar estas caracter?sticas, continuando reproduzindo uma conduta t?cnica e descompromissada. Entende-se que a comunica??o em sa?de possui um potencial para al?m da cobertura jornal?stica dos fatos e acontecimento relacionados ? ?rea, da divulga??o de informa??es nos ve?culos e da dissemina??o de campanhas nacionais, colaborando essencialmente com as pr?ticas educativas direcionadas tanto aos profissionais quanto ? comunidade. Ou seja, se constitui em um processo social e educativo, mais do que informativo. Configurando-se como ferramenta primordial para a efetividade das a??es em promo??o da sa?de. A valoriza??o do papel desempenhado pelo ACS e da rela??o que este estabelece com os membros da comunidade ? imprescind?vel, mesmo porque este profissional encontra-se na intersec??o de conjuntos com roteiros, valores, ritmos e linguagens distintas, em que se processa uma comunica??o singular, com fluxos que combinam diversos percursos hist?ricos e sociais, o que retrata a complexidade da atua??o do ACS. 157 Com os dados, foi poss?vel constatar que os ACSs possuem dificuldades em estabelecer diferen?as entre promo??o da sa?de e preven??o de doen?as. Contudo, esta diferencia??o ? importante, pois mesmo que as atua??es nestes dois ?mbitos estejam muito pr?ximas, t?m objetivos diferentes. As atividades em grupo consistiram apenas em um dos v?rios momentos que esses profissionais precisam para dirimir d?vidas, adquirir novos conhecimentos e aprimorar o trabalho com a comunidade. Embora a maioria dos ACSs tenha revelado uma vis?o positiva de sa?de, isso n?o repercutiu na facilidade para delinear o conceito e as atua??es de promo??o. Talvez isto se explique pelo fato de que o conceito de sa?de ? mais discutido do que a promo??o da mesma, e como os participantes n?o t?m momentos de discuss?es e aquisi??o de novos conhecimentos sobre o assunto, que ? a forma??o continuada, dificilmente conseguir?o sanar este dilema te?rico-pr?tico. Levando em considera??o que a legisla??o profissional do ACS prev? que esse profissional deva atuar prioritariamente com promo??o da sa?de e preven??o de doen?as, estes relatos remetem ao seguinte questionamento: Ser? que as a??es de preven??o de doen?as est?o sendo enfatizadas em detrimento das atividades de promo??o da sa?de? Ou ainda, ser? que a??es de promo??o da sa?de est?o realmente sendo desenvolvidas? Estas s?o apenas algumas das quest?es levantadas diante dos resultados alcan?ados. Talvez, isto n?o se deva ao n?o cumprimento profissional, mas sim, ? defasagem na forma??o destes profissionais, uma vez que eles n?o possuem forma??o continuada, ou seja, n?o lhes ? oportunizado espa?os para o aprimoramento de suas interven??es. Em geral, os ACSs se mostraram insatisfeitos quanto ? falta de apoio da equipe e da ger?ncia. Na observa??o das visitas, constatou-se consider?vel distin??o quanto ? atua??o entre os profissionais, especialmente no Estudo1. Enquanto alguns adotam uma postura mais autorit?ria, pr?pria do modelo biom?dico, apresentando formas t?picas de comunica??o, como dar ordens, outros se mostram bem mais envolvidos e comprometidos com as a??es que desenvolvem, condizentes com o modelo biopsicossocial, apresentando formas ben?ficas de comunica??o, como a resolu??o conjunta dos impasses e a orienta??o antecipat?ria. Considerando que a comunica??o n?o envolve apenas a capacidade de utilizar uma linguagem clara e cognosc?vel, mas, sobretudo, de escutar o outro de forma acolhedora, para sensibilizar e mobilizar o outro ? necess?rio reconhecer a singularidade subjetiva pr?pria de cada pessoa e n?o simplesmente conceder lhe informa??o para o aprimoramento de seu entendimento conceitual. Todavia, para avan?ar na busca por esse ideal de relacionamento, ? necess?rio romper com a pr?tica de culpabiliza??o do outro e repensar a conduta no sentido de todos assumirem a responsabilidade de promover transforma??es. Neste sentido, n?o parece ser muito eficiente que o ACS repita incans?veis vezes a mesma informa??o, mas buscar entender quais s?o as vari?veis, sejam elas sociais, econ?micas, 158 emocionais ou mesmo racionais, que est?o atuando para impedir que o usu?rio adote determinado comportamento. A consolida??o de uma nova postura compromissada se processa a cada momento de troca travado no cotidiano, contudo, os avan?os mais significativos t?m sido percebidos com a edifica??o e fortalecimento de espa?os coletivos organizados, onde se preconiza a horizontalidade nos processos comunicacionais e educativos, enfatizando tanto os espa?os destinados aos profissionais da equipe, quanto os de interlocu??o com os usu?rios. As atividades em grupo implementadas por este Estudo, ou seja, a Oficina no Estudo 1 e a Capacita??o no Estudo 2, foram propostas visando cumprir dois prop?sitos distintos, transmitir conhecimento e refletir sobre os preceitos da promo??o da sa?de, e ainda, sensibilizar os ACSs para essa rela??o horizontalizada estabelecida com os membros da comunidade. Estas interven??es somam-se a outras iniciativas isoladas que identificam in?meras fragilidades existentes tanto na forma??o quanto na qualifica??o profissional dos ACSs. No entanto, iniciativas como estas apenas oportunizam a reflex?o sobre determinadas quest?es, mas n?o agregam for?a suficiente para promover as mudan?as necess?rias ao contexto de trabalho destes profissionais. Acredita-se ser importante existir um movimento constante no sentido de garantir aos ACSs educa??o permanente para que desenvolvam plenamente suas capacidades, estimulando-as a realizar um trabalho comunit?rio participativo, reflexivo e transformador. E ainda, como a compet?ncia comunicacional n?o ? inata, ela pode ser fomentada por meio desta aprendizagem permanente. A metodologia da educa??o problematizadora tem se mostrado um poderoso recurso em Psicologia da Sa?de Comunit?ria para o alcance de uma atua??o na e com a comunidade, munindo estes profissionais com recursos que os torna capazes de promover encontros com os usu?rios e que estes possam refletir sobre suas vidas, identificar suas necessidades e agir coletivamente em prol de melhores condi??es de vida. Caracterizando os ACSs como efetivos agentes de mudan?a e de incentivo ? participa??o comunit?ria, referendando seu protagonismo social. De fato, o investimento na participa??o comunit?ria e no exerc?cio da cidadania ? consistem em elementos fundamentais no fortalecimento da promo??o da sa?de. Partindo dessa perspectiva, os ACSs podem contribuir para desencadear um processo de envolvimento das lideran?as locais na discuss?o sobre os problemas de sa?de e seus determinantes sociais. O ACS ? um ator que re?ne potencialmente condi??es privilegiadas para desenvolver um trabalho de propiciar e favorecer a participa??o e a??o comunit?ria. Quando selecionado com o perfil esperado, subsidiado por um processo de capacita??o?forma??o e apoiado pela equipe de sa?de, esse profissional agrega caracter?sticas importantes que o habilita ao papel incentivador de processos de participa??o, que levam ao empoderamento dos usu?rios e comunidades. 159 Talvez, um maior investimento no agente comunit?rio em detrimento do agente de sa?de poderia contribuir para uma atua??o menos centrada na doen?a e mais focada nas condi??es geradoras dos problemas de sa?de identificados nas comunidades. Acredita-se que o maior desafio a ser superado pelas equipes de sa?de ? desenvolver compet?ncias para trabalhar a contradi??o entre um poss?vel ideal de sa?de e a situa??o real e concreta vivida pelos usu?rios e comunidades, na perspectiva da autonomia e do empoderamento destes atores e das equipes. Essas compet?ncias podem ser desenvolvidas por meio de capacita??es e qualifica??o profissional visando romper com as amarras da forma??o dos profissionais de sa?de, cuja maioria ainda est? pautada em aspectos biom?dicos, t?cnicos e assistenciais que tendem a negligenciar aspectos centrais como a comunica??o, essencial para a humaniza??o dos servi?os. Ponderando juntamente com Teixeira (2004), essas compet?ncias comunicacionais est?o baseadas em: compet?ncias b?sicas como escuta ativa, perguntas abertas e t?cnicas facilitadoras; treino assertivo; resolu??o de conflitos e negocia??o; transmiss?o de m?s not?cias; e, transmiss?o de informa??o sobre medidas preventivas, exames, tratamento e autocuidado, enfatizando os comportamentos desej?veis. Tais evid?ncias sugerem a implementa??o de investiga??es para conhecer melhor o trabalho dos ACSs, com o objetivo de identificar fragilidades na forma??o e atua??o deste profissional. E ainda, estudos que lhes oportunizem momentos de discuss?o e aprimoramento de seus conhecimentos sobre quest?es de sa?de p?blica, com ado??o de metodologias participativas, nas quais o ACS possa contribuir efetivamente para sua forma??o. 160 REFER?NCIAS Adam, P., & Herzlich, C. (2001). Sociologia da doen?a e da medicina. Bauru/SP: EDUSC. Ajzen, I., & Fishbein, M (1977). Attitude-behavior relations: a theoretical analysis and review of empirical research. Psychological Bulletin, 84, 888-918. Ajzen, I., & Fishbein, M. (1970). The prediction of behavior from attitudinal and normative variables. Journal of Experimental Social Psychology, 6, 466-487. Almeida, E. Z. (2008). As concep??es do agente comunit?rio de sa?de sobre promo??o da sa?de. Disserta??o de Mestrado. Escola de Enfermagem da Universidade de S?o Paulo. S?o Paulo. Alves, P. C. (1993). A experi?ncia da enfermidade: considera??es te?ricas. Caderno de Sa?de P?blica, 9(3), 263-271. Ara?jo, I. S., & Cardoso, J. M. (2007). 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Quais h?bitos de sa?de voc? promove com a popula??o? 3) Agora pensando em sua atua??o sobre preven??o de doen?as. O que voc? previne? Cite exemplos. SA?DE, DOEN?A, PROMO??O DA SA?DE E COMUNICA??O 4) Para voc?, o que significa sa?de? Exemplifique 5) Como voc? reconhece que uma pessoa est? saud?vel? 6) Qual o significado de doen?a? Exemplifique 7) Como voc? reconhece que uma pessoa est? doente? 8) O que voc? entende por promo??o da sa?de? 9) Cite um exemplo de atua??o visando ? promo??o da sa?de: 10) Para voc?, quais os fatores que favorecem o trabalho de promo??o da sa?de? 11) Quais os fatores que dificultam um trabalho de promo??o da sa?de? 12) Pensando em seu contato com as pessoas na comunidade, tente descrever como ? a comunica??o que voc? estabelece quando desenvolve atividades de promo??o da sa?de. Quais os recursos que voc? procura utilizar nessa comunica??o? Cite exemplos: 13) Voc? acha que existe alguma diferen?a entre ?promo??o da sa?de? e ?preven??o de doen?as?? Quais? Cite exemplos. DADOS S?CIODEMOGR?FICOS Sexo: Idade: Estado Civil: Escolaridade: Papel na estrutura familiar: Quantas pessoas de sua fam?lia trabalham? Renda familiar ( ) at? 1 sal?rio m?nimo ( ) de 1 a 2 sal?rios m?nimos ( ) de 2 a 5 sal?rios m?nimos ( ) mais de 5 sal?rios m?nimos ( ) sem rendimento 14) H? quanto tempo ? ACS? 15) O que levou voc? a ser um ACS? 16) Voc? est? satisfeito(a) com sua atua??o? Por que? 178 Anexo B - Protocolo de Observa??o da Atua??o Profissional do ACS Hor?rio de chegada:_______________ Caracter?stica da micro?rea Rua: ( ) cal?ada ( ) sem cal?amento ( ) com esgoto a c?u aberto Casa/barraco: ( ) 1 c?modo ( ) de 2 a 3 c?modos ( ) mais de 3 c?modos ( ) de alvenaria ( ) de t?bua, lona ( ) no fundo do lote, com quintal ( ) na frente, sem quintal ( ) em lote com outras casas Quintal/varanda: ( ) sem quintal ou varanda ( ) limpo/cuidado ( ) coisas amontoadas (lixo) Usu?rio: ( ) Com Diabetes ( )Com Hipertens?o ( ) Gestante ( ) Com crian?a de 0 a 2 anos (CD) ( )Outro____________________ Chegada do ACS: ( ) cumprimenta o usu?rio ( ) entra ( ) avisa que vai entrar ( ) pede licen?a, apresenta pessoas que o acompanham ( ) pede o cart?o de ___________ ( ) pede para prender o cachorro Ao longo da visita: Registra Informa??es (RI) Usu?rio Solicita Informa??o (USI) Usu?rio Solicita Opini?o (USO) Pergunta sobre Sa?de do Usu?rio (PSU) Pergunta sobre Sa?de de Outros Familiares (PSOF) Informa ou Explica (I/E) Pede Cart?o de Vacina (PCV) Pede Cart?o de Consulta (PCC) Pergunta sobre a Utiliza??o dos Rem?dios (PUR) Orienta sobre Campanhas de Sa?de (OCS) Pergunta sobre a Alimenta??o (PA) Orienta??o sobre a Alimenta??o (OA) Tipo de orienta??o___________________ Pergunta sobre a Pr?tica de Atividade F?sica (PPAF) Orienta sobre a Pr?tica da Atividade F?sica (OPAF) Tipo de orienta??o______________ Pergunta sobre Medidas B?sicas de Higiene (PMBH) Orienta sobre Medidas B?sicas de Higiene (OMBH) Tipo de orienta??o_____________ Pergunta sobre o Consumo de Bebidas Alco?licas (PCBA) Orienta sobre o Consumo de Bebidas Alco?licas (OCBA) Orienta sobre Doen?as Espec?ficas (ODE) Orienta sobre a Cultura da Paz (OCP) Investiga sobre a Compreens?o do Usu?rio (ICU) Repete Explica??o ao Usu?rio (REU) Usu?rio Explica (UE) Investiga Informa??o (II) Repreende Conduta do Usu?rio (RCU) Interrompe Fala do Usu?rio (IFU) Resgata Hist?rico de Sa?de (RHS) Compara Situa??es (CS) Ao sair: 179 ( ) refor?a aspecto abordado na visita. Qual?__________________________________ ( ) faz vistoria no quintal (preven??o da Dengue). ( ) se despede e se coloca ? disposi??o para qualquer eventualidade. ( ) outro_______________________________________________________________ Hor?rio de sa?da:__________ - Ao orientar o usu?rio, o ACS: * Formas t?picas de comunica??o ( ) D? ordens ( ) Faz amea?as ( ) Faz sugest?es ( ) D? conselhos ( ) Nega percep??es ( ) Consola ( ) Oferece falso apoio ( ) Ignora o problema ( ) Critica ( ) Elogia ( ) Faz perguntas ( ) Atende de modo impessoal e t?cnico ( ) Outra___ * Transcrever relatos que exemplifiquem essas categorias: _______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ * Formas ben?ficas de comunica??o ( ) H? reflex?o de sentimentos ( ) Focaliza as pistas n?o-verbais ( ) H? auto-express?o ( ) Coloca limites ( ) Confronta ( ) Tenta resolver conjuntamente os impasses ( ) Orienta antecipatoriamente ( ) Faz reasseguramento ( ) Outra_____ * Transcrever relatos que exemplifiquem essas categorias: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Coment?rios: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 180 Anexo C ? Modelo Adaptado de Metodologia de Oficina1 Capa Universidade de Bras?lia Instituto de Psicologia Laborat?rio Sa?de e Desenvolvimento Humano OFICINA: Definindo Promo??o da Sa?de atua??o de agentes comunit?rios de sa?de Bras?lia-DF 2009 1 Metodologia de Oficina desenvolvida pelo N?cleo de Pesquisa e Estudos sobre Pr?ticas Discursivas e Produ??o de Sentidos no Cotidiano, do Programa de Estudos de P?s-Graduados em Psicologia Social da Pontif?cia Universidade Cat?lica de S?o Paulo (PUC/SP). 181 I. OBSERVA??ES GERAIS N?mero ideal de participantes: entre 5 a 10 pessoas, podendo variar para mais ou para menos. Tempo m?nimo previsto: 2 horas. Material necess?rio: canetas, formul?rios para registro, folhas de papel em branco, tiras de papel, lousa (cartolina ou flipchart) e canetas hidrogr?ficas ou giz, gravador, pilhas e fitas. Convite aos participantes: ao fazer o contato inicial com os participantes, explicar os objetivos da oficina, conforme explicitado no termo de consentimento, enfatizando a necessidade de uso de gravador para registro das discuss?es para fins de an?lise. Consentimento livre e esclarecido: antes de iniciar a oficina, explique novamente os objetivos e solicite que os participantes assinem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Trabalho em dupla: como o potencial de mobiliza??o da oficina ? alto, ? aconselh?vel que a condu??o dos grupos seja feita em dupla, de prefer?ncia com estagi?rios ou profissionais de psicologia que tem interesse pelo trabalho de sa?de comunit?ria. Ajuda a quem n?o escreve: ? necess?rio definir procedimentos para os casos em que as pessoas n?o tenham facilidade de escrever. Nesses casos, podemos oferecer ajuda, por isso, tamb?m, ? importante garantir a presen?a de um observador. Ambiente confort?vel: ? aconselh?vel realizar o grupo em ambientes informais, de prefer?ncia com os participantes e pesquisadores sentados em c?rculo. No caso de preferir sentar ? volta de uma mesa, sugerimos que todos possam se ver. Linguagem adequada ao grupo: ? importante que o coordenador esteja atento ao tipo de linguagem adotada, para que seja compreendida e n?o deixando margem para d?vidas. Limites de cada um: cabe frisar que nenhum participante deve ser for?ado a revelar as situa??es vivenciadas. A revela??o deve ser volunt?ria. Isso deve ser reiterado tantas vezes quanto parecer ser necess?rio. Aten??o ? dura??o dos exerc?cios: os participantes tendem a se estender nas discuss?es. Portanto, ? importante estar atento ao tempo previsto para cada exerc?cio. Registros necess?rios: vale lembrar que as oficinas t?m duplo papel: 1) s?o interven??es visando a constru??o coletiva do conceito de promo??o da sa?de, partindo de experi?ncias e concep??es individuais; e 2) s?o instrumentos de coleta de dados. Por isso, ? importante o registro das informa??es em formul?rios espec?ficos: 1) Formul?rio 1: registro de informa??es sobre os participantes; 2) Formul?rio 2: registro das palavras associadas ao termo ?promo??o da sa?de? (exerc?cio 1); 3) Formul?rio 3: registro de exemplos de atua??es visando a promo??o da sa?de (exerc?cio 2); 4) Formul?rio 4: defini??es iniciais sobre promo??o da sa?de (exerc?cio 3); 5) Apresenta??o do conceito de promo??o da sa?de veiculada na Pol?tica Nacional de Promo??o da Sa?de, os eixos de atua??o e a diferen?a entre a preven??o de doen?as; 6) Reflex?o sobre as atua??es e conceitos apresentados inicialmente pelos participantes (exerc?cio 4); 7) Observa??es gerais sobre a din?mica do evento (papel do observador). II. PROCEDIMENTOS Apresenta??o. Exerc?cio 1. Associa??o de ideias com o termo promo??o da sa?de. Exerc?cio 2. Exemplos de atua??o em promo??o da sa?de. Exerc?cio 3. Defini??es iniciais sobre promo??o da sa?de. Exerc?cio 4. Reflex?o sobre as atua??es e conceitos de promo??o da sa?de Apresenta??o Tempo previsto: 15 minutos. 1) Em primeiro lugar, disponha os participantes em c?rculo, de modo que todos possam se ver e ouvir. 2) Coordenadora e auxiliar de pesquisa: apresentar as duas pesquisadoras. 3) Objetivo: Investigar a concep??o que agentes comunit?rios de sa?de possuem sobre promo??o da sa?de, comunicar e refletir sobre o conceito e eixos norteadores da atua??o em promo??o da sa?de veiculados na Pol?tica Nacional de Promo??o da Sa?de, diferenciar promo??o da sa?de e 182 preven??o de doen?as e por fim, fazer com que os participantes relatem se houve mudan?a ou n?o em seus iniciais conceitos de promo??o da sa?de. 4) Procedimento : explicar como a oficina ser? conduzida (exerc?cios). 5) Autoriza??o para gravar: falar da dupla fun??o da oficina (pesquisa e sensibiliza??o) e consequente necessidade de gravar. Pedir permiss?o e explicar que o material ser? tratado de forma a garantir sigilo. 6) Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido: explicar que a conduta ?tica em pesquisa com seres humanos requer a explicita??o dos objetivos e a assinatura de um Termo de Consentimento (TCLE) para assegurar que os participantes entenderam os objetivos e os procedimentos. Distribuir uma c?pia para cada pessoa, dando tempo para a leitura individual (ou grupal, se os participantes preferirem). Para esta pesquisa, a assinatura do TCLE foi realizado na primeira atividade da pesquisa, que foram as entrevistas individuais. Neste momento apenas resgatou-se que como os participantes j? haviam assinado do termo, n?o haveria necessidade de assin?-lo novamente. 7) Apresenta??o dos participantes: verificar se todos os participantes se conhecem. Caso contr?rio, fazer uma breve apresenta??o de cada um (por exemplo, primeiro nome e profiss?o). 1? Passo: Exerc?cio 1. Associa??o de ideias ao termo PROMO??O DA SA?DE. Tempo previsto: 20 minutos. Material: pap?is em branco e canetas. Em primeiro lugar, distribua uma folha de papel e uma caneta para cada integrante. Depois diga as seguintes instru??es: a. Livre associa??o: Escreva neste papel o termo PROMO??O DA SA?DE. Agora, escreva abaixo todas as palavras que v?m ? sua cabe?a quando se fala o termo - Promo??o da Sa?de. Quando voc? sentir que as palavras n?o est?o saindo naturalmente, pode parar. N?o se importe com o n?mero de palavras que voc? escrever. Tempo previsto: 10 minutos b. Listar associa??es: Agora, vamos fazer uma lista de todas as palavras e frases que surgiam de modo a identificar as associa??es mais frequentes. Tempo previsto: 10 minutos. Obs.: um(a) coordenador(a) escreve as associa??es numa lousa, quadro, cartolina ou em flipchart, de modo que todos os integrantes possam ver as palavras, enquanto o outro observador anota as palavras no Formul?rio 2. c. Alertar para a diversidade: Ao final, comente que, como podemos observar a partir da variedade de palavras que o grupo produziu, fica claro que o termo Promo??o da Sa?de abarca uma s?rie de quest?es, que fazem alus?o ao termo tanto direta quanto indiretamente. 2? Passo: Exerc?cio 2. Exemplos de atua??es em promo??o da sa?de. Tempo previsto: 10 minutos. Material: tiras de papel e canetas. Em primeiro lugar, distribua uma tira de papel para cada integrante. Pense em sua atua??o desde o in?cio do ser trabalho enquanto agente comunit?rio de sa?de e procure lembrar-se de atua??es que tenham desenvolvido com pessoas na comunidade visando a promo??o da sa?de. Se concentre e relate apenas um exemplo de atua??o. [Recolher as papeletas e reservar para posterior discuss?o] 3? Passo: Exerc?cio 3. Defini??es iniciais de promo??o da sa?de. Tempo previsto: 10 minutos Escreva o que entende pro promo??o da sa?de. Comece a frase da seguinte maneira: Promo??o da Sa?de ?...... ou Promover sa?de ?..... [Recolher as papeletas e reservar para posterior discuss?o] 4? Passo: Apresenta??o da Pol?tica Nacional de Promo??o da Sa?de. Tempo previsto: 30 minutos 183 A coordenadora apresenta o conceito e os eixos de atua??o de promo??o da sa?de veiculadas na pol?tica, bem como, apresenta o conceito de preven??o de doen?as e crit?rios para diferenciar promo??o e preven??o. Questiona se os agentes comunit?rios de sa?de conhecem a pol?tica, se eles identificam atua??es em cada eixo norteador e ainda, pede para que eles indiquem se algum eixo n?o ? tem contemplado com atua??es e por que? [Ligar o gravador] 5? Passo: Exerc?cio 4. Reflex?o sobre as atua??es e conceitos de promo??o da sa?de Tempo previsto: 40 minutos Neste momento os exemplos que os participantes escreveram no in?cio da oficina s?o resgatados e discutidos se realmente s?o de promo??o da sa?de ou se mais se adequam ? preven??o de doen?as. Este ? o objetivo principal da oficina, identificar se os agentes comunit?rios de sa?de, diante das informa??es apresentadas, mudam de concep??o em compara??o com as defini??es iniciais escritas por eles. [Encerre a oficina perguntando o que as pessoas acharam dos exerc?cios e da din?mica]. [Verifique se algu?m ficou por demais mobilizado e d? aten??o especial a esta pessoa]. 184 Anexo D ? Carta de Aprova??o do Comit? de ?tica em Pesquisa para o Estudo 1 185 Universidade de Bras?lia Instituto de Psicologia Laborat?rio de Sa?de e Desenvolvimento Humano Anexo E - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o Estudo 1 O(a) Senhor(a) est? sendo convidado(a) a participar do projeto: Promo??o e comunica??o em sa?de: um estudo sobre a atua??o de agentes comunit?rios no distrito federal e em Campo Grande. O nosso objetivo consiste em descrever, compreender e analisar a comunica??o que o ACS estabelece com as pessoas da comunidade em rela??o ? promo??o da sa?de. O(a) senhor(a) receber? todos os esclarecimentos necess?rios antes e no decorrer da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome n?o aparecer? sendo mantido o mais rigoroso sigilo atrav?s da omiss?o total de quaisquer informa??es que permitam identific?-lo(a). A sua participa??o ser? atrav?s de uma entrevista individual e de uma atividade em grupo, realizadas nas depend?ncias da Unidade B?sica de Sa?de da Cidade Estrutural, na data combinada com um tempo estimado de 30 minutos para a entrevista individual e uma hora para a atividade em grupo. N?o existe obrigatoriamente, um tempo pr?-determinado, para a entrevista. Sendo respeitado o tempo de cada um para respond?-lo. Informamos que a Senhor(a) pode se recusar a responder qualquer quest?o que lhe traga constrangimento, podendo desistir de participar da pesquisa em qualquer momento sem nenhum preju?zo para a senhor(a) no seu entendimento. Tamb?m solicitamos autoriza??o para a grava??o da sua atua??o profissional, intervindo com pessoas da comunidade, na tentativa de apreender o fen?meno comunicacional estabelecido entre o(a) Senhor(a) e as pessoas da comunidade, quando estiver desenvolvendo a??es de promo??o da sa?de. Os resultados da pesquisa ser?o divulgados aqui na UBS da Cidade Estrutural e para o Hospital Regional do Guar? podendo inclusive ser publicados posteriormente. Os dados e materiais utilizados na pesquisa ficar?o sobre a guarda da pesquisadora respons?vel. Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer d?vida em rela??o ? pesquisa, por favor telefone para a pesquisadora Pamela Staliano, na Universidade de Bras?lia, telefone (61)3307-2625 Ramal 400. Este projeto foi Aprovado pelo Comit? de ?tica em Pesquisa da SES/DF. Qualquer d?vida com rela??o ? assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem ser obtidos atrav?s do telefone: (61) 3325-4955. Este documento foi elaborado em duas vias, uma ficar? com o pesquisador respons?vel e a outra com o sujeito da pesquisa. ______________________________________________ Nome / assinatura: ____________________________________________ Pesquisador Respons?vel Nome e assinatura: Bras?lia, ___ de __________de _________ 186 Anexo F ? Formul?rios da Oficina do Estudo 1 FORMUL?RIO 1 - Descri??o do Grupo Informa??es gerais da Oficina Data: 06.11.09 Hor?rio: 14h Grupo: Agentes Comunit?rios de Sa?de (DF) Local: Unidade B?sica de Sa?de da Cidade Estrutural Pesquisadora: Pamela Staliano (C) Assistente de pesquisa: Caroline Amado Gobatto (O) Disposi??o espacial do grupo Identifica??o do grupo C?digo Nome dos participantes Sexo Idade Outras Caracter?sticas P1 J. F 31 Ensino M?dio P2 S. F 46 Ensino M?dio P3 J. L. M 36 Superior Incompleto C 1 3 O 2 187 FORMUL?RIO 2 ? Associa??o de ideias Grupo: Agentes Comunit?rios de Sa?de (DF) Data: 06.11.09 Associa??es ao termo Promo??o da Sa?de Oficina 1 Total Masculino Feminino 1. orienta??o X X 2 2. a??o X 1 3. agilidade X 1 4. higiene X 1 5. cuidados X 1 6. preven??o X X 2 7. organiza??o X 1 8. praticidade X 1 9. esporte X 1 10. lazer X 1 11. conversa X 1 12. bem-estar (f?sico e mental) X 1 13. relacionamento X 1 14. palestra X 1 15. tratamento X 1 16. ades?o X 1 17. cursos t?cnicos X 1 18. informa??es X X 2 19. boa vontade X 1 20. entrosamento da equipe X 1 21. acolhimento X 1 22. instala??es X 1 23. educa??o X 1 24. viabilidade no atendimento X 1 25. satisfa??o do usu?rio X 1 26. qualidade do servi?o prestado X 1 27. profissional qualificado X 1 28. tirar o lixo X 1 29. usar fl?or X 1 30. cuidar do quintal X 1 31. saud?vel X 1 32. comer bem X 1 33. lavar as m?os X 1 34. escovar os dentes X 1 35. cortar as unhas X 1 36. caminhar X 1 37. boa alimenta??o X 1 38. varrer o terreiro X 1 188 FORMUL?RIO 3 ? Exemplos de Atua??o em Promo??o da Sa?de Grupo: Agentes Comunit?rios de Sa?de (DF) Data: 06.11.09 Exemplos Oficina 1 Masculino Feminino 1. Paciente hipertenso, diab?tico e alco?latra, n?o fazia uso de medica??o. E quando bebia era agressivo com a esposa. Conduta: foi orientado a ir no posto consultar para come?ar a fazer uso de rem?dios. Hoje em dia est? com a press?o e glicemia normal. Faz tamb?m acompanhamento com a nutricionista, pois se encontra obeso. E sempre ? alertado a respeito da alimenta??o e observa sempre se est? tomando a medica??o regularmente. Objetivo: cuidar do paciente para que ele n?o venha futuramente ter uma complica??o na sua sa?de que possa o deixar acamado ou coisa pior. X 2. Eu fa?o parte de um grupo de estudantes da UnB, que sou volunt?ria aos s?bados. Consiste em levar para alguns lares pessoas que v?o ver a alimenta??o como nutricionistas. Os que v?o ver os dentes das pessoas e orient?-las e alguns m?dicos para tentar convencer os bons h?bitos da popula??o que eu assisto. De maneira que muitos h?bitos mudaram entre muitos como a escova??o se tornou melhor, o uso do sal e do ?leo na comida diminuiu, com isso acho que muitos est?o melhorando at? da press?o arterial. Pois n?o adianta tomar medica??o e n?o fazer a dieta certa. Vejo que as m?es olham mais para os filhos pois os h?bitos de higiene mudaram consideravelmente. X 3. Paciente idoso. Ades?o ao tratamento: paciente hiper/dia, tem internado frequentemente, press?o n?o estava controlada, n?o tomava medica??es na quantidade e hor?rio adequados; com a interfer?ncia do ACS, que passou a intensificar as visitas domiciliares, separando as medica??es e com muita conversa, ensinando o paciente a identificar os rem?dios atrav?s de m?todos simples (cores/vasilhames separados) e informando a import?ncia daquelas medica??es nos hor?rios adequados, temos hoje um paciente que faz um bom tempo que n?o tem frequentado as emerg?ncias, ganhando qualidade de vida, o ACS satisfeito com o seu prop?sito e a fam?lia bem mais tranquila, pois quando o mesmo ia para a emerg?ncia era um transtorno para a fam?lia toda e a equipe ciente do seu papel e o Estado, ganhando em v?rios aspectos com o bem-estar do paciente. ?Falta conseguir introduzir o paciente ao grupo de atividades f?sicas?. X 189 FORMUL?RIO 4 ? Defini??es Iniciais sobre Promo??o da Sa?de Grupo: Agentes Comunit?rios de Sa?de (DF) Data: 06.11.09 Defini??es Oficina 1 Masculino Feminino 1. Promo??o da sa?de ? conscientizar as pessoas de como se prevenirem de doen?as. E fazer com que elas sigam as orienta??es mostrando o lado bom e o lado ruim. Ou seja, mostrar o que pode acontecer e o que ela pode evitar. X 2. Promo??o da sa?de ? tentar fazer com que as outras pessoas vejam o que eu vejo no meio em que vivo. Pois se moramos num lugar, temos que ter uma maneira de conciliar tudo, com todas as faltas de infra-estrutura que existe no nosso local de moradia. Promo??o da sa?de ? lutarmos por um mundo melhor e digno de estarmos vivendo em todos os sentidos. X 3. Para o agente comunit?rio de sa?de promo??o da sa?de ? simplesmente fazer com que os seus conhecimentos e a??es interfiram em uma comunidade ou mesmo fam?lia ou paciente, fazendo com que estes entendam e que a pr?tica destas seja voltada para o bem-estar geral deste indiv?duo ou comunidade, se isto acontece e os resultados s?o positivos, realmente est? havendo promo??o da sa?de. X 190 Anexo G ? Roteiro da Capacita??o do Estudo 2 Capa Universidade de Bras?lia Instituto de Psicologia Laborat?rio Sa?de e Desenvolvimento Humano Capacita??o2: Promo??o da Sa?de e Comunica??o Campo Grande-MS 2011 2 Adapta??o e desmembramento da Oficina realizada no Estudo 1. 191 I. OBSERVA??ES GERAIS (Mesmo procedimento da Oficina) N?mero ideal de participantes: 10 a 20 ACSs, podendo variar para mais ou para menos. Tempo previsto: aproximadamente 2 horas para cada encontro. Material necess?rio: canetas, formul?rios para registro, folhas de papel em branco, tiras de papel, lousa (cartolina ou flipchart) e canetas hidrogr?ficas ou giz, gravador, pilhas e fitas. Convite aos participantes: ao fazer o contato inicial com os participantes, explicar os objetivos da capacita??o, conforme explicitado no termo de consentimento, enfatizando a necessidade de uso de gravador para registro das discuss?es para fins de an?lise. Consentimento livre e esclarecido: antes de iniciar o primeiro encontro, explique novamente os objetivos e solicite que os participantes assinem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Ambiente confort?vel: ? aconselh?vel realizar o grupo em ambientes informais, de prefer?ncia com os participantes e pesquisadores sentados em c?rculo. No caso de preferir sentar ? volta de uma mesa, sugerimos que todos possam se ver. Linguagem adequada ao grupo: ? importante que o coordenador esteja atento ao tipo de linguagem adotada, para que seja compreendida e n?o deixando margem para d?vidas. Limites de cada um: cabe frisar que nenhum participante deve ser for?ado a revelar as situa??es vivenciadas. A revela??o deve ser volunt?ria. Isso deve ser reiterado tantas vezes quanto parecer ser necess?rio. Aten??o ? dura??o dos exerc?cios: os participantes tendem a se estender nas discuss?es. Portanto, ? importante estar atento ao tempo previsto para cada exerc?cio. Registros necess?rios: o registro das informa??es foi realizado em formul?rios espec?ficos: 1) Formul?rio 1: registro das palavras associadas ao termo ?promo??o da sa?de? (exerc?cio 1); 2) Formul?rio 2: registro de exemplos de atua??es visando a promo??o da sa?de (exerc?cio 2); 3) Formul?rio 3: defini??es iniciais sobre promo??o da sa?de (exerc?cio 3); 4) Reflex?o sobre as atua??es e conceitos apresentados inicialmente pelos participantes (exerc?cio 4); 5) Formul?rio 5: registro de exemplos de atua??o em promo??o da sa?de em conson?ncia com os eixos de atua??o preconizados pela Pol?tica Nacional de Promo??o da Sa?de (exerc?cio 5); 6) Din?mica sobre comunica??o (exerc?cio 6); 7) Quest?es de fixa??o do conte?do (exerc?cio 7); 8) Observa??es gerais sobre a din?mica do evento (papel do observador). II. PROCEDIMENTOS Apresenta??o Tempo previsto: 15 minutos. 1) Em primeiro lugar, disponha os participantes em c?rculo, de modo que todos possam se ver e ouvir. 2) Coordenadora e auxiliar de pesquisa: apresentar as duas pesquisadoras. 3) Objetivo: Investigar a concep??o que agentes comunit?rios de sa?de possuem sobre promo??o da sa?de, comunicar e refletir sobre o conceito e eixos norteadores da atua??o em promo??o da sa?de veiculados na Pol?tica Nacional de Promo??o da Sa?de, diferenciar promo??o da sa?de e preven??o de doen?as e por fim, refletir sobre modalidades de comunica??o necess?rias para o trabalho em sa?de. 4) Procedimento : explicar como o encontro ser? conduzido (exerc?cios). 5) Autoriza??o para gravar: falar da dupla fun??o da capacita??o (pesquisa e sensibiliza??o) e consequente necessidade de gravar. Pedir permiss?o e explicar que o material ser? tratado de forma a garantir sigilo. 6) Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido: explicar que a conduta ?tica em pesquisa com seres humanos requer a explicita??o dos objetivos e a assinatura de um Termo de Consentimento (TCLE) para assegurar que os participantes entenderam os objetivos e os procedimentos. Distribuir uma c?pia para cada pessoa, dando tempo para a leitura individual (ou grupal, se os participantes preferirem). Para esta pesquisa, a assinatura do TCLE foi realizada na primeira atividade da pesquisa, que foram as entrevistas individuais. Neste momento apenas resgatou-se que como os participantes j? haviam assinado o termo, n?o haveria necessidade de assin?-lo novamente. 192 7) Apresenta??o dos participantes: verificar se todos os participantes se conhecem. Caso contr?rio, fazer uma breve apresenta??o de cada um (por exemplo, primeiro nome e profiss?o). 1? Encontro: - Apresenta??o da proposta - Din?micas de socializa??o e integra??o da coordenadora com os ACSs. Tempo previsto: aproximadamente 1h e 30 minutos. [Encerre o encontro perguntando o que as pessoas acharam das din?micas]. 2? Encontro: Exerc?cio 1. Associa??o de ideias ao termo PROMO??O DA SA?DE. Tempo previsto: 20 minutos. Material: pap?is em branco e canetas. Em primeiro lugar, distribua uma folha de papel e uma caneta para cada integrante. Depois diga as seguintes instru??es: a. Livre associa??o: Escreva neste papel o termo PROMO??O DA SA?DE. Agora, escreva abaixo todas as palavras que v?m ? sua cabe?a quando se fala o termo - Promo??o da Sa?de. Quando voc? sentir que as palavras n?o est?o saindo naturalmente, pode parar. N?o se importe com o n?mero de palavras que voc? escrever. Tempo previsto: 10 minutos b. Listar associa??es: Agora, vamos fazer uma lista de todas as palavras e frases que surgiam de modo a identificar as associa??es mais frequentes. Tempo previsto: 10 minutos. Obs.: um(a) coordenador(a) escreve as associa??es numa lousa, quadro, cartolina ou em flipchart, de modo que todos os integrantes possam ver as palavras, enquanto o outro observador anota as palavras no Formul?rio 2. c. Alertar para a diversidade: Ao final, comente que, como podemos observar a partir da variedade de palavras que o grupo produziu, fica claro que o termo Promo??o da Sa?de abarca uma s?rie de quest?es, que fazem alus?o ao termo tanto direta quanto indiretamente. Exerc?cio 2. Exemplos de atua??es em promo??o da sa?de. Tempo previsto: 10 minutos. Material: tiras de papel e canetas. Em primeiro lugar, distribua uma tira de papel para cada integrante. Pense em sua atua??o desde o in?cio do ser trabalho enquanto agente comunit?rio de sa?de e procure lembrar-se de atua??es que tenham desenvolvido com pessoas na comunidade visando a promo??o da sa?de. Se concentre e relate apenas um exemplo de atua??o. [Recolher as papeletas e reservar para posterior discuss?o] Exerc?cio 3. Defini??es iniciais de promo??o da sa?de. Tempo previsto: 10 minutos Escreva o que entende pro promo??o da sa?de. Comece a frase da seguinte maneira: Promo??o da Sa?de ?...... ou Promover sa?de ?..... [Recolher as papeletas e reservar para posterior discuss?o] Ap?s os exerc?cios a coordenadora faz uma breve explana??o sobre a diferen?a conceitual entre promo??o da sa?de e preven??o de doen?as. Tempo previsto: 30 minutos [Ligar o gravador] Exerc?cio 4. Reflex?o sobre as atua??es e conceitos apresentados inicialmente pelos participantes. Tempo previsto: 30 minutos [Encerre o encontro perguntando o que as pessoas acharam dos exerc?cios e da din?mica]. 193 3? Encontro: Apresenta??o da Pol?tica Nacional de Promo??o da Sa?de (PNPS). Tempo previsto: 40 minutos A coordenadora apresenta o conceito e os eixos de atua??es de promo??o da sa?de veiculadas na pol?tica. Questiona se os agentes comunit?rios de sa?de conhecem a pol?tica, se eles identificam atua??es em cada eixo norteador e ainda, pede para que eles indiquem se algum eixo n?o ? contemplado com atua??es e por qu?? Eixos: 1. Alimenta??o Saud?vel; 2. Pr?tica Corporal/Atividade F?sica; 3. Preven??o e Controle do Tabagismo; 4. Redu??o da morbimortalidade em decorr?ncia do uso abusivo de ?lcool e outras drogas; 5. Redu??o da morbimortalidade por acidentes de tr?nsito; 6. Preven??o da viol?ncia e est?mulo ? cultura de paz; 7. Promo??o do desenvolvimento sustent?vel. Exerc?cio 5. Atividade em grupo: os agentes comunit?rios se reuniram em grupos, cada grupo ficou respons?vel em ler as diretrizes de um dos eixos da PNPS e em seguida oferecer um exemplo que retratasse o eixo previsto para o grupo. Tempo previsto: 30 minutos [Ligar o gravador] Os participantes relatam os exemplos e todos os participantes refletem se concordam ou n?o com cada exemplo oferecido para cada eixo de atua??o. Tempo previsto: 40 minutos. [Encerre o encontro perguntando se restou alguma d?vida sobre o que foi discutido]. 4? Encontro: Apresenta??o das modalidades de comunica??o necess?rias para o trabalho em sa?de Inicialmente, a coordenadora prop?e algumas din?micas para aquecer os participantes sobre a tem?tica da comunica??o e sua import?ncia para o trabalho em sa?de. Tempo previsto: 30 minutos. Posteriormente, os participantes relatam como se relacionam com os membros da comunidade e se enfrentam dificuldades nessa rela??o. Tempo previsto: 30 minutos. Em seguida, as modalidades de comunica??o descritas por Maldonado e Canella (2003), s?o apresentadas e discutidas com os participantes. - Formas t?picas: dar ordens; fazer amea?as; fazer sugest?es; dar conselhos; negar percep??es; consolar; oferecer falso apoio; ignorar o problema; criticar; elogiar; fazer perguntas; e atender de modo impessoal e t?cnico; - formas ben?ficas: reflex?o de sentimentos; focalizar as pistas n?o-verbais; auto-express?o; colocar limites; confrontar; tenta resolver conjuntamente os impasses; orientar antecipatoriamente; e fazer reasseguramento. Tempo previsto: 40 minutos [Encerre o encontro perguntando sobre poss?veis d?vidas]. 5? Encontro: Alguns pontos da capacita??o s?o recapitulados, para que seja realizada a certifica??o da compreens?o dos pontos importantes. - Aplica??o de uma avalia??o de fixa??o do conte?do. - Confraterniza??o de despedida. Tempo previsto: 2 horas. [Encerre a capacita??o se colocando ? disposi??o, caso queiram discutir alguma quest?o em espec?fico e avise que ap?s o intervalo de quatro semanas os ACSs inicialmente acompanhados, novamente ser?o acompanhados nas visitas domiciliares]. 194 Anexo H ? Carta de Aprova??o do Comit? de ?tica para o Estudo 2 195 Universidade de Bras?lia Instituto de Psicologia Laborat?rio de Sa?de e Desenvolvimento Humano Anexo I ? Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do Estudo 2 O(a) Senhor(a) est? sendo convidado(a) a participar do projeto: Promo??o e comunica??o em sa?de: um estudo sobre a atua??o de agentes comunit?rios no distrito federal e em Campo Grande. O nosso objetivo consiste em descrever, compreender e analisar a comunica??o que o ACS estabelece com as pessoas da comunidade em rela??o ? promo??o da sa?de, bem como, propor uma interven??o aos ACSs, com a finalidade de discutir a tem?tica da Promo??o da Sa?de, os eixos norteadores da Pol?tica Nacional de Promo??o da Sa?de, visando possibilidades de atua??o nestes eixos e ainda, procurar desenvolver nos ACSs habilidades de comunica??o que favore?am a promo??o de h?bitos de vida saud?veis na comunidade em que atuam. O(a) senhor(a) receber? todos os esclarecimentos necess?rios antes e no decorrer da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome n?o aparecer?, sendo mantido o mais rigoroso sigilo atrav?s da omiss?o total de quaisquer informa??es que permitam identific?-lo(a). A sua participa??o ser? atrav?s de uma entrevista individual e de uma interven??o em grupo, realizadas nas depend?ncias da Unidade B?sica de Sa?de da Fam?lia, na data combinada com um tempo estimado de 30 minutos para a entrevista individual e uma hora para encontro da interven??o em grupo. N?o existe obrigatoriamente, um tempo pr?-determinado, para a entrevista. Sendo respeitado o tempo de cada um para respond?-lo. Informamos que o(a) Senhor(a) pode se recusar a responder qualquer quest?o que lhe traga constrangimento, podendo desistir de participar da pesquisa em qualquer momento sem nenhum preju?zo para o(a) senhor(a) no seu entendimento. Tamb?m solicitamos autoriza??o para a observa??o da sua atua??o profissional, intervindo com pessoas da comunidade, na tentativa de apreender o fen?meno comunicacional estabelecido entre o(a) Senhor(a) e as pessoas da comunidade, quando estiver desenvolvendo a??es de promo??o da sa?de. Os resultados da pesquisa ser?o divulgados nas UBSFs participantes da pesquisa, podendo inclusive, ser publicados posteriormente. Os dados e materiais utilizados na pesquisa ficar?o sobre a guarda da pesquisadora respons?vel. Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer d?vida em rela??o ? pesquisa, por favor telefone para a pesquisadora Pamela Staliano, telefone (67) 9231-8021. Este documento foi elaborado em duas vias, uma ficar? com o pesquisador respons?vel e a outra com o sujeito da pesquisa. ______________________________________________ Nome / assinatura: ____________________________________________ Pesquisador Respons?vel Nome e assinatura: Campo Grande, ___ de __________de _________ 196 Anexo J - Formul?rio de Atividades do Agente Comunit?rio de Sa?de Marque com um ?X? a alternativa escolhida Integra??o da equipe com a popula??o local Atividade Frequ?ncia com que realiza Todos os dias Todas as semanas Todos os meses Raramente Nunca Participa das reuni?es em equipe Exp?e suas opini?es nas reuni?es em equipe Empenha-se para executar as a??es propostas pela equipe Orienta a comunidade sobre o funcionamento da UBSF, atividades e campanhas Orienta a comunidade quanto ?s a??es desenvolvidas nos diversos servi?os de sa?de Traz as necessidades da comunidade que julga pertinente para serem discutidas junto ? equipe de sa?de Faz das visitas domiciliares a base para o desenvolvimento das suas a??es como ACS Preenche a ficha A (cadastramento) para todas as fam?lias visitadas. Preenche a ficha B (acompanhamento) para todos os indiv?duos dos ?grupos de risco? Preenche a ficha C Planejamento e Avalia??o Estimula a popula??o a participar de conselhos locais de sa?de e/ou confer?ncias municipais de sa?de Incentiva a popula??o a participar de atividades de sua pr?pria comunidade Informa ao Programa sobre os recursos do territ?rio de sua micro-?rea de atua??o (creches, escolas, associa??es) Ao identificar riscos sociais (tr?fico de drogas, viol?ncia dom?stica, etc) em sua micro-?rea de atua??o faz a an?lise da situa??o Ao identificar riscos ambientais (esgoto, grandes avenidas, etc) em sua micro-?rea de atua??o faz a an?lise da situa??o Examina criticamente os dados obtidos pelo cadastramento Realiza a??es com base no levantamento sobre a sa?de da popula??o Informa ? comunidade os resultados obtidos n levantamento sobre a sa?de da popula??o Estabelece a??es para resolu??o dos problemas de sa?de de sua micro-?rea de atua??o, segundo crit?rios estabelecidos pela equipe de sa?de Estabelece a??es para resolu??o dos problemas de sa?de de sua micro-?rea de atua??o, segundo crit?rios estabelecidos pela popula??o local Elabora junto a sua equipe o plano de a??o par atuar na comunidade Avalia os planos de a??o desenvolvidos junto ? equipe de sa?de Reprograma os planos de a??o junto ? equipe de sa?de Identifica a rela??o entre problemas de sa?de e condi??es de vida Identifica exemplos positivos que promovem a sa?de na comunidade Realiza atividades educativas para a comunidade (palestras, campanhas, mutir?es, etc) juntamente com o enfermeiro 197 Promo??o da Sa?de Realiza atividades educativas com outros ACSs Realiza atividades educativas para a comunidade sozinho Utiliza recursos de informa??o e comunica??o (faixas, panfletos, etc) adequados ? realidade local Estimula os indiv?duos e a comunidade a refletirem sobre suas condi??es de sa?de e doen?a Orienta indiv?duos quanto ao auto-cuidado Orienta a popula??o quanto a medidas de prote??o ? sa?de (alimenta??o, higiene pessoal, limpeza, acondicionamento e destino do lixo, cuidados com a ?gua e dejetos, outras) Orienta indiv?duos e fam?lias quanto a medidas de preven??o de acidentes dom?sticos Prop?e a??es que utilizem as diversas secretarias existentes no munic?pio Estabelece parcerias com creches, asilos, escolas, comerciantes, grupos sociais e outros Orienta a fam?lia e/ou portador de necessidades especiais quanto ?s medidas facilitadoras para a sua m?xima inclus?o social Ap?ia a??es sociais de alfabetiza??o de crian?as, adolescentes, jovens e adultos Participa de reuni?es de conselho local de sa?de ou de outros conselhos locais Executa a??es que atuam em parceria com outras secretarias existente no munic?pio Preven??o e monitoramento de risco ambiental e sanit?rio Identifica as condi??es ambientais e sanit?rias que provoquem riscos para a sa?de da comunidade Informa ? equipe de sa?de sobre a ocorr?ncia de situa??es de risco, na micro-?rea de atua??o Informa ? popula??o sobre a ocorr?ncia de situa??es de risco, na micro-?rea de atua??o Orienta indiv?duos e grupos quanto a medidas de redu??o ou preven??o de riscos ambientais e sanit?rios em sa?de Orienta moradores e fam?lias quanto aos cuidados relacionados ao ambiente hospitalar Preven??o e monitoramento a grupos espec?ficos e morbidades Identifica indiv?duos ou grupos que demandam cuidados especiais de sa?de Orienta a comunidade sobre os sinais que indicam problemas de sa?de Comunica ? equipe sobre os casos existentes de indiv?duos ou grupos que necessitam de cuidados especiais (?grupos de risco?, portadores de necessidades especiais e outros) Ao identificar um problema de sa?de nos indiv?duos ou grupos, encaminha ? UBS para atendimento Agenda ou remarca consultas para a comunidade Leva medica??o (conforme prescri??o m?dica ou de enfermagem) para algu?m da popula??o Sensibiliza os familiares e seu grupo social para a conviv?ncia com os indiv?duos que necessitam de cuidados especiais 198 Preven??o e monitoramento a grupos espec?ficos e morbidades Estimula indiv?duos, fam?lias e grupos a participarem de programas sociais locais que envolvam orienta??o e preven??o da viol?ncia intra e interfamiliar Orienta as gestantes sobre os cuidados relativos ? gesta??o Orienta os familiares da gestante sobre os cuidados relativos ? gesta??o Orienta as gestantes sobre os cuidados relativos ao parto Orienta os familiares da gestante sobre os cuidados relativos ao parto Orienta as gestantes sobre os cuidados relativos ao puerp?rio Orienta os familiares da gestante sobre os cuidados relativos ao puerp?rio Orienta gestantes, pu?rperas e grupo familiar quanto ao aleitamento materno Orienta gestantes, pu?rperas e grupo familiar quanto aos cuidados com o rec?m-nascido Solicita o passaporte materno-infantil nas visitas domiciliares Orienta indiv?duos quanto ? sa?de sexual e reprodutiva Acompanha o desenvolvimento infantil Solicita o cart?o de vacina das crian?as nas visitas domiciliares Orienta indiv?duos e fam?lias sobre as medidas de preven??o e controle das doen?as n?o transmiss?veis 199 Anexo K ? Roteiro do Grupo de Apoio do Estudo 2 Capa Universidade de Bras?lia Instituto de Psicologia Laborat?rio Sa?de e Desenvolvimento Humano Grupo de Apoio para agentes comunit?rios de sa?de Campo Grande-MS 2011 200 I. OBSERVA??ES GERAIS N?mero ideal de participantes: entre 10 a 20 ACSs, podendo variar para mais ou para menos. Tempo previsto: 2 horas. Convite aos participantes: ao fazer o contato inicial com os participantes, explicar os objetivos do grupo, conforme explicitado no termo de consentimento, enfatizando a necessidade de uso de gravador para registro das discuss?es para fins de an?lise. Consentimento livre e esclarecido: antes de iniciar a oficina, explique novamente os objetivos e solicite que os participantes assinem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Ambiente confort?vel: ? aconselh?vel realizar o grupo em ambientes informais, de prefer?ncia com os participantes e pesquisadores sentados em c?rculo. No caso de preferir sentar ? volta de uma mesa, sugerimos que todos possam se ver. Linguagem adequada ao grupo: ? importante que o coordenador esteja atento ao tipo de linguagem adotada, para que seja compreendida e n?o deixando margem para d?vidas. Limites de cada um: cabe frisar que nenhum participante deve ser for?ado a revelar as situa??es vivenciadas. A revela??o deve ser volunt?ria. Isso deve ser reiterado tantas vezes quanto parecer ser necess?rio. Aten??o ? dura??o dos exerc?cios: os participantes tendem a se estender nas discuss?es. Portanto, ? importante estar atento ao tempo previsto para cada exerc?cio. II. PROCEDIMENTOS Apresenta??o Tempo previsto: 15 minutos. 1) Em primeiro lugar, disponha os participantes em c?rculo, de modo que todos possam se ver e ouvir. 2) Coordenadora e auxiliar de pesquisa: apresentar as duas pesquisadoras. 3) Objetivo: Discutir temas de interesse do grupo. 4) Procedimento : explicar como o grupo ser? conduzido. 5) Autoriza??o para gravar: falar da dupla fun??o da oficina (pesquisa e sensibiliza??o) e consequente necessidade de gravar. Pedir permiss?o e explicar que o material ser? tratado de forma a garantir sigilo. 6) Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido: explicar que a conduta ?tica em pesquisa com seres humanos requer a explicita??o dos objetivos e a assinatura de um Termo de Consentimento (TCLE) para assegurar que os participantes entenderam os objetivos e os procedimentos. Distribuir uma c?pia para cada pessoa, dando tempo para a leitura individual (ou grupal, se os participantes preferirem). Para esta pesquisa, a assinatura do TCLE foi realizada na primeira atividade da pesquisa, que foram as entrevistas individuais. Neste momento apenas resgatou-se que como os participantes j? haviam assinado do termo, n?o haveria necessidade de assin?-lo novamente. 7) Apresenta??o dos participantes: verificar se todos os participantes se conhecem. Caso contr?rio, fazer uma breve apresenta??o de cada um. 1? Encontro: - Apresenta??o da proposta - Din?micas de socializa??o e integra??o da coordenadora com os ACSs. Tempo previsto: aproximadamente 1h e 30 minutos. [Encerre o encontro perguntando o que as pessoas acharam das din?micas]. 2? Encontro: Tema ? Viol?ncia dom?stica e repercuss?es psicol?gicas Inicialmente, a coordenadora aborda a tem?tica comentando sobre os seguintes aspectos: - conceito e categorias de viol?ncia; - casos de viol?ncia associados ao uso de ?lcool e drogas; - uma das principais causas de morte prematura; - estat?sticas de viol?ncia; - causas da viol?ncia; Tempo previsto: 40 minutos. 201 Posteriormente, a coordenadora convida os ACSs a contextualizarem sobre a tem?tica, citando exemplos de sua atua??o que se deparam com casos de viol?ncia. Tempo previsto: 1 hora. [Encerre o encontro perguntando se ficou alguma d?vida sobre o que foi discutido] 3? Encontro: Tema ? Doen?as sexualmente transmiss?veis e aspectos psicol?gicos Inicialmente, a coordenadora aborda a tem?tica comentando sobre os seguintes aspectos: - doen?as assintom?ticas; - infidelidade: repercuss?es das doen?as no relacionamento afetivo; - diagn?sticos errados; - comunica??o sobre as doen?as; - dificuldade em negociar o uso de preservativo com parceiros fixos. Tempo previsto: 40 minutos. Posteriormente, a coordenadora convida os ACSs a contextualizarem sobre a tem?tica, citando exemplos de sua atua??o que se deparam com casos relacionados ? DSTs. Tempo previsto: 1 hora. [Encerre o encontro perguntando se ficou alguma d?vida sobre o que foi discutido] 4? Encontro: Tema ? Sa?de do homem: problemas e mitos Inicialmente, a coordenadora aborda a tem?tica comentando sobre os seguintes aspectos: - maior vulnerabilidade biol?gica dos homens ao longo da vida ? DSTs, ?lcool, drogas; - tend?ncia a desenvolverem doen?as fatais de curta dura??o; - per?odos que comparecem aos servi?os de sa?de na mesma propor??o que as mulheres: at? os 14 anos e na terceira idade; - impeditivos para a busca de cuidado (vari?veis culturais ? estere?tipos de g?nero, doen?a como sinal de fragilidade, os servi?os e as estrat?gias de comunica??o favorecem a??es voltadas ? crian?a, ? mulher e ao idoso); - problemas sexuais. Tempo previsto: 40 minutos. Posteriormente, a coordenadora convida os ACSs a contextualizarem sobre a tem?tica, citando exemplos de sua atua??o que se deparam com casos relacionados ? sa?de do homem. Tempo previsto: 1 hora. [Encerre o encontro perguntando se ficou alguma d?vida sobre o que foi discutido] 5? Encontro: Caracter?sticas psicol?gicas e desenvolvimento humano Inicialmente, a coordenadora aborda a tem?tica comentando sobre os seguintes aspectos: -aspectos relacionados ? inf?ncia; - aspectos relacionados ? adolesc?ncia; - aspectos relacionados ? fase adulta; - aspectos relacionados ? terceira idade. Tempo previsto: 40 minutos. Posteriormente, a coordenadora convida os ACSs a contextualizarem sobre a tem?tica, citando exemplos de sua atua??o que se deparam com os casos discutidos. Tempo previsto: 1 hora. [Encerre o encontro perguntando se ficou alguma d?vida sobre o que foi discutido] 202 Anexo L ? Exemplos do preenchimento do protocolo de observa??o Exemplo 1 - Protocolo de observa??o da atua??o profissional do ACS Hor?rio de chegada: 8:45 Caracter?stica da micro?rea Rua: (x) cal?ada ( ) sem cal?amento ( ) com esgoto a c?u aberto Casa/barraco: ( ) 1 c?modo (x) de 2 a 3 c?modos ( ) mais de 3 c?modos (x) de alvenaria ( ) de t?bua, lona ( ) no fundo do lote, com quintal (x) na frente, sem quintal ( ) em lote com outras casas Quintal/varanda: (x) sem quintal ou varanda ( ) limpo/cuidado ( ) coisas amontoadas (lixo) Usu?rio: ( ) Com Diabetes ( )Com Hipertens?o ( ) Gestante ( x ) Com crian?a de 0 a 2 anos (CD) ( )Outro Chegada do ACS: (x) chama pelo usu?rio ( ) usu?rio atende ACS na frente da casa (x) usu?rio pede para ACS entrar (x) cumprimenta o usu?rio ( ) pede licen?a, apresenta pessoas que o acompanham (x) pede o cart?o de vacina da crian?a ( ) pede para prender o cachorro Ao longo da visita: Sigla Conte?do Rela??o ? Comunica??o PSU Pergunta como est? a sa?de da crian?a. Como est? o beb?? Teve febre, diarreia? UE A m?e diz que ele esteve gripado Ele esteve gripadinho, mas agora t? bem PA Pergunta sobre a alimenta??o do beb? Voc? t? dando s? o peito pra ele ou j? come?ou com outros alimentos? UE A m?e informa que n?o est? s? no peito Tamb?m estou dando mamadeira e mingau pra ele II Pergunta se o m?dico orientou que introduzisse outros alimentos Foi o m?dico que disse que voc? podia dar outras coisas al?m do peito pra ele ou foi voc? que deu por conta? UE A m?e diz que foi por conta pr?pria Eu ? que resolvi dar outras coisas, porque ele j? t? maiorzinho e me falaram que n?o tinha problema I/E Fala da import?ncia de se consultar o m?dico Tudo bem, mais ? importante que voc? passe ele pelo m?dico, porque ?s vezes o que faz bem pra uma crian?a n?o ? bom pra outra, ent?o s? o m?dico que acompanha direitinho a sa?de do teu filho ? que realmente pode dizer o que ser? melhor pra ele. PMBH Pergunta sobre a higieniza??o do bico da mamadeira Bom, j? que voc? t? dando mamadeira pra ele, como voc? ta fazendo a higieniza??o do 203 bico? UE A m?e explica como faz a limpeza do bico da mamadeira Eu lavo bem direitinho. OMBH Explica como a m?e deve fazer a higieniza??o M?e, lavar s? n?o adianta, tem que ferver o bico, pra matar as bact?rias, a mamadeira voc? pode ferver tamb?m. Assim diminuir a possibilidade de seu filho ficar doente. (orienta antecipatoriamente) PSOF Pergunta como est?o de sa?de a mulher e o marido (pais do beb?) E voc?s como est?o de sa?de? UE O marido diz que esteve gripado Eu agora que t? melhorando, mas tive bem ruim, achei at? que era a gripe do porco..rsrs. II Pergunta se tomou rem?dio, passou por consulta? Mas voc? tomou alguma coisa, foi no m?dico? UE O marido diz que fez uso de medica??o Comprei um rem?dio que falaram que era bom. RCU Diz que n?o devem usar medica??o por conta pr?pria Voc?s n?o devem fazer isso, tomar rem?dio por conta, porque voc? pode ter alguma rea??o contra o rem?dio, o que voc?s devem fazer ? ir se consultar. PUR Pergunta pra m?e se est? tomando anticoncepcional E voc?, ta tomando algum anticoncepcional? UE A m?e diz que sim. To sim, to tomando o ciclo 21. II Pergunta como ela est? fazendo a aquisi??o do rem?dio? Mas voc? ta comprando? Porque se tiver comprando n?o precisa, pode pegar no posto todo m?s. Ao sair: (x) refor?a aspecto abordado na visita. Qual? Marca??o de consulta pra o beb?, pra ver a alimenta??o ( ) faz uma pequena vistoria no quintal (preven??o da Dengue). ( ) se despede e se coloca ? disposi??o para qualquer eventualidade. (x) Outro. Identifica que o casal est? armazenando alimento embaixo da pia, no ch?o. Ele pergunta se eles teriam outro lugar pra guardar. O casal diz que vai mudar de lugar. Hor?rio de sa?da: 9:04 - Ao orientar o usu?rio, o ACS: * Formas t?picas de comunica??o ( ) D? ordens ( ) Faz amea?as ( ) Faz sugest?es ( ) D? conselhos ( ) Nega percep??es ( ) Consola ( ) Oferece falso apoio ( ) Ignora o problema ( ) Critica ( ) Elogia ( ) Faz perguntas ( ) Atende de modo impessoal e t?cnico ( ) Outra__________ * Transcrever relatos que exemplifiquem essas categorias: * Formas ben?ficas de comunica??o ( ) H? reflex?o de sentimentos ( ) Focaliza as pistas n?o-verbais ( ) H? auto-express?o ( ) Coloca limites ( ) Confronta ( x ) Tenta resolver conjuntamente os impasses ( x ) Orienta antecipatoriamente ( ) Faz reasseguramento ( ) Outra___________ * Transcrever relatos que exemplifiquem essas categorias: 204 ?M?e, lavar s? n?o adianta, tem que ferver o bico, pra matar as bact?rias, a mamadeira voc? pode ferver tamb?m. Assim diminuir a possibilidade de seu filho ficar doente.? ?Eu sei que t? bem fechadinho, mas ? bom, se voc?s puderem colocar em outro lugar, porque no ch?o o alimento fica muito exposto. Ser? que n?o cabe no arm?rio?? Coment?rios: ACS com muita calma investiga pontos importantes, se mostra muito preocupado com a sa?de dos moradores. Fiquei muito satisfeita com o que presenciei. 205 Exemplo 2 - Protocolo de observa??o da atua??o profissional do ACS Hor?rio de chegada: 8:24 Caracter?stica da micro?rea Rua: ( ) cal?ada (x) sem cal?amento (x) com esgoto a c?u aberto Casa/barraco: ( ) 1 c?modo (x) de 2 a 3 c?modos ( ) mais de 3 c?modos ( ) de alvenaria (x) de t?bua, lona (x) no fundo do lote, com quintal ( ) na frente, sem quintal ( ) em lote com outras casas Quintal/varanda: ( ) sem quintal ou varanda (x) limpo/cuidado ( ) coisas amontoadas (lixo) Usu?rio: ( ) Com Diabetes ( )Com Hipertens?o ( ) Gestante ( x ) Com crian?a de 0 a 2 anos (CD) ( )Outro Chegada do ACS: (x) chama pelo usu?rio ( ) usu?rio atende ACS na frente da casa (x) usu?rio pede para ACS entrar (x) cumprimenta o usu?rio ( ) pede licen?a, apresenta pessoas que o acompanham (x) pede o cart?o de consulta/vacina Ao longo da visita: Sigla Conte?do Rela??o ? Comunica??o PSI Se o filho est? bem e se teve algum problema de sa?de recentemente. M?e, como est? teu filho, teve diarreia ou febre por esses dias? EU Diz que est? tudo bem e entrega cart?o de vacina RI Anota as informa??es do cart?o de vacina em formul?rio pr?prio USI Pergunta como faz para trocar o cart?o de vacina do filho, que est? muito sujo e rasgado I/E Informa o local que a usu?ria pode ir A senhora precisa ir no Posto, procurar a equipe 6 pra trocar, a senhora pode ir qualquer dia e o melhor hor?rio ? no in?cio da manh? ou da tarde RCU Identifica no cart?o de vacina que tem uma vacina atrasada A senhora viu que tem uma vacina atrasada? N?o pode deixar isso acontecer. (d? ordem) EU Usu?ria explica o motivo do atraso ? que com essa mudan?a, fiquei muito tempo de um lugar pra outro, a? nem deu pra ir atr?s de um posto, agora que as coisas acalmaram RI Anota as informa??es do cart?o de vacina em formul?rio pr?prio ? atraso da vacina REU Fala sobre a import?ncia da vacina Ent?o, agora que a senhora ta mais tranquila desce l? no posto pra regularizar isso, e n?o deixa isso acontecer novamente, porque o mais importante ? a sa?de do teu filho (d? ordem) Ao sair: (x) refor?a aspecto abordado na visita. Qual? Pede pra usu?ria n?o demorar de trocar o cart?o e atualizar a vacina. 206 ( ) faz uma pequena vistoria no quintal (preven??o da Dengue). ( ) se despede e se coloca ? disposi??o para qualquer eventualidade. Hor?rio de sa?da: 8:32 - Ao orientar o usu?rio, o ACS: * Formas t?picas de comunica??o ( x ) D? ordens ( ) Faz amea?as ( ) Faz sugest?es ( ) D? conselhos ( ) Nega percep??es ( ) Consola ( ) Oferece falso apoio ( ) Ignora o problema ( ) Critica ( ) Elogia ( ) Faz perguntas ( ) Atende de modo impessoal e t?cnico ( ) Outra__________ * Transcrever relatos que exemplifiquem essas categorias: ?A senhora viu que tem uma vacina atrasada? N?o pode deixar isso acontecer.? ?Ent?o, agora que a senhora ta mais tranquila desce l? no posto pra regularizar isso, e n?o deixa isso acontecer novamente, porque o mais importante ? a sa?de do teu filho.? * Formas ben?ficas de comunica??o ( ) H? reflex?o de sentimentos ( ) Focaliza as pistas n?o-verbais ( ) H? auto-express?o ( ) Coloca limites ( ) Confronta ( ) Tenta resolver conjuntamente os impasses ( ) Orienta antecipatoriamente ( ) Faz reasseguramento ( ) Outra___________ * Transcrever relatos que exemplifiquem essas categorias: Coment?rios: Visita muito r?pida, pouco tempo para informar, orientar. Postura autorit?ria do ACS 207 Exemplo 3 - Protocolo de observa??o da atua??o profissional do ACS Hor?rio de chegada: 9:03 Caracter?stica da micro?rea Rua: (x) cal?ada ( ) sem cal?amento ( ) com esgoto a c?u aberto Casa/barraco: ( ) 1 c?modo (x) de 2 a 3 c?modos ( ) mais de 3 c?modos (x) de alvenaria ( ) de t?bua, lona (x) no fundo do lote, com quintal ( ) na frente, sem quintal ( ) em lote com outras casas Quintal/varanda: ( ) sem quintal ou varanda (x) limpo/cuidado ( ) coisas amontoadas (lixo) Usu?rio: ( ) Com Diabetes ( x )Com Hipertens?o ( ) Gestante ( ) Com crian?a de 0 a 2 anos (CD) ( )Outro____________________ Chegada do ACS: (x) cumprimenta o usu?rio ( ) entra sem avisar (x) pede licen?a, apresenta pessoas que o acompanham (x) pede o cart?o de consulta/vacina Ao longo da visita: RI IUR PA (Se a usu?ria ta comendo legumes, frutas) OSA (Que a usu?ria tem que evitar o sal na comida e frituras) RI PPAF (Se a usu?ria faz caminhada) USI (Se no posto ainda tem o grupo de atividade f?sica) OPAF (Diz os dias de funcionamento do grupo e que ? importante a caminhada para o controle da press?o) RI IUR ICU (sobre a administra??o dos rem?dios) URE RI PSOF (usu?ria diz que a neta teve diarr?ia) PCV (Identifica que tem uma vacina atrasada) OCS (Campanha de paralisia infantil ? informa as datas) PA (da crian?a) AO (fala sobre o soro caseiro e cuidado com o que a crian?a come) Ao sair: (x) refor?a algum aspecto abordado na visita. Qual? Se a paciente lembra a data da campanha e diz que se a paciente seguir as instru??es dos rem?dios, da alimenta??o e da atividade f?sica ter? uma vida saud?vel ( ) faz uma pequena vistoria no quintal (preven??o da Dengue). ( ) se despede e se coloca ? disposi??o para qualquer eventualidade. Hor?rio de sa?da: 9:17 Impress?es da pesquisadora ao longo da visita: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 208 _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________ - Ao orientar o usu?rio, o ACS: * Formas t?picas de comunica??o ( ) D? ordens ( x ) Faz amea?as ( x ) Faz sugest?es ( ) D? conselhos ( ) Nega percep??es ( ) Consola ( ) Oferece falso apoio ( ) Ignora o problema ( ) Critica ( ) Elogia ( ) Faz perguntas ( ) Atende de modo impessoal e t?cnico ( ) Outra__________ * Transcrever relatos que exemplifiquem essas categorias: ?Se a senhora puder fazer uma caminhadinha ? bom? ?A senhora n?o pode relaxar, sen?o n?o vai melhorar? ?Olha, tem uma vacina atrasada aqui, desse jeito a crian?a vai ficar doente mesmo, n?o pode deixar atrasar a vacina? * Formas ben?ficas de comunica??o ( ) H? reflex?o de sentimentos ( ) Focaliza as pistas n?o-verbais ( ) H? auto-express?o ( ) Coloca limites ( ) Confronta ( ) Tenta resolver conjuntamente os impasses ( ) Orienta antecipatoriamente ( ) Faz reasseguramento ( ) Outra___________ * Transcrever relatos que exemplifiquem essas categorias: _______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 209 Anexo M ? Descri??o das Categorias Observacionais Utilizadas para os Estudos 1 e 2 Com a realiza??o do Estudo 1, os resultados obtidos com o protocolo de observa??o oportunizaram a cria??o de dois subsistemas de categorias, representadas pelos respectivos comportamentos emitidos dos ACSs ao longo das visitas. Optou-se por descrever o teor destas categorias em Anexo, por ser comum aos dois Estudos, n?o ter sofrido nenhuma altera??o do Estudo 1 para o Estudo 2, bem como, para n?o ser necess?rio repeti-las na descri??o de ambos os Estudos. Para a constru??o das categorias, consultou-se a sistematiza??o realizada por Araujo (2009), sobre o enfoque comunicacional para pesquisa e atua??o na ?rea da sa?de. Diante disso, foram descritos dois subsistemas: finalidade dos recursos comunicacionais e recursos comunicacionais. 1 ? Finalidade dos recursos comunicacionais (Subsistema 1) Neste subsistema foram agrupadas tr?s categorias: 1) Incentivo ? participa??o; 2) Incentivo ? intera??o e, 3) Comunicar informa??es. 1.1 ? Incentivo ? participa??o (IP): nesta categoria foram agrupados oito comportamentos relacionados basicamente ao estado de sa?de dos usu?rios: 1) Pede cart?o de vacina das crian?as (PCV): ACS pede que o usu?rio pegue e lhe entregue o cart?o de vacina das crian?as para conferir se todas as vacinas est?o em dia. Exemplo: ?Ser? que a senhora pode pegar o cart?o de vacina das crian?as para eu dar uma olhada??; 2) Pede cart?o de consulta dos portadores de hipertens?o e diabetes (PCC): O ACS pede para o usu?rio buscar o cart?o de marca??o de consulta, para averiguar se o usu?rio est? fazendo uso correto do medicamento. Exemplo: ?O senhor pega pra mim o seu cart?o de consulta??; 3) Pergunta sobre estado de sa?de do usu?rio ou de outros familiares (PSU/PSOF): O profissional pergunta pelo estado de sa?de da pessoa que o atendeu, dos outros membros da fam?lia, procurando enfatizar o estado de sa?de das crian?as. Exemplo: ?A senhora como est?? Ficou doente por esses dias?? ?E as crian?as tiveram diarreia, gripe?? ?Teve algu?m da fam?lia internado por esses dias??; 4) Pergunta sobre a utiliza??o dos rem?dios (PUR): Pergunta sobre a administra??o medicamentosa pelo usu?rio, a fim de identificar se o mesmo est? fazendo uso correto da medica??o, principalmente os idosos portadores de diabetes e hipertens?o. Exemplo: ?Como a senhora est? tomando esses rem?dios??; 5) Pergunta sobre a alimenta??o (PA): Investiga sobre a alimenta??o do usu?rio, como a escolha dos alimentos e disponibilidade dos alimentos para seguirem a dieta de acordo com seu problema de sa?de. Exemplo: ?Como a senhora est? se alimentando?? ?Voc? est? dando s? o peito para o beb? ou j? introduziu alguma papinha??; 6) Pergunta sobre a pr?tica de atividade f?sica (PPAF): Saber se os usu?rios praticam exerc?cios f?sicos ou mesmo, entendem a import?ncia de aderirem a pr?ticas de atividades f?sicas, que ? enfatizado, principalmente, entre os idosos portadores de diabetes e hipertens?o. Exemplo: ?E o senhor, est? fazendo uma caminhadinha?? ?? importante fazer caminhada todo dia, assim sua press?o vai ficar mais controlada.? ?Toda segunda, quarta e sexta-feira tem o grupo de atividades f?sicas na UBS, pela manh? e ? tarde. Bem que a senhora podia ir l? pra participar. L? eles medem a press?o antes e depois do exerc?cio f?sico, ? bom que a senhora vai controlando a press?o?; 7) Pergunta sobre medidas b?sicas de higiene (PMBH): Investigar sobre as medidas b?sicas de higiene adotadas pelos usu?rios, uma vez que, a falta dessas medidas se caracteriza como a porta de entrada para muitas doen?as. Exemplo: ?M?e, n?o pode deixar as crian?as ficarem de p? no ch?o. Olha o tanto de esgoto a c?u aberto que tem por aqui. Desse jeito elas ficam doentes e n?o tem vacina que d? jeito?; 8) Pergunta sobre o consumo de bebidas alco?licas (PCBA): Identificar comportamentos relacionados ao consumo e?ou abuso de bebidas alco?licas. Exemplo: ?E a bebida, o senhor deu uma parada, como est? isso??. 210 1.2 ? Incentivo ? intera??o (II): Nesta categoria foram agrupados tr?s comportamentos associados ? socializa??o e relacionamento do profissional com os membros da comunidade, e ainda, prop?em que os usu?rios reflitam sobre seu estado e hist?rico de sa?de. 1) Sauda??es e despedidas (S/D): O ACS cumprimenta os usu?rios, mostrando-se agrad?vel com os moradores da comunidade. Exemplo: ?Bom dia, como vai a senhora?? ?Eu j? vou, se precisar ? s? me procurar no posto, equipe tr?s.?; 2) Socializa??o com usu?rio ou familiares (S): O ACS faz algum coment?rio sobre algo, para demonstrar preocupa??o e envolvimento com as pessoas da comunidade. Exemplo: ?E da?, passou no posto para pegar o rem?dio?? ?Conseguiu dar a vacina atrasada no teu filho. A enfermeira estava l? no dia que eu pedi para voc? passar no posto??; 3) Resgata hist?rico de sa?de dos usu?rios (RHS): O ACS procura resgatar junto ao usu?rio seu hist?rico de sa?de, na tentativa de promover reflex?o, demonstrando, assim, participa??o e preocupa??o com seu estado de sa?de. Exemplo: ?Lembra que voc? j? teve trombose? Tem que cuidar desse machucado, sen?o voc? pode perder a perna. J? pensou? ? complicado, n?o pode descuidar?; 1.3 ? Comunicar informa??es (CI): Nesta categoria foram classificados seis comportamentos, os quais se referem basicamente a determinada orienta??o sobre quest?es voltadas ? promo??o da sa?de, como por exemplo, a alimenta??o saud?vel e a pr?tica de atividades f?sicas. 1) Informa ou explica sobre determinado assunto indagado pelo usu?rio (I/E): O ACS procura informar ou explicar sobre alguma quest?o que o usu?rio tenha levantado. Exemplo: ?? importante voc? levar o beb? no m?dico, porque s? ele vai saber dizer se ? cedo ou n?o para voc? introduzir papinha na alimenta??o do seu filho.?; 2) Orienta sobre campanhas de sa?de realizadas pela UBS/UBSF (OCS): O ACS procura informar sobre as campanhas promovidas pela Secretaria de Sa?de, e ainda, orientar quais os dias e hor?rios dos servi?os. Exemplo: ?No m?s que vem vai ter a campanha da gotinha, contra a paralisia infantil, tem que levar seu beb? pra vacinar, n?o pode esquecer?; 3) Orienta sobre a alimenta??o (OA): O profissional orienta o usu?rio de que forma deve preparar os alimentos, e tamb?m, que tipo de alimentos deve ser evitado de acordo com a enfermidade da pessoa. Exemplo: ?A senhora n?o pode comer fritura, deve comer mais verduras e frutas. Antes de comer as frutas ? preciso lavar bem, com ?gua e sab?o?; 4) Orienta sobre a pr?tica de atividade f?sica (OPAF): O ACS exp?e sobre a import?ncia da pr?tica de atividades f?sicas e orienta quais os exerc?cios que os usu?rios podem realizar. Exemplo: ?? importante que o senhor fa?a exerc?cios, vai ao posto pela manh?, aproveita e participa do grupo de atividades f?sicas. Eu sempre estou insistindo nisto com o senhor, o exerc?cio ajuda a controlar a press?o?; 5) Orienta sobre medidas b?sicas de higiene (OMBH): O ACS orienta sobre a import?ncia da ado??o de medidas b?sicas de higiene, para a preven??o de in?meras doen?as. Exemplo: ?Estas vasilhas jogadas, o senhor precisa juntar e colocar no lixo, para n?o acumular ?gua, porque o mosquito da dengue n?o vai acabar, ? a gente que tem que cuidar?; 6) Orienta sobre o consumo de bebidas alco?licas (OCBA): O ACS explica e orienta sobre a import?ncia da preven??o e do cuidado com a sa?de, bem como, sobre os danos que o consumo ou abuso de bebidas alco?licas pode ser danoso ao organismo. Exemplo: ?O senhor n?o pode mais beber, porque est? tomando rem?dio e n?o pode misturar, sen?o vai acabar piorando seu estado?. 2 ? Recursos Comunicacionais (Subsistema 2) Referem-se aos recursos utilizados durante a comunica??o do profissional com o usu?rio, que podem se refletir de modo a facilitar ou dificultar a transmiss?o do conte?do da informa??o: 2.1 ? Recursos que facilitam (RF): Nesta categoria foram agrupados tr?s comportamentos relacionados basicamente ? certifica??o de que o usu?rio compreendeu a informa??o: 1) Investiga sobre compreens?o do usu?rio (ICU): O ACS pergunta sobre algo da informa??o que foi repassada para se certificar de que houve assimila??o do conte?do. Exemplo: 211 Ap?s a explica??o sobre os hor?rios da administra??o de determinado medicamento, o ACS questiona: ?? Este rem?dio aqui o senhor vai tomar que hor?rio mesmo??; 2) Repete explica??o ao usu?rio (REU): Esse recurso tamb?m ? utilizado pelo profissional para se assegurar de que o usu?rio ir? compreender o conte?do da informa??o. Exemplo: ?Ent?o, como eu disse antes, n?o pode deixar atrasar a vacina do seu filho. V? ao posto para regularizar, porque o mais importante ? a sa?de do seu filho?; 3) Investiga informa??o (II): O ACS investiga uma informa??o dada pelo usu?rio, na tentativa de compreender melhor o comportamento do mesmo. Exemplo: ?Foi o m?dico que disse que voc? podia dar outras coisas al?m do peito para o seu beb?, ou foi voc? quem deu por conta pr?pria?? 2.2 ? Recursos que dificultam (RD): Nesta categoria foram classificados os comportamentos que possivelmente agiram como obst?culos para o estabelecimento de uma comunica??o favor?vel ? compreens?o do conte?do transmitido: 1) Interrompe fala do usu?rio (IFU): O profissional interrompe a fala do usu?rio para finalizar a visita ou direcionar as informa??es; 2) Interrup??o da orienta??o (IO): Entrada de outras pessoas da fam?lia ou vizinhos durante a realiza??o da orienta??o feita pelo ACS; 3) Registra informa??es (RI): O ACS registra informa??es em praticamente todo o momento da visita, dificultando o estabelecimento de v?nculo com os usu?rios, o que se configura como obst?culo para a ades?o de comportamentos solicitados pelo ACS. 212 Anexo N ? Formul?rios de registro da capacita??o FORMUL?RIO 1 ? Associa??o de ideias Grupo: Agentes Comunit?rios de Sa?de (UBSF1) Data: 21.01.11 Associa??es ao termo Promo??o da Sa?de Oficina 1 Total Masculino Feminino 1. orienta??o X X 8 2. preven??o X X 5 3. informa??o X X 5 4. educa??o X X 4 5. higiene X 4 6. bem-estar X X 3 7. visitas X 3 8. conhecimento X X 2 9. compromisso X 1 10. lazer X 1 11. respeito X 1 12. responsabilidade X 1 13. querer X 1 14. acolhimento X 1 15. participar X 1 16. h?bitos saud?veis X 1 17. comunica??o X 1 18. saber ouvir X 1 19. desenvolvimento X 1 20. palestras X 1 21. alimenta??o X 1 22. moradia X 1 23. bons h?bitos X 1 Total 49 213 FORMUL?RIO 2 ? Defini??es Iniciais sobre Promo??o da Sa?de Grupo: Agentes Comunit?rios de Sa?de (UBSF1) Data: 21.01.11 Exemplos Oficina 1 Masculino Feminino ACS1. Promo??o da sa?de ? facilitar o acesso do usu?rio ao servi?o de sa?de, informando a melhor maneira de utilizar o servi?o de sa?de da forma mais pr?tica X ACS2. Promo??o da sa?de ? estar em contato com a necessidade dos pacientes, tentar haver uma troca de responsabilidades, tanto do morador quanto da unidade e ACS. X ACS3. Promo??o da sa?de ? bem-estar, estar de bem consigo mesmo, ter condi??es de moradia, alimenta??o e educa??o. X ACS4. Promo??o da sa?de o bem-estar pessoal, social e familiar. X ACS5. Promo??o da sa?de ? ter bons h?bitos de higiene, alimenta??o, lazer, preven??o de doen?as. X ACS6. Promo??o da sa?de ? promover o bem-estar do indiv?duo. X ACS7. Promo??o da sa?de ? desenvolver atividades com a participa??o da comunidade no ato de preven??o e cuidados b?sicos de higiene. X ACS8. Promo??o da sa?de ? orienta??o, compromisso com aquilo que ? orientado. X ACS9. Promo??o da sa?de ? promover o bem-estar da pessoa para que ela seja orientada sobre o seu estado de sa?de. X ACS10. Promo??o da sa?de ? orientar, partilhar e saber ouvir. Orientar e aconselhar. X ACS11. Promo??o da sa?de ? ouvir os fatos e resolver o m?ximo poss?vel. X ACS12. Promo??o da sa?de ? localizar a pessoa enferma antes que a doen?a se agrave e que possa ter um tratamento positivo. X ACS13. Promo??o da sa?de ? prevenir. X ACS14. Promo??o da sa?de ? um modo de preven??o contra doen?as. X ACS15. Promo??o da sa?de ? principalmente orienta??o, educa??o e participa??o. X ACS16. Promo??o da sa?de ? estar a par dos acontecimentos da comunidade e fazer o poss?vel para orientar e ajudar os necessitados. X ACS17. Promo??o da sa?de ? orienta??o, educa??o e preven??o. X ACS18. Promo??o da sa?de ? dar orienta??es, fazer acompanhamento do usu?rio e promover o bem-estar social das pessoas. X 214 FORMUL?RIO 3 ? Exemplos de atua??o em Promo??o da Sa?de Grupo: Agentes Comunit?rios de Sa?de (UBSF1) Data: 21.01.11 Defini??es Oficina 1 Masculino Feminino ACS1. N?o exemplificou. X ACS2. Efetuar palestras educativas em um grupo de mulheres. X ACS3. Orienta??o e preven??o (mas n?o exemplificou). X ACS4. Orientar as pessoas que sa?de n?o ? apenas o f?sico, ? tamb?m se cuidar mentalmente. X ACS5. Orienta??es nas visitas domiciliares (n?o foi espec?fica) X ACS6. Orientar sobre o destino do lixo. X ACS7. Receber orienta??o e fazer aquilo que ? orientado, se seguir as orienta??es, comprometer-se. X ACS8. N?o exemplificou. X ACS9. N?o exemplificou. X ACS10. Sa?de preventiva tanto do homem quanto da mulher X ACS11. Uma pessoa moradora na ?rea n?o queria me receber em sua casa, porque ela era negra e os filhos usu?rios de drogas. N?o procurava ajuda, pois tinha vergonha, com dois meses consegui ajud?-la com muita palavra e carinho, mostrando o quanto ela ? importante como qualquer cidad?o. X ACS12. C?ncer, tuberculose, hansen?ase e outras doen?as. X ACS13. N?o exemplificou. X ACS14. Preventivo: ? um modo de se prevenir contra o c?ncer de colo de ?tero. X ACS15. Quando uma pessoa procura orienta??o sobre uma determinada patologia, o agente procura se informar para poder orientar o morador de forma clara, pra que o mesmo fa?a exames e com isso se proteja e proteja a fam?lia. X ACS16. Quando idosos acamados ou debilitados n?o conseguem ir ? UBS e precisam de medica??o. O agente de sa?de se disponibiliza a levar a medica??o ao paciente. X ACS17. Na visita eu oriento o usu?rio que aquela ?gua parada pode ser dep?sito do mosquito da dengue. Que a pessoa tem que ter h?bitos saud?veis e higiene. X ACS18. Fazer visita domiciliar, encaminhamentos, etc. X 215 FORMUL?RIO 4 ? Exemplos de atua??o de acordo com a PNPS Grupo: Agentes Comunit?rios de Sa?de (UBSF1) Data: 28.01.11 Eixos de atua??o sugeridos pela PNPS Exemplos dos ACSs (atividade em grupos) G1. Alimenta??o Saud?vel Como agente de sa?de procuro orientar os moradores de que uma boa alimenta??o ? muito importante para o equil?brio e sa?de do nosso corpo, uma boa alimenta??o n?o significa quantidade, mas sim qualidade, al?m de incluir muitas frutas, verduras e legumes, variando o card?pio. Acrescentando tamb?m muito suco, muita ?gua, pois com alimenta??o saud?vel ? poss?vel evitar muitas doen?as inclusive a diabetes e a obesidade, mal que vem crescendo dia a dia. G2. Pr?tica Corporal/Atividade F?sica Eu incentivo os hipertensos a praticar atividades f?sicas, falo sempre da caminhada com a professora Cleonice, toda quarta e sexta-feira, principalmente os idosos que t?m a vida sedent?ria. G3. Preven??o e Controle do Tabagismo Divulgar o tratamento, incentivar a oportunidade e dar um bom exemplo para os filhos que n?o pratiquem o mesmo erro. G4. Redu??o da morbimortalidade em decorr?ncia do uso abusivo de ?lcool e outras drogas Orientar a pessoa sobre os males do ?lcool e das drogas e sobre os benef?cios de parar com eles, mostrando a ela um caminho mais saud?vel para se viver. Orienta??o e persist?ncia quando a pessoa aceita. G5. Redu??o da morbimortalidade por acidentes de tr?nsito Ter responsabilidade; n?o abusar do ?lcool quando estiver dirigindo; verificar o ve?culo, fazer revis?o; imprud?ncia no tr?nsito; uso adequado dos equipamentos. G6. Preven??o da viol?ncia e est?mulo ? cultura de paz A preven??o da viol?ncia vem do ensinamento do cotidiano, a introdu??o desde a inf?ncia sendo assim se cria h?bitos de est?mulo ? cultura de paz. G7. Promo??o do desenvolvimento sustent?vel Fazemos curso de artesanato para a popula??o, um est?mulo a desenvolver renda e a criatividade. Espa?os para expor no posto. Exposi??o e venda.