MARCELO MOREIRA CORGOZINHO AN?LISE BIO?TICA SOBRE O ACESSO DOS USU?RIOS ?S UNIDADES DE TRATAMENTO INTENSIVO NO BRASIL BRAS?LIA ? DF 2012 UNIVERSIDADE DE BRAS?LIA FACULDADE DE CI?NCIAS DA SA?DE PROGRAMA DE P?S-GRADUA??O EM BIO?TICA MARCELO MOREIRA CORGOZINHO AN?LISE BIO?TICA SOBRE O ACESSO DOS USU?RIOS ?S UNIDADES DE TRATAMENTO INTENSIVO NO BRASIL Disserta??o apresentada como requisito parcial para obten??o do t?tulo de Mestre em Bio?tica pelo Programa de P?s-Gradua??o em Bio?tica da Universidade de Bras?lia. Orientadora: Profa. Dra. Walqu?ria Quida Salles Pereira Primo BRAS?LIA ? DF 2012 MARCELO MOREIRA CORGOZINHO AN?LISE BIO?TICA SOBRE O ACESSO DOS USU?RIOS ?S UNIDADES DE TRATAMENTO INTENSIVO NO BRASIL Disserta??o apresentada como requisito parcial para obten??o do t?tulo de Mestre em Bio?tica pelo Programa de P?s-Gradua??o em Bio?tica da Universidade de Bras?lia. Defendida e aprovada em 2 de mar?o de 2012. BANCA EXAMINADORA Dra. Walqu?ria Quida Salles Pereira Primo (Presidente) Universidade de Bras?lia Dr. Volnei Garrafa Universidade de Bras?lia Dra. Elma Lourdes Campos Pavone Zoboli Universidade de S?o Paulo Dra. Helena Eri Shimizu (suplente) Universidade de Bras?lia Dedico a todos os usu?rios, profissionais, gestores e acad?micos, enfim, a todos os trabalhadores sociais que compartilham de um mesmo ideal, com vistas ? promo??o do acesso e da equidade nos servi?os de sa?de do Brasil. AGRADECIMENTOS Devoto um agradecimento mais que especial ? Quely Melo (in memorian), por tudo. Aos av?s Francisco e Carmozina (in memorian), pela forte mem?ria que permanece viva e influencia positivamente as decis?es de minha vida. Aos meus pais, Iolanda e Jos? Francisco; irm?s, Carla e Daniela; cunhados, Walber, J?lio, Antero e Qu?nia; aos amigos Yasmine, Eduardo, Valdair, Jos? Eduardo e Leciana, por compartilharem dos momentos de alegria e percal?os desta vida. Aos colegas enfermeiros, anestesiologistas, cirurgi?es, terapeutas, t?cnicos e equipe de apoio da Rede Sarah de Hospitais de Reabilita??o. Aos enfermeiros J?lio Lourencini e Linda Mary, lideran?as do bloco cir?rgico do Hospital Sarah Centro, pelo apoio durante o curso. Ao comit? de enfermagem do Hospital Sarah Centro. ? equipe da biblioteca do Hospital Sarah Centro. ? Profa. Me. Jacqueline Ramos, pela amizade e incentivo nos momentos de d?vidas e dificuldades. Ao Prof. Dr. Volnei Garrafa, pela confian?a e fonte de inspira??o. Ao Prof. Dr. Jos? Vitor, por despertar-me o interesse inicial pela Bio?tica durante a gradua??o em enfermagem, no ano 2000. Ao Prof. Dr. Jorge C?rdon, pela sabedoria compartilhada durante a disciplina sa?de e sociedade, que por sua vez contribuiu para a constru??o desta pesquisa. ? minha orientadora, Profa. Dra. Walqu?ria Primo, pela paci?ncia; disponibilidade; apoio e conhecimento transmitido. Aos membros da banca examinadora, Professores Dr. Volnei Garrafa, Dra Helena Shimizu e Dra. Elma Zoboli, pelas importantes contribui??es para a finaliza??o desta pesquisa. Aos servidores das secret?rias da C?tedra UNESCO de Bio?tica e da P?s- Gradua??o em Bio?tica da Universidade de Bras?lia. Aos colegas e professores do curso de especializa??o em Bio?tica de 2009. Aos colegas e professores do Programa de Mestrado e Doutorado em Bio?tica, per?odo de 2010 a 2012. Por fim, ? Universidade de Bras?lia, por proporcionar-me a concretiza??o desta realiza??o. Muito obrigado! ?A propriedade primeira da terra ? uma propriedade comum a todos. Deus deu-a ?em comum ? humanidade? e, por isso, cada qual, em estado de natureza, pode dela se apropriar particularmente tendo em vista suas necessidades [...]?. (John Locke, 1689) ?O primeiro que, tendo cercado um terreno, atreveu-se a dizer: isto ? meu, e encontrou pessoas simples o suficiente para acreditar nele, foi o verdadeiro fundador da sociedade civil. Quantos crimes, guerras, assass?nios, quanta mis?ria e horrores n?o teria poupado ao g?nero humano aquele que, arrancando as estacas; houvesse gritado aos seus semelhantes: evitai ouvir esse impostor. Estareis perdidos se esquecerdes que os frutos s?o de todos e que a terra n?o ? de ningu?m!? (Rousseau, 1750) Corgozinho MM. An?lise bio?tica sobre o acesso dos usu?rios ?s unidades de tratamento intensivo no Brasil [Disserta??o de Mestrado apresentada ao Programa de P?s-Gradua??o em Bio?tica ? C?tedra UNESCO de Bio?tica]. Orientadora Profa Dra Walqu?ria Quida Salles Pereira Primo. Bras?lia: Faculdade de Ci?ncias da Sa?de da Universidade de Bras?lia-UnB; 2012. RESUMO Realizou-se um estudo explorat?rio atrav?s do procedimento t?cnico de levantamento bibliogr?fico e an?lise documental de dados extra?dos dos sites do Minist?rio da Sa?de, Instituto Brasileiro de Geografia e Estat?stica e Associa??o de Medicina Intensiva Brasileira. O objetivo foi analisar a partir de conceitos bio?ticos a cobertura assistencial em terapia intensiva por grandes regi?es geogr?ficas brasileiras. Foi poss?vel estimar a necessidade de leitos de UTI atrav?s da Portaria 1101/2002 do Minist?rio da Sa?de, que corresponde a 4 a 10% do total de leitos hospitalares ou 1 a 3 leitos para cada 10.000 habitantes, segundo a Associa??o de Medicina Intensiva Brasileira. Os resultados evidenciaram situa??es de iniquidade na distribui??o de leitos de terapia intensiva no Brasil. As regi?es Norte e Nordeste, as mais vulner?veis, disp?em das menores coberturas do pa?s (0,7 e 0,8 leitos para cada 10.000 habitantes), enquanto que as regi?es Sudeste, Sul e Centro-Oeste possuem as melhores coberturas (1,9; 1,7; 1,5 leitos para cada 10.000 habitantes, respectivamente). A falta de leitos em UTIs ? um problema recorrente e que impede com que v?rias pessoas, das mais variadas idades e classes sociais tenham respeitados os direitos Constitucionais previstos. ? dever do Estado realocar recursos suficientes, a fim de assegurar assist?ncia aos cidad?os, principalmente aos mais necessitados. A Constitui??o Brasileira de 1988 trouxe a dignidade da pessoa humana como o valor maior do Estado, o n?cleo constitucional supremo em torno do qual gravitam os demais direitos, sendo que o SUS representou um marco sanit?rio e democr?tico na sa?de, mesmo com ressalvas quanto ? equidade e ? integralidade da assist?ncia. A sa?de consagrada como direito fundamental ? um tema de extrema relev?ncia social, econ?mica e cient?fica, para o desenvolvimento do pa?s. Nenhum pa?s consegue se desenvolver e evoluir sem primeiro proporcionar condi??es m?nimas de sa?de para sua popula??o. A an?lise dos resultados foi desenvolvida com base na Declara??o Universal Sobre Bio?tica e Direitos Humanos, a saber, equidade em sa?de, respeito pela vulnerabilidade humana e responsabilidade social compartilhada. No que tange ? ?tica do s?culo XXI, ? fato a nova Bio?tica social e contextualizada que se consagrou ap?s a Declara??o Universal sobre Bio?tica e Direitos Humanos. ? forte o apelo a favor dos indiv?duos mais fr?geis da sociedade, n?o promovendo uma situa??o passiva por parte destes, mas, intervindo de modo a fortalec?-los. Intervir para v?-los como sujeitos de valora??o, assumindo uma posi??o digna e participativa na sociedade. Todos os membros da sociedade s?o trabalhadores sociais em potencial, portanto, respons?veis pelo processo de reconstru??o social. Palavras-chave: Bio?tica; acesso aos servi?os; terapia intensiva. ABSTRACT An exploratory research was undertaken through the technical procedure of literature review and data analysis from data extracted from the Ministry of Health, Brazilian Association of Critical Care Medicine and Brazilian Institute of Geography and Statistics websites. The goal is to analyze the assistance coverage in intensive care for major geographical regions, from concepts of the Bioethics. It was possible to estimate the need for ICU beds by the 1101/2002 Ordinance of the Ministry of Health, which corresponds to 4-10% of total hospital beds, or 1 to 3 beds per 10.000 inhabitants, according to Brazilian Association of Critical Care Medicine. It was identified that the North and Northeast regions, the most vulnerable, have the worst coverage in intensive care in the country (0,7 and 0,8 beds per 10.000 inhabitants), white the Southeast, South and Midwest have the best coverage ( 1.9, 1.7, 1.5 beds for every 10.000 inhabitants, respectively). The lack of beds in ICUs is a recurring problem and that impedes several people, of various ages and social classes, to have their provided Constitutional rights respected. It is the duty of the State to reallocate sufficient resources to ensure assistance to citizens, especially the needy. The Brazilian Constitution of 1988 brought the dignity of the human person as the largest value of the state, the supreme constitutional core, around which the other rights gravitate, while the SUS represented a sanitary and democratic mark in health, even with reservations about the assistance equity and integrality. The health enshrined as a fundamental right is a topic of extreme social, economic and scientific importance for the development of the country. No country can develop and evolve without firstly, providing the minimum conditions of health for its population. The analysis of the results was developed based on objectives of the Universal Declaration on Bioethics and Human Rights, namely, health equity, respect for human vulnerability and shared social responsibility. Regarding the ethics of the century XXI, is indeed the new Bioethics and social context that proved after the Declaration Universal on Bioethics and Human Rights. It is strong appeal in favor of the weaker individuals of society, not promoting a passive situation on their part, but intervening in order to strengthen them. Intervene to see them as subjects of valuation, assuming a dignified position in society and participatory. All members of society are potential social workers, therefore, responsible for the process of social reconstruction. Keywords: Bioethics; access to services; intensive care. LISTA DE ILUSTRA??ES Lista de Tabelas Tabela 1. Fatos hist?ricos e sa?de no Brasil 27 Tabela 2. Leitos de terapia intensiva credenciados ao SUS, 2003 a 2010 73 Tabela 3. Cobertura assistencial UTI por regi?es brasileiras, 2010 78 Lista de Gr?ficos Gr?fico 1. Distribui??o dos leitos de UTI segundo o perfil da mantenedora 75 Gr?fico 2. Total de leitos de UTI habilitados e credenciados ao SUS 76 Gr?fico 3. Total de servi?os de sa?de no Brasil por entidade mantenedora 80 Lista de Figuras Figura 1. Homepage do CNES/DATASUS 74 Figura 2. Cobertura assistencial de UTI por grandes regi?es brasileiras,2011 79 Figura 3. Cobertura dos planos de sa?de no Brasil,2011 82 Figura 4. Homepage do Minist?rio P?blico Federal 92 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS (em ordem alfab?tica) __________________________________________________________________ Sigla ou abreviatura Significado __________________________________________________________________ APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation AMIB Associa??o de Medicina Intensiva Brasileira ANS Ag?ncia Nacional de Sa?de Suplementar ANVISA Ag?ncia Nacional da Vigil?ncia Sanit?ria BIREME Centro Latino-Americano e do Caribe de Informa??o em Ci?ncias da Sa?de CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sa?de CAPS Caixas de Aposentadorias e Pens?es CDC Centers for Disease Control CIT Comiss?o Intergestores Tripartite CIBs Comiss?o Intergestores Bipartites CEP Comit? e ?tica e Pesquisa CONASEMS Conselho Nacional de Secret?rios Municipais de Sa?de COFEN Conselho Federal de Enfermagem CGAH Coordena??o Geral de Aten??o Hospitalar COSEMS Conselho de Secretarias Municipais de Sa?de DATASUS Banco de Dados do Sistema ?nico de Sa?de DUBDH Declara??o Universal sobre Bio?tica e Direitos Humanos DATAPREV Processamento de Dados da Previd?ncia EC Emenda Constitucional FSESP Funda??o de Servi?os Especiais de Sa?de P?blica FUNASA Funda??o Nacional de Sa?de HAB Habitantes IAPS Institutos de Aposentadorias e Pens?es ________________________________________________________________ LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS (em ordem alfab?tica) _________________________________________________________________ Sigla ou abreviatura Significado _________________________________________________________________ IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estat?stica INAMPS Instituto Nacional de Assist?ncia M?dica e Previdenci?ria INPS Instituto Nacional de Previd?ncia Social mmHg mil?metros de merc?rio MPAS Minist?rio da Previd?ncia e Assist?ncia Social MPF Minist?rio P?blico Federal MODS Multiple Organ Dysfunction Score NHS National Health Service NOB Norma Operacional B?sica NOAS Norma Operacional da Assist?ncia ? Sa?de NAS Nursing Activities Score ONGs Organiza??es N?o Governamentais PIB Produto Interno Bruto PIC Press?o Intracraniana PVC Press?o Venosa Central PNAD Programa Nacional de Amostra por Domic?lio PNHPN Programa Nacional de Humaniza??o ao Pr?-Natal e Nascimento PUBMED National Library of Medicine RDC Resolu??o da Diretoria Colegiada RIDE/DF Regi?o Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e seu entorno SciELO Scientific Electronic Library SUS Sistema ?nico de Sa?de SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sa?de SOBRAMI Sociedade Brasileira de Medicina Intensiva __________________________________________________________________ LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS (em ordem alfab?tica) _________________________________________________________________ Sigla ou abreviatura Significado _________________________________________________________________ SCCM Society for Critical Care Medicine SUCAM Superintend?ncia de Campanhas de Sa?de P?blica SUSEP Superintend?ncia de Seguros Privados STJ Superior Tribunal de Justi?a TISS Therapeutic Intervention Scoring System UTIs Unidades de Tratamento Intensivo UNESCO United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization SUM?RIO 1. INTRODU??O .................................................................................................. 15 2. REVIS?O DE LITERATURA ............................................................................. 19 2.1. BIO?TICA ................................................................................................................. 19 2.1.1. Bio?tica de Interven??o e Declara??o Universal Sobre Bio?tica e Direitos Humanos ........ 20 2.1.1.1. Vulnerabilidade Social ..................................................................................................... 23 2.2. ORGANIZA??O DO SISTEMA DE SA?DE BRASILEIRO ...................................................... 26 2.2.1. Uma Breve Trajet?ria ................................................................................................... 26 2.2.2. Contextualiza??o Internacional ..................................................................................... 31 2.2.3. Sistema ?nico de Sa?de ............................................................................................... 34 2.2.4. Estimativa de Leitos Hospitalares ................................................................................ 42 2.2.5. A Regula??o dos Leitos no SUS ................................................................................... 42 2.2.6. P?blico e Privado na Assist?ncia ? Sa?de .................................................................... 44 2.3. UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA .................................................................................... 46 2.3.1. Breve Hist?rico e In?cio no Brasil ........................................................................ 47 2.3.2. Caracter?sticas das Unidades ............................................................................ 49 2.3.3. Procedimentos Frequentes ............................................................................... 53 2.3.4. Quest?es Bio?ticas em Terapia Intensiva ....... .................................................... 61 2.4. ACESSO AOS SERVI?OS DE SA?DE ............................................................................... 65 2.5. JUDICIALIZA??O DA SA?DE NO BRASIL ................................................................ 66 3. OBJETIVOS ..........................................................................................................69 4. M?TODO ...............................................................................................................70 5. RESULTADOS ......................................................................................................72 5.1. SOBRE A PESQUISA BIBLIOGR?FICA .......................................................................................72 5.2. QUANTIDADE DE LEITOS DE TERAPIA INTENSIVA OFERECIDOS PELO SUS ................... 74 5.3. COBERTURA ASSISTENCIAL EM TERAPIA INTENSIVA NO BRASIL .................................. 76 5.4. COBERTURA ASSISTENCIAL EM TERAPIA INTENSIVA POR REGI?O BRASILEIRA ........... 78 5.5. INVESTIMENTO EM SA?DE P?BLICA NO BRASIL ................................................................. 82 6. DISCUSS?O ....................................................................................................... 84 6.1. EQUIDADE EM SA?DE ............................................................................................................. 85 6.2. RESPEITO PELA VULNERABILIDADE HUMANA .................................................................... 90 6.3. OS VULNER?VEIS FORTALECIDOS EM TRABALHADORES SOCIAIS .................................. 96 6.4. PARA N?O CONCLUIR E CONTINUAR A REFLEX?O ........................................................... 101 7. CONSIDERA??ES FINAIS E CONCLUS?ES ................................................ 103 REFER?NCIAS .......................................................................................................... 106 ANEXOS ............................................................................................................... 123 15 1. INTRODU??O As unidades de terapia intensiva-UTIs s?o unidades altamente especializadas, pois atendem pacientes em estado grave e que necessitam de monitoriza??o cont?nua. Fazem uso de tecnologia onerosa, que representa uma quest?o particular para a gest?o dos sistemas de sa?de do Brasil 1. Pode-se dizer que as UTIs de hoje s?o v?timas da medicina moderna 2. O envelhecimento geral da popula??o ? um fen?meno novo, e estima-se que em 2050 existir?o cerca de dois bilh?es de pessoas com sessenta anos e mais no mundo 3. Atrav?s de um estudo sobre a caracteriza??o da popula??o atendida em uma UTI, os autores apontaram uma predomin?ncia de idosos aposentados do sexo masculino, e a maior causa de interna??o foi o infarto agudo do mioc?rdio (43,23%) dos 166 pacientes admitidos no per?odo 4. ? importante lembrar que os diagn?sticos variam conforme o perfil do hospital e da regi?o estudada, mas, no geral, observa-se que os resultados apontam para o homem idoso acometido por patologias cardiovasculares. Em outro estudo sobre a descri??o das causas de interna??o em uma UTI geral, foi observado os seguintes diagn?sticos em uma amostra de 175 pacientes: acidente vascular cerebral hemorr?gico 2,27%; acidente vascular cerebral isqu?mico 3,98%; choque s?ptico 2,27%; diabetes mellitus descompensado 1,14%; edema agudo de pulm?o 0,57%; infarto agudo do mioc?rdio 3,41%; insufici?ncia respirat?ria pulmonar aguda 5,68%; pneumonia comunit?ria 3,41%; pneumonia nosocomial 1,14%; p?s-operat?rio abdominal 19,89%; p?s-operat?rio de aneurisma 0,57%; p?s- operat?rio cardiovascular 11,36%; p?s-operat?rio de craniotomia 4,55%; p?s- operat?rio tor?cico 10,23%; p?s-operat?rio vascular 5,11%; politraumatizados 1,7%; sepsemia 3,98%; traumatismo cr?nio encef?lico 3,41%; outros cir?rgicos 2,27% e outros cl?nicos 4,55%. No tocante aos pacientes cl?nicos, as patologias do sistema cardiovascular se destacam alcan?ando 9,66%, estat?stica influenciada pelo envelhecimento populacional, ligado diretamente ao aumento da preval?ncia de doen?as degenerativas 5. Assim, pacientes sobrevivem a doen?as previamente fatais e se tornam cr?nicos e gravemente enfermos, tornando-se obst?culos 16 enfrentados no equil?brio entre oferta de servi?os de sa?de e uso racional de recursos 1,6. A gest?o do sistema de sa?de aparece como uma atividade advinda da responsabilidade de comandar, coordenar ou dirigir um sistema de sa?de municipal, estadual e nacional. Madureira et al.1, enfatizam que a gest?o em de sa?de no Brasil constituiu-se num grande desafio frente ? crise pol?tica e econ?mica que se instalou no setor de sa?de. Diante desta crise, os gestores da sa?de encontram problemas ainda maiores, necessitando articular a pol?tica com os outros segmentos da sociedade - setor privado, por exemplo - a fim de obter a utiliza??o racional e eficiente dos recursos, visando a melhoria da qualidade, produtividade e consequente acesso dos usu?rios aos servi?os de sa?de. A 8.? Confer?ncia Nacional de Sa?de de 1986 e a Constitui??o Federal de 1988 contribu?ram para o processo de democratiza??o do pa?s 7,8. O texto constitucional trouxe a garantia universal de acesso aos bens p?blicos de sa?de, entretanto, essa garantia que em princ?pio deveria estabelecer a igualdade de direitos aos cidad?os, teria implicado tamb?m numa s?rie de peculiaridades para a rela??o entre sa?de p?blica e privada, dada a estrutura produtiva do setor de sa?de montada no pa?s que aumentaria as desigualdades na distribui??o dos bens p?blicos de sa?de. 9. Em contrapartida, reconhece-se que o Sistema ?nico de Sa?de-SUS representou um grande feito sanit?rio para o pa?s. Atrav?s da conclus?o de uma pesquisa documental com dados provenientes das Constitui??es promulgadas ou outorgadas nos anos de 1824; 1891; 1934; 1937; 1946; 1967; 1988 e da Emenda Constitucional-EC n?01 de 1969, evidenciou que antes da Constitui??o de 1988 as a??es de promo??o da sa?de e a preven??o de doen?as no geral destacavam-se somente pelas campanhas de vacina??o e controle de endemias 10,11. Assim, esse breve panorama proporcionou a valoriza??o do atual sistema de sa?de, mesmo com ressalvas quanto ? garantia da integralidade da assist?ncia 12. Durante o F?rum da Reforma Sanit?ria13 ficou registrado a m? qualidade de pr?ticas de sa?de no ?mbito do SUS. 17 Os brasileiros em busca de assist?ncia e cuidados ? sa?de na rede do SUS s?o submetidos a filas que se formam desde a madrugada para pegar senhas, passam por triagens, aguardam horas em locais de espera, frequentemente desconfort?veis, e necessitam, quase sempre, percorrer mais de um estabelecimento nos casos exigentes de realiza??o de exames e obten??o de medicamentos. A l?gica que deve orientar a organiza??o dos servi?os de aten??o e atua??o dos profissionais da sa?de ? a de tornar mais f?cil a vida do cidad?o/usu?rio, no usufruto de seus direitos (2006, p. 387). Segundo dados do Minist?rio da Sa?de14, o Brasil possui 27.737 leitos de terapia intensiva que est?o distribu?dos em 2.342 unidades p?blicas e privadas das 27 Unidades Federativas, que devem atender a mais de 190 milh?es de pessoas 15. Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estat?stica-IBGE sobre o tamanho da popula??o brasileira v?m sendo comparados desde a realiza??o do primeiro recenseamento de 1872. No per?odo de 1872-2000, a popula??o aumentou cerca de 10 vezes. No ano 2000 a popula??o estava estimada na m?dia dos 169.799.170 pessoas, enquanto que em 2010 passou para 190.755.799 pessoas 15. Atrav?s da an?lise detalhada das informa??es de leitos de UTI, popula??o e cobertura assistencial, ser? realizada uma reflex?o Bio?tica focada nos vulner?veis sociais. Para as situa??es geradoras ou agravadoras da vulnerabilidade humana, a Bio?tica emerge na tentativa de minimizar a desigualdade social atrav?s de uma vis?o cr?tica das situa??es de vulnerabilidade social 16. Para Garrafa & Porto16, a Bio?tica dos chamados pa?ses perif?ricos deve de prefer?ncia estar preocupada com as situa??es persistentes, ou seja, com aqueles problemas que ainda acontecem (falta de acesso aos bens p?blicos indispens?veis ? dignidade humana, j? garantida por lei) e que n?o deveriam acontecer no s?culo XXI. Os autores alertam para a crescente falta de an?lise pol?tica dos conflitos morais e de indigna??o humana, baseados em premissas de que o conceito de equidade significa "tratar desigualmente os desiguais". Segundo Katzman17 : [...] a vulnerabilidade de um indiv?duo, fam?lia ou grupos sociais refere- se ? maior ou menor capacidade de controlar as for?as que afetam seu bem-estar, ou seja, a posse ou controle de ativos que constituem os 18 recursos requeridos para o aproveitamento das oportunidades propiciadas pelo Estado, mercado ou sociedade (2001, p.174). Aliada na causa dos cidad?os vulner?veis, a Declara??o Universal sobre Bio?tica e Direitos Humanos-DUBDH18 tem dentre seus objetivos: promover o acesso equitativo aos desenvolvimentos m?dicos, cient?ficos e tecnol?gicos [!], assim como a maior difus?o poss?vel e o r?pido compartilhamento de conhecimento relativo a tais desenvolvimentos, com particular aten??o ?s necessidades de pa?ses em desenvolvimento (2005, p.7). Neste sentido, procurou-se desenvolver o tema do acesso ?s UTIs dentro do contexto do modelo de sa?de brasileiro. O sistema de sa?de p?blico representado na ?figura? do SUS, que apesar de universal e integral, se caracteriza por possuir uma oferta insuficiente no acesso aos de bens de sa?de, ou seja, por possuir um tamanho pequeno em rela??o ? demanda existente no mercado 9,13,19; e o setor privado, denominado de setor de sa?de suplementar pelo fato do sistema p?blico ter car?ter universal e este ter surgido como um complemento ao SUS, conforme firmado em Lei 8,9. A presente pesquisa teve como proposta analisar a partir de conceitos bio?ticos a cobertura assistencial dos servi?os de terapia intensiva oferecidos nas grandes regi?es brasileiras. 19 2. REVIS?O DE LITERATURA 2.1 A BIO?TICA H? relatos que o termo Bio?tica foi utilizado pelo pastor evang?lico alem?o Fritz Lahr em 1927 numa publica??o intitulada ?Bio-Ethics: a review of the ethical relationships of humans to animals and plants? (Bio-?tica: uma an?lise das rela??es ?ticas dos seres humanos com os animais e plantas) 20. Em 1971, o termo foi utilizado no livro "Bioethics: Bridge to the Future" (Bio?tica: Ponte para o Futuro), do bi?logo e oncologista americano Van Rensselaer Potter. Foi proposto para enfatizar os componentes reunidos para definir uma nova sabedoria t?o necess?ria ? exist?ncia humana - o conhecimento biol?gico e os valores humanos 21. Desenvolvida na mesma ?poca pelo ?Kennedy Institute of Ethics?, nos Estados Unidos da Am?rica, a Bio?tica sofreu j? em 1971 uma redu??o da concep??o potteriana original no ?mbito biom?dico, e foi com esta apar?ncia que acabou finalmente difundida pelo mundo. Uma Bio?tica com forte conota??o individualista e cuja base de sustenta??o se firmava na autonomia dos sujeitos sociais 22. A consolida??o acad?mica da Bio?tica deu-se com a publica??o do Relat?rio Belmont em 1978. Por meio da ?National Comission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research? (Comiss?o Nacional para a Prote??o de Sujeitos Humanos de Pesquisas Biom?dicas e Comportamentais) foi identificado os princ?pios ?ticos b?sicos que deveriam conduzir a experimenta??o em seres humanos. Dessa forma, apresenta o Relat?rio Belmont e os princ?pios ?ticos considerados b?sicos: i) o princ?pio do respeito ?s pessoas; ii) o princ?pio da benefic?ncia; iii) o princ?pio da justi?a. As diretrizes da Bio?tica come?aram a consolidar-se ap?s a trag?dia do holocausto da Segunda Guerra Mundial, quando o mundo ocidental, chocado com as pr?ticas abusivas de m?dicos nazistas em nome da ci?ncia, cria um c?digo para limitar os estudos relacionados 23. 20 Com a publica??o do livro ?Principles of Biomedical Ethics? (Princ?pios da ?tica Biom?dica) de Beauchamp & Childress24, restringiu-se a preocupa??o Bio?tica ? pr?tica m?dica e procurou separ?-la do enfoque deontol?gico caracter?stico dos c?digos e juramentos ?ticos. Nessa obra, os autores sugerem a amplia??o de tr?s para quatro princ?pios universais, a saber, benefic?ncia; n?o malefic?ncia; respeito ? autonomia e a justi?a, que se tornaram conhecidos como principialismo e seriam aplicados para as quest?es ?ticas que envolvessem os cuidados em sa?de. Com a pr?tica, observou-se que apesar de extremamente ?teis para a resolu??o de problemas ?ticos nos campos da biomedicina e da biotecnologia, tais princ?pios n?o conseguiam alcan?ar quest?es de grande impacto social que atingem pa?ses mais pobres 22,25,26,27. 2.1.1 A Bio?tica de Interven??o e a Declara??o Universal Sobre Bio?tica e Direitos Humanos A realidade social dos pa?ses perif?ricos, incluindo o Brasil, fez com que a Bio?tica procurasse alternativas ?s teorias tradicionais; mesmo que o principialismo tenha sido a mola propulsora da disciplina, e ainda exer?a certa hegemonia 25,26,27. O desenvolvimento hist?rico da Bio?tica foi descrito em quatro fases ou momentos 25. Observe que na terceira etapa onde surgem as cr?ticas ao principialismo, emerge tamb?m a possibilidade de interven??o para os contextos desvaforecidos. i) A etapa de funda??o, relacionada com os anos 1970, quando os primeiros autores estabeleceram suas bases conceituais (Van Rensselaer Potter); ii) A etapa de expans?o e consolida??o acontecida na d?cada de 80, quando se expandiu por todos os continentes, principalmente a partir do estabelecimento dos quatro princ?pios (Beauchamp & Childress); iii) A etapa de revis?o cr?tica que compreende o per?odo posterior aos anos 1990 at? 2005. Caracteriza-se por dois movimentos: i) o surgimento de cr?ticas ao 21 ?principialismo? baseado nos princ?pios, onde emerge a Bio?tica contextualizada ; ii) a necessidade de se enfrentar, de modo ?tico e concreto, as quest?es sanit?rias b?sicas, como a equidade no atendimento sanit?rio e a universalidade do acesso das pessoas aos benef?cios do desenvolvimento cient?fico e tecnol?gico; iiii) A etapa de amplia??o conceitual, que se fortaleceu ap?s a homologa??o da DUBDH da ?United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization?- UNESCO (Organiza??o das Na??es Unidas para a Ci?ncia, Educa??o e Cultura). Observou-se que a Bio?tica de Interven??o teve seu desenvolvimento tardio - surgindo na ?ltima d?cada do s?culo XX -, e recuperou seu tempo perdido com um vigor inusitado 26,30. Surgiu como ferramenta de den?ncia, reflex?o e busca de alternativas para a solu??o de problemas bio?ticos que aparecem em contextos t?picos de desigualdades registradas no hemisf?rio sul, especialmente na Am?rica Latina, sobretudo os macroproblemas ? iniquidade em sa?de, por exemplo 31. Sua maioridade foi atingida com a realiza??o do Sexto Congresso Mundial de Bio?tica, realizado no ano de 2002, na cidade de Bras?lia. Se at? 1998 a Bio?tica brasileira ainda era uma c?pia colonizada dos conceitos vindos dos pa?ses anglo- sax?nicos do Hemisf?rio Norte, a partir do surgimento e consolida??o de v?rios grupos de estudo e pesquisa pelo pa?s, a hist?ria come?ou a mudar 26. A Universidade de Bras?lia por meio da C?tedra UNESCO de Bio?tica fez sua significante contribui??o atrav?s do desenvolvimento de estudos e pesquisas para estabelecer par?metros ?ticos capazes de interpretar a realidade social e mediar seus poss?veis conflitos. As chamadas Situa??es Persistentes em Bio?tica (exclus?o social, viol?ncia, discrimina??o, restri??o de acesso ? sa?de), que nos pa?ses perif?ricos ditam a maneira estrutural de lidar com problemas ligados ? vida, sa?de, ?tica e pol?tica, e que segundo a Bio?tica de Interven??o requerem ferramentas diferentes daquelas utilizadas nos moldes dos pa?ses centrais 16,25,30,31. Pesquisa tamb?m as Situa??es Emergentes em Bio?tica (o projeto genoma humano e todas as situa??es pertinentes ? engenharia gen?tica; as doa??es e transplantes de ?rg?os e tecidos humanos; o tema da sa?de reprodutiva; as quest?es relacionadas com a biosseguran?a; as pesquisas cient?ficas envolvendo 22 seres humanos e seu controle ?tico; entre outras), desde a perspectiva da justi?a social ancorada na busca do combate ?s desigualdades provocadas pela din?mica ou influ?ncia imperialista verificada principalmente nos ?ltimos 60 anos a partir do acelerado desenvolvimento cient?fico verificado nos pa?ses centrais 16,25,30,31. Ap?s 2005, momento de amplia??o conceitual da Bio?tica, surgem categorias como responsabilidade; cuidado; solidariedade; comprometimento; alteridade; toler?ncia; pluralismo de valores; teoria da complexidade; relativismo moderado; utilitarismo consequencialista; multi-inter-transdisciplinaridade; totalidade concreta; responsabilidade individual; responsabilidade p?blica; al?m dos Quatro ?Ps? - prud?ncia, preven??o, precau??o e prote??o - s?o utilizados para o exerc?cio de uma pr?tica Bio?tica comprometida com os mais vulner?veis, com a coisa p?blica e com o equil?brio ambiental 25,26,27. Ao incluir a an?lise social no contexto da Bio?tica, buscou-se aprofundar os fundamentos epistemol?gicos dessa vertente latino-americana, onde o tema da justi?a social em sa?de e sua rela??o com a bio?tica a partir dos diferentes conceitos utilizados para promover inclus?o social e a expans?o significativa do assunto foi consagrado ap?s sua inser??o DUBDH 28. O teor da Declara??o muda significativamente a agenda da Bio?tica do S?culo XXI, tornando-a aplicada e comprometida com as popula??es mais necessitadas 18. Ainda sobre a quest?o social, a utiliza??o de termos como o empoderamento, tamb?m conhecido como inclus?o social; capacita??o; emancipa??o; liberta??o; dentre outros, passam a ser empregados no sentido de aumentar a autonomia pessoal e coletiva dos indiv?duos e grupos sociais vulner?veis, nas suas rela??es interpessoais e institucionais, principalmente daqueles submetidos a rela??es de opress?o e discrimina??o social 28,32. O Brasil teve papel decisivo na amplia??o do texto da DUBDH para os campos sanit?rio, social e ambiental. Com o apoio de todas as demais delega??es latino-americanas presentes na Reuni?o dos Peritos Governamentais realizada em Paris 2005 - Fran?a, sede da UNESCO; secundadas pelos pa?ses africanos e pela ?ndia. Atrav?s de seu conte?do, verificou o resultado da ?luta? da Bio?tica brasileira 23 (inclus?o da an?lise social na DUBDH), por meio das a??es desenvolvidas nos anos anteriores pela Sociedade Brasileira de Bio?tica, quando a entidade decidiu aproximar suas a??es ao campo da sa?de p?blica e ? agenda social. A defini??o do tema oficial do Sexto Congresso Mundial de Bio?tica, realizado em Bras?lia em 2002, j? prenunciava uma significativa amplia??o conceitual para a disciplina: Bio?tica, Poder e Injusti?a 18. A partir da homologa??o da DUBDH confirmou-se o car?ter pluralista e multi-inter-transdisciplinar da Bio?tica e ampliou-se definitivamente sua agenda para al?m da tem?tica biom?dica-biotecnol?gica, incluindo assim, a an?lise social 27. Assim, a DUBDH ? o primeiro documento internacional sobre o tema, e seu conte?do apresenta aspectos inovadores para a Bio?tica, como a amplia??o de seu escopo para abarcar quest?es sociais e a formaliza??o de sua conex?o com o referencial dos direitos humanos 33. A Bio?tica e os direitos humanos foram concebidos como rea??o ao horror das atrocidades cometidas durante a Segunda Guerra Mundial, assim, ambos sustentam padr?es de suporte para o respeito ?s pessoas, tendem ?s pautas universais, sustentam alian?as de governos e organismos n?o governamentais 34. Garrafa & Porto 35, relatam que entre os referenciais norteadores da Bio?tica de Interven??o s?o elencados os direitos humanos compreendidos como ?instrumentos? ?ticos de controle social, como os direitos de igualdade e equidade que incorporam um discurso de cidadania ampliada. Assim, implementar os direitos humanos significa efetivar as normas cujo conte?do imp?e o respeito ao homem e ? humanidade, partindo do reconhecimento da complexidade e pluralidade em raz?o do car?ter universal destes direitos 33. 2.1.1.1 A vulnerabilidade social Como efeito do padr?o de organiza??o capitalista os latino-americanos sentiram na ?pele? as influ?ncias do mercado capitalista. Os anos 80 e 90 24 representaram d?cadas de baixo crescimento e ou estagna??o e retrocessos econ?micos na maioria dos pa?ses da regi?o, decorrente das pol?ticas liberais e conservadoras do ponto de vista macroecon?mico e social. Como resultado, os mercados nacionais de trabalho tornaram-se prec?rios e desestruturados 36. Segue um fragmento do texto de Busso37 que descreve bem o referido per?odo. [?] em alguns momentos o crescimento da pobreza nos anos oitenta e noventa em grande parte dos pa?ses latino-americanos, contribuiu para o reaparecimento na agenda internacional e nas agendas p?blicas nacionais de temas sociais relativos ao bem estar e a pobreza, momentos em que surgiram tamb?m questionamentos sobre os enfoques utilizados para enfrentar estes dasafios (2002, p. 8). (tradu??o nossa) O termo exclus?o social ? uma constru??o que antecedeu a formula??o do conceito de vulnerabilidade social, tendo num primeiro momento servido de refer?ncia para a caracteriza??o de situa??es sociais limites, de pobreza ou marginalidade, e para a consequente formula??o de pol?ticas p?blicas voltadas para o enfrentamento destas quest?es 38. A exclus?o social representa, portanto, o desmantelamento do Estado de bem-estar social advindo da Europa, sendo que o mesmo ? dotado de uma grande amplitude, onde o estado de exclus?o caracterizaria um conjunto de situa??es marcadas pela falta de acesso aos meios de vida, tais como: falta de emprego, de sal?rios, de moradia, aus?ncia ou dificuldades no acesso aos servi?os de sa?de, dentre outros 37, 38. Com o aprofundamento da crise social, se estendeu aos setores formais da economia, onde os trabalhadores eram antes considerados inclu?dos. Este fato deu novo sentido para o estudo da exclus?o social, pois se tratava agora n?o mais de analisar situa??es extremas de inclus?o ou exclus?o, mas situa??es que seriam mais bem definidas pelo conceito de vulnerabilidade social 39. Em um contexto de intensas transforma??es no padr?o de regula??o do mercado de trabalho que afetava os pa?ses desenvolvidos e os em desenvolvimento, foi que ent?o surgiu e desenvolveu o conceito de vulnerabilidade social, inicialmente relacionada ao mundo do trabalho 37,38. 25 Os termos do debate pol?tico das d?cadas de 80 e 90 podem ser sintetizados na polariza??o entre a vis?o francesa e a vis?o norte americana sobre a quest?o social. Por um lado, a tradi??o francesa evocava a necessidade de uma forte interven??o estatal que garantisse ao indiv?duo vulner?vel condi??es de reinser??o social. Por outro lado, nos Estados Unidos a vulnerabilidade social era tratada enquanto um fen?meno mais localizado, t?pico de algumas forma??es sociais espec?ficas, que no debate acad?mico e pol?tico at? o in?cio dos anos 90 foi definida como ?underclass? (classe baixa) 38,39. Esses debates de certa forma continuam orientando at? hoje as discuss?es sobre pol?tica social na maioria dos pa?ses 38. O conceito de vulnerabilidade, por sua capacidade de apreens?o da din?mica dos fen?menos tem sido apropriado para descrever melhor as situa??es observadas em pa?ses pobres e em desenvolvimento como os da Am?rica-latina, que n?o podem ser resumidas na dicotomia, pobres e ricos ou inclu?dos e exclu?dos 39. Finaliza-se este item com uma cita??o de Bourdie40, o qual diz que n?o h? espa?o em uma sociedade hierarquizada, que n?o seja hierarquizado, e que n?o exprima as hierarquias e as dist?ncias sociais, sobretudo, dissimulada pelo efeito de naturaliza??o que as realidades sociais acarretam. 26 2.2 ORGANIZA??O DO SISTEMA DE SA?DE NO BRASIL 2.2.1 Uma Breve Trajet?ria A Hist?ria da Sa?de P?blica no Brasil tem sido marcada por sucessivas reorganiza??es administrativas e edi??es de muitas normas. Da instala??o da col?nia at? a d?cada de 1930, as a??es foram desenvolvidas sem significativa organiza??o institucional 41. O per?odo hist?rico e o marco fundamental da trajet?ria da sa?de p?blica nacional datam do s?culo XX, mais precisamente em 1923 com a institui??o, por iniciativa do poder central, das Caixas de Aposentadorias e Pens?es-CAPs, primeira modalidade de seguro para trabalhadores do setor privado. Durante o per?odo de 1933 a 1938, as CAPs foram unificadas e absorvidas pelos Institutos de Aposentadorias e Pens?es-IAPs 41,42,43. A partir de 1946 a democracia populista vai transformar a estrutura em poderoso instrumento de agrega??o ou associa??o das classes assalariadas pelo poder institu?do. Ao mesmo tempo, houve intensa mobiliza??o e luta dos trabalhadores em busca de organiza??o, o que transformou a Previd?ncia Social num instrumento de reivindica??o de direitos 41,42. Com um ritmo acelerado da industrializa??o da d?cada de 50, todo o sistema previdenci?rio cresce em volume de recursos, em aparato institucional, e em clientela a ser atendida 41. Desde a d?cada de 1960, ocorreu intensa publica??o de normas para acompanhar o aumento da produ??o e consumo de bens e servi?os, surgindo conceitos e concep??es de controle 42. O golpe militar de 1964, alijando os trabalhadores e demais segmentos da sociedade civil do cen?rio pol?tico oficial e condenando-os ? condi??o de resist?ncia ? for?a do Estado, implementa um projeto de unifica??o da previd?ncia. Em 1966, foi criada ent?o a Instituto Nacional de Previd?ncia Social-INPS 43,44. 27 Em n?vel hospitalar, a d?cada de 40 foi constitu?da uma rede hospitalar do Instituto Nacional de Previd?ncia, que na d?cada de 60 foi incorporada pelo INPS. Na d?cada de 70, mais especificamente em 1974, esta absor??o se fez pelo Instituto Nacional de Assist?ncia M?dica e Previdenci?ria-INAMPS. Em 1980, 80,4% dos leitos hospitalares brasileiros estavam nas ?m?os? da rede de hospitais privados 42,44. No movimento pela redemocratiza??o do pa?s, cresceram os ideais pela reforma da sociedade brasileira, com o envolvimento de diversos atores sociais e pessoas de destaque. A democratiza??o na sa?de fortaleceu-se no movimento pela Reforma Sanit?ria, avan?ando e organizando suas propostas na VIII Confer?ncia Nacional de Sa?de, de 1986, que conferiu as bases para a cria??o do SUS. Neste evento, os participantes denunciavam os desmandos na sa?de e clamavam por a??es de garantia dos direitos da popula??o 7,42. O movimento social reorganizou-se na ?ltima Constituinte, com intensa luta travada pela afirma??o dos direitos sociais. Assim, em 1988 a nova ordem jur?dica foi assentada com a Constitui??o, onde define o Brasil como um Estado Democr?tico de Direito, proclama a sa?de direito de todos e dever do estado, estabelecendo canais e mecanismos de controle e participa??o social para efetivar os princ?pios constitucionais que garantem o direito individual e social 41,42. De forma resumida, ser? descrito alguns momentos hist?ricos e as respectivas pr?ticas de sa?de adotadas no Brasil. Tabela 1. Fatos hist?ricos e a sa?de no Brasil Per?odo Fatos hist?ricos e pr?ticas de sa?de 1500 at? o 1? reinado - A sa?de limitava-se aos pr?prios recursos da terra, - Vinda da fam?lia real para o Brasil, - Organiza??o sanit?ria m?nima, - Predominava a car?ncia de m?dicos, - Em 1808, ocorre a funda??o do Col?gio M?dico na Bahia e Escola de Cirurgia do Rio de Janeiro-RJ. - Em 1902, v?rias epidemias aconteceram no RJ, ?continua? 28 Per?odo Fatos hist?ricos e pr?ticas de sa?de Rep?blica 1889 at? 1940 ?continua??o? - Em 1903, Oswaldo Cruz foi nomeado diretor-geral de sa?de p?blica, - Departamento de Sa?de P?blica prop?e erradicar a epidemia de febre amarela, - Em 1904, tornou obrigat?ria em toda a Rep?blica, a vacina??o contra a var?ola, - Arbitrariedades s?o cometidas pelos ?guardas sanit?rios? que causaram a revolta da vacina, - Registros demogr?ficos permitem conhecer o perfil da popula??o e uso do laborat?rio como auxiliar diagn?stico, - Em 1907, ocorreu a cria??o do Instituto de Patologia Experimental de Manguinhos - atual Instituto Oswaldo Cruz, - Em 1909, Carlos Chagas descobriu a doen?a causada pelo Tripanosoma cruzi, que passou a se chamar doen?a de Chagas, - Em 1913, in?cio da constru??o dos esgotos em Porto Alegre, - Em 1923, ocorre a cria??o do Departamento Nacional de Sa?de P?blica, - Carlos Chagas, o sucessor de Oswaldo Cruz, reestruturou o Departamento Nacional de Sa?de ligado ao Minist?rio da Justi?a, - Educa??o sanit?ria ? ?rg?o especializado na luta contra a tuberculose, lepra e doen?as ven?reas, - Lei Eloi Chaves de 1923, marca o desenvolvimento da previd?ncia social brasileira, com a cria??o das Caixas de Aposentadoria e Pens?es-CAPs. - A assist?ncia hospitalar infantil e a higiene industrial se destacaram como problemas individualizados, - Expans?o de saneamento para outros estados, - Desde o final do s?culo XIX at? o in?cio dos anos 60, predominou o Modelo Sanitarista Campanhista de combate ?s endemias na zona rural, - Revolu??o de 1930 e Revolu??o Caf? com Leite provocaram deslocamento do p?lo din?mico da economia para os centros urbanos, - Em 1931, foi criado por Get?lio Vargas o Minist?rio da Educa??o e Sa?de, - Surge a sociedade brasileira assalariada, - Cria??o do Minist?rio do Trabalho, Ind?stria e Com?rcio, - Em 1933, troca da estrutura de previd?ncia social CAPs pelos Institutos de Aposentadoria e Pens?es-IAPs, - Cria??o do Minist?rio do Trabalho, Ind?stria e Com?rcio, - Em 1933, troca da estrutura de previd?ncia social CAPs pelos Institutos de Aposentadoria e Pens?es-IAPs, ?continua? 29 Per?odo Fatos hist?ricos e pr?ticas de sa?de 1940 at? 1970 ?continua??o? - Em 1942, ocorre a Primeira Confer?ncia Nacional de Sa?de, - Aumento do desemprego ap?s a Segunda Guerra Mundial, - Em v?rios pa?ses: concep??o do ?Estado do bem estar social?, - Na d?cada de 50 a assist?ncia m?dica passa a consumir recursos significativos, - Industrializa??o do pa?s, - Em 1950, foi fundada a Escola Nacional de Sa?de P?blica no RJ, - Em 1953, foi criado o Minist?rio da Sa?de, - Em 1956, foi criado o Departamento Nacional de Endemias Rurais, - Em 1960, crise na previd?ncia devido ao aumento de benef?cios sem aumento nas receitas, - Em 1962, primeiro ensaio para administra??o da vacina BCG, - Golpe de 1964, centraliza o poder na esfera Federal, - O Estado unifica os IAPs nos Instituto Nacional de Previd?ncia Social- INPS, - Em 1964, pouca verba ? destinada ao Minist?rio da Sa?de, aumentando os casos de meningite, dengue e mal?ria, - Em 1965, Campanha Nacional de Erradica??o da Mal?ria, - Em 1967, reformula??o a partir do Decreto-lei 200, privilegiando a pr?tica m?dica curativa, individual e assistencialista, - Terceiriza??o e capitaliza??o para o setor privado de sa?de. 1970 at? 1990 - Crise na previd?ncia em meados da d?cada de 70, - Epidemia de p?lio e meningite, - Em 1971, foi institu?do o Plano Nacional de Controle da Poliomielite, - Em 1974, cria??o do Minist?rio da Previd?ncia e Assist?ncia Social- MPAS, e do Processamento de Dados da Previd?ncia-DATAPREV, - Em 1977, aprova??o da ?caderneta? de vacina??o, - Defini??o atua??o do Minist?rio da Sa?de (interesses coletivos) e MPAS (atendimento m?dico individualizado), - Crise generalizada no pa?s, intenso ?xodo rural e crescimento da popula??o a margem do sistema de assist?ncia ? sa?de, - Cria??o do Instituto Nacional da Previd?ncia Social-INAMPS, - Insatisfa??o geral culminou na Reforma Sanit?ria. - Em 1985, ocorre o enfraquecimento e queda da ditadura militar, - Transi??o democr?tica do pa?s, - Diretas j?! Voto direto com elei??o de Tancredo Neves, ?continua? 30 Per?odo Fatos hist?ricos e pr?ticas de sa?de 1970 at? 1990 ?conclus?o? Em 1986, ocorreu a VIII Confer?ncia Nacional de Sa?de, que lan?a as bases da reforma sanit?ria e prop?e a cria??o do SUS, - Em 1987, ocorre a implanta??o do Sistema Unificado e Descentralizado de Sa?de-SUDS, com forma??o das secretarias de sa?de e desmonte do INAMPS, - Instala??o da Comiss?o Nacional de Reforma Sanit?ria, - Em 1988, ocorre aprova??o da atual Constitui??o Federal, - Em 1990, Lei 8080 (SUS) e Lei 8142 (Conselhos e Confer?ncias de Sa?de). Fonte: Wesllay 10, Zanchi & Zugno 41, Souza 42, Homci 43 e Menicucci 44. Ap?s a Segunda Guerra Mundial, a sociedade internacional passou a questionar as condi??es humanas, surgindo a necessidade de garantir de modo efetivo os direitos humanos no mundo. Esse movimento iniciou-se em 1948 com a Declara??o Universal dos Direitos Humanos, que estabeleceu um vasto campo de dispositivos referentes aos direitos sociais, em especial ? sa?de 45. Segue abaixo, o Artigo 25 da Declara??o Universal dos Direitos Humanos de 1948 46. Todo homem tem direito a um padr?o de vida capaz de assegurar a si e a sua fam?lia sa?de e bem-estar, inclusive alimenta??o, vestu?rio, habita??o, cuidados m?dicos e os servi?os sociais indispens?veis, e direito ? seguran?a em caso de desemprego, doen?a, invalidez, viuvez, velhice ou outros casos de perda dos meios de subsist?ncia em circunst?ncias fora de seu controle. Historicamente o Estado brasileiro privou grande parcela de sua popula??o do direito ao acesso aos servi?os e bens de sa?de, pois, antes da Constitui??o de 1988, o acesso aos servi?os p?blicos de sa?de era exclusivo aos trabalhadores com v?nculos empregat?cios formais 43. O INAMPS aplicava mais recursos nos estados das Regi?es Sul e Sudeste, mais ricos, e nestas e em outras regi?es, em maior propor??o nas cidades de maior porte. Nessa ?poca, os brasileiros, com rela??o ? assist?ncia ? sa?de, estavam 31 divididos em tr?s categorias, a saber: os que podiam pagar pelos servi?os, os que tinham direito a assist?ncia prestada pelo INAMPS, e os que n?o tinham nenhum direito 43. Mesmo assim, n?o foi poss?vel afirmar que as Constitui??es passadas foram totalmente omissas quanto ? sa?de, j? que todas elas apresentavam normas tratando desta tem?tica, geralmente com o intuito de fixar compet?ncias legislativas e/ou administrativas. Como exemplo, cita-se as a??es de promo??o da sa?de e a preven??o de doen?as destacadas pelas campanhas de vacina??o e controle de endemia 10,11,43. 2.2.2 Contextualiza??o Internacional Antes de iniciar a descri??o sobre o SUS, ser? feito uma breve exposi??o sobre o contexto internacional da sa?de. Em 1935, a Dinamarca cobria 90% da popula??o com o seguro-sa?de, seguida pela Nova Zel?ndia tr?s anos ap?s. Entre 1940 e 1950, os pa?ses mais ricos do mundo organizaram seus sistemas de sa?de, onde no p?s-guerra propiciou o estabelecimento dos chamados ?Welfare State? (estado de bem-estar social) 41. Nos Estados Unidos, por exemplo, o Estado se responsabiliza pela sa?de dos desempregados e idosos, atrav?s dos programas ?Medicaid, Medicare? e o Sistema de Veteranos de Guerra 41,47. O cidad?o que n?o se enquadra nestas categorias tem que assumir o valor integral, o que no geral ? feito por meio dos planos ou seguros de sa?de 41. Frente ? situa??o o presidente Obama aprovou no Congresso Estadunidense um projeto de reforma que busca estender a cobertura de sa?de ? popula??o exclu?da. Tal reforma garante um plano de sa?de a 32 milh?es de norte-americanos hoje desassistidos, o que amplia o programa federal de sa?de para os pobres, imp?e novos impostos para os ricos e pro?be as seguradoras de pr?ticas como de rejeitar cobertura a clientes com doen?as preexistentes 47. 32 A Inglaterra e o Canad? disp?em de um sistema de sa?de p?blico parcial, no qual o governo n?o se responsabiliza de forma integral 41. Na Inglaterra, o ?National Health Service?-NHS (Servi?o Nacional de Sa?de) passou por v?rias reformas devido aos crescentes gastos, sendo a mais intensa durante o governo conservador de Margareth Thatcher, acusada de tentar privatizar o NHS, embora o governo trabalhista de Tony Blair tenha estimulado a terceiriza??o dos servi?os hospitalares 47. O Canad? tem um sistema m?dico predominantemente financiado pelo setor p?blico e dispensado pelo setor privado 41. Conhecido pelos canadenses como o ?Medicare? - n?o confundir com o hom?nimo americano -, o sistema fornece acesso a uma cobertura universal e abrangente de servi?os m?dico-hospitalares 47. A Fran?a disp?e de direitos numerosos e muitas vezes excepcionais, onde todos os residentes legais possuem seguro de sa?de garantido. Para mais de 96% dos franceses, os tratamentos m?dicos podem ser totalmente gratuitos ou reembolsados em 100%. O que chama a aten??o ? que os franceses podem exercer sua total liberdade de escolha, seja qual for o seu n?vel de renda. Assim, n?o existe espera para as interven??es cir?rgicas, nem racionamento, salvo em determinadas cidades, quando o tratamento requer equipamentos pesados de produ??o de imagens diagn?sticas 48. Am?rica Latina Na Am?rica Latina, o primeiro pa?s a desenvolver cobertura de sa?de aos trabalhadores foi o Chile, em 1924 41. ? na Am?rica Latina que se encontram alguns dos mais antigos e institucionalizados sistemas de prote??o social (baseado no modelo europeu), que tiveram in?cio no in?cio do s?culo XIX; em pa?ses como Argentina, Uruguai, Chile e Brasil 49. Entre os anos 60 e 70 os governos militares que tomaram o poder nos pa?ses do Cone Sul, reformaram os sistemas de prote??o social na Argentina, Brasil, Chile 33 e Uruguai. As reformas levadas a cabo no regime autorit?rio-burocr?tico caracterizam-se pela tentativa de exclus?o do processo decis?rio das pol?ticas sociais daquelas for?as mobilizadas durante o per?odo populista, de forma a eliminar o jogo pol?tico da barganha e press?o exercidas pelos trabalhadores 49. A d?cada de 80 na Am?rica Latina foi caracterizada por dois fen?menos que atuaram simult?nea e contraditoriamente sobre o sistema de prote??o social. A crise econ?mica e o endividamento externo afetaram profundamente a economia regional, reduzindo a capacidade financeira do Estado 49. Conforme afirma Bianquim & Silva49, Em geral, a oferta de servi?os de sa?de na Am?rica Latina terminou se organizando em torno de um sistema de presta??o de servi?os, composto por: um setor p?blico que atendia a popula??o mais vulner?vel; e um sistema de seguros, que em alguns casos se transformaria de um sistema coletivo para um sistema de car?ter individual (Chile, Argentina e Col?mbia). Diante disso, uma s?rie de reformas concorrentes no setor sa?de foi se realizando, a fim de modificarem a estrutura desse setor, tal como a introdu??o de mecanismos de mercado em alguns segmentos (2004, p.16). Naquela ?poca, a estrutura dos sistemas p?blicos de sa?de limitaria as possibilidades de uma condu??o flex?vel da oferta de planos de sa?de, o que permitiria que os afiliados reconhecessem a rela??o entre seus aportes e os benef?cios que retornassem desse sistema. Por outro lado, a falta de flexibilidade dos planos de sa?de oferecidos pelo setor p?blico estaria contribuindo para a cria??o de subs?dios cruzados no interior do sistema p?blico 49. E por ?ltimo, a privatiza??o dos sistemas de sa?de em alguns pa?ses - Chile, Costa Rica - estaria acentuando a regressividade do sistema em seu conjunto 50. Como consequ?ncia, nos pa?ses onde foram implementadas reformas dirigidas a ampliar a participa??o do setor privado na provis?o dos servi?os de sa?de e deslocando elevadas taxas de investimentos para o sistema privado, foram reduzidos de forma significativa os recursos do sistema p?blico 49. J? Homedes & Ugalde50 discordam ao falarem da experi?ncia de privatiza??o na Costa Rica. A privatiza??o neste pa?s ficou restrita ao fornecimento de certos 34 servi?os de aten??o m?dica atrav?s da contrata??o de m?dicos individuais ou de cooperativas, e limitada ? contrata??o de empresas comerciais de presta??o de servi?os. Concluem dizendo que esse modelo de aten??o ? sa?de ? mais igualit?rio, eficiente, solid?rio e possivelmente mais satisfat?rio para os usu?rios. A evolu??o das pol?ticas sociais estaria sendo impulsionada pelas transforma??es de ordem econ?mica internacional que for?aram inclusive a inser??o da pr?tica de pol?ticas de sa?de capazes de conciliarem n?veis de desenvolvimento quantitativo e qualitativo satisfat?rios. A exig?ncia imediatamente detectada foi a amplia??o da assist?ncia p?blica pelos Governos e o reconhecimento de que a press?o crescente em um ambiente social mais politizado, certamente pressionaria o Estado ? amplia??o de pol?ticas de prote??o abrangentes 49. 2.2.3. Sistema ?nico de Sa?de - SUS Como foi descrito anteriormente, antes da cria??o do SUS o Minist?rio da Sa?de com o apoio dos estados e munic?pios, desenvolviam quase que exclusivamente a??es de promo??o da sa?de e preven??o de doen?as 10,11,43. Estas a??es eram desenvolvidas com car?ter universal, ou seja, sem nenhum tipo de discrimina??o em rela??o ? popula??o benefici?ria. Na ?rea de assist?ncia ? sa?de, o Minist?rio da Sa?de atuava apenas por meio de alguns poucos hospitais especializados, nas ?reas de psiquiatria e tuberculose, al?m da a??o da Funda??o de Servi?os Especiais de Sa?de P?blica-FSESP em algumas regi?es espec?ficas, com destaque para o interior do Norte e Nordeste 42. No fim da d?cada de 80, o INAMPS promoveu uma amplia??o da assist?ncia ? sa?de proporcionando uma cobertura ?mais universalizada?, destacando-se nesse per?odo, a permiss?o para o atendimento na rede pr?pria e conveniada, sem a exig?ncia de apresenta??o da ?carteira de segurado? 41,43. Tais a??es proporcionaram a cria??o do SUDS, institu?do por meio da celebra??o de conv?nios com os governos estaduais. Essa generaliza??o da cobertura decorreu da crescente crise de modelo de assist?ncia ? sa?de vigente at? ent?o, resultante dos 35 movimentos de mobiliza??o pol?tica dos trabalhadores da sa?de, estudantes e setores da sociedade civil que constitu?ram o chamado ?Movimento da Reforma Sanit?ria? e consequente implanta??o do SUS 10,43. Segundo Souza42, O SUS ? um dos maiores sistemas p?blicos de sa?de do mundo, sendo o ?nico a garantir assist?ncia integral e completamente gratuita para a totalidade da popula??o, inclusive aos pacientes portadores do HIV, sintom?ticos ou n?o, aos pacientes renais cr?nicos e aos pacientes com c?ncer (2002, p. 16). O arcabou?o legal do SUS est? embasado na Carta Magna que foi aprovada atrav?s da Assembleia Nacional Constituinte de 1988. Alguns Artigos tratam desta quest?o 8. Artigo 196 - contempla a sa?de como direito de todos e dever do Estado, consagrando a universalidade do direito ? sa?de; Artigo 197 - define as a??es e servi?os de sa?de como sendo de relev?ncia p?blica; Artigo 198 - estabelece que as a??es e servi?os p?blicos de sa?de integram uma rede regionalizada e hierarquizada, constituem um sistema ?nico, determinando a cria??o do SUS, regido e normatizado por princ?pios e diretrizes; Artigo 199 - mant?m a assist?ncia ? sa?de livre ? iniciativa privada; Artigo 200 - disp?e sobre as compet?ncias desse sistema. Constata-se que se tratando de direitos ? sa?de, o Brasil atingiu seu ponto m?ximo com a promulga??o da Constitui??o 1988, cujo texto contempla in?meros dispositivos que tratam expressamente da sa?de. ? poss?vel afirmar que o tema da sa?de em seu tratamento constitucional est? calcado sob duas caracter?sticas principais: a sua inclus?o como direito fundamental e o estabelecimento das regras gerais e dos princ?pios que devem conduzir as pol?ticas p?blicas nessa ?rea 6,45. Conforme Wesllay & Julio10, ?a sa?de tida como direito fundamental no Estado Social Democr?tico passa a ser vista, agora, n?o apenas como uma obriga??o do 36 Estado, mas como um elemento de efetiva??o da dignidade da pessoa humana? (2010, p. 451). Para a efetiva implanta??o do SUS, foram necess?rios atos legislativos que regulamentassem os direitos e deveres descritos na Constitui??o. Assim, seguiu-se um processo de elabora??o e aprova??o da legisla??o infraconstitucional, denominada Leis Org?nicas de Sa?de, que detalhou princ?pios, diretrizes e condi??es para o funcionamento do sistema 41. Para atender as novas vertentes constitucionais foi editada a Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990, que instituiu o SUS e disp?e sobre as condi??es para a promo??o, prote??o, recupera??o da sa?de, a organiza??o e o funcionamento dos servi?os correspondentes, que em seu Artigo 2? determina que ?a sa?de ? um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condi??es indispens?veis ao seu pleno exerc?cio? 51. Al?m da Lei 8.080, foi publicada a Lei 8.142 de 28 de dezembro de 1990, que ?disp?e sobre a participa??o da comunidade na gest?o do SUS e sobre as transfer?ncias intergovernamentais de recursos financeiros na ?rea da sa?de?. Em seu Artigo 1? determina que o SUS deve contar com duas inst?ncias colegiadas - a Confer?ncia de Sa?de e o Conselho de Sa?de -, ambas com a finalidade de proporcionar a gest?o participava de diferentes entidades na administra??o do atual sistema de sa?de 51,52. Mesmo que as Leis 8.080 e 8.142 de 1990 estruturassem o novo sistema de sa?de, o antigo sistema representado pelo INAMPS continuaria a existir e a servir de sustenta??o para o SUS. Somente com a Lei 8.689 de 1993, o INAMPS foi extinto 42. A regulamenta??o do SUS constitui-se numa responsabilidade do Poder Legislativo e do Executivo em ?mbitos nacional, estadual e municipal, sendo realizada por meio de instrumentos legais e executivos - leis, decretos, portarias, resolu??es, medidas provis?rias e documentos oficiais 42. Al?m disto, existem alguns fundamentos normativos que ocupam destaque na regula??o nacional da descentraliza??o da sa?de, dos quais n?o se aprofundar? neste estudo: a Norma 37 Operacional B?sica-NOB 1991, 1993 e 1996; a Norma Operacional da Assist?ncia ? Sa?de-NOAS 2001 e 2002; os Pactos pela Sa?de de 2006 e a Emenda Constitucional-EC N?29 53. O processo de transforma??o do sistema p?blico de sa?de continuou com a cria??o da Lei 8.029 de 1990, que instituiu a Funda??o Nacional de Sa?de-FUNASA por meio da incorpora??o da Funda??o Servi?os de Sa?de e da Superintend?ncia de Campanhas de Sa?de P?blica-SUCAM. Assim, a FUNASA estabeleceu-se com a finalidade de promover as a??es e os servi?os de sa?de p?blica, atuar na implementa??o de atividades para o controle de doen?as e agravos ? sa?de, desenvolver a??es e servi?os de saneamento b?sico, realizar estudos, pesquisa e apoiar a implementa??o e a operacionaliza??o de sistemas e servi?os locais de sa?de e saneamento 10,42. Foram criadas tamb?m as ag?ncias reguladoras, como exemplo, a Ag?ncia Nacional da Vigil?ncia Sanit?ria-ANVISA, criada pela Lei 9.782 de 1999. Ela possui independ?ncia administrativa incorporando as compet?ncias da antiga Secretaria de Vigil?ncia Sanit?ria do Minist?rio da Sa?de, que em seu Artigo 6? afirma a finalidade institucional de promover a prote??o da sa?de, por interm?dio do controle sanit?rio da produ??o e da comercializa??o de produtos e servi?os submetidos ? vigil?ncia sanit?ria 54. Outra institui??o que merece destaque ? a Ag?ncia Nacional de Sa?de Suplementar-ANS que foi criada atrav?s da Lei 9.961 de 2000. Esta Ag?ncia veio da necessidade de regular o que foi estabelecido no Artigo 199 da Constitui??o Federal, que ?mant?m a assist?ncia ? sa?de livre ? iniciativa privada? 6,51,54. Assim, ela tem por finalidade institucional garantir os direitos do consumidor, segmento mais vulner?vel da rela??o, duplamente atingido pela assimetria de informa??es que caracteriza o setor: i) n?o tem dom?nio sobre o produto a ser consumido, que ? tecnicamente definido pelos prestadores de servi?o; ii) vulner?vel frente a rela??o entre as operadoras de quem adquire os servi?os que ser?o prestados 44,55. O consumidor n?o possui instrumentos eficazes para coibir abusos aos seus direitos, pois tem baixa capacidade de negocia??o e pouca influ?ncia no controle da 38 qualidade dos servi?os 9,41. A a??o reguladora da ANS ? fundamentada no pressuposto de que o mercado da assist?ncia ? sa?de ? imperfeito e n?o pode ser operado livremente, demandando regras para garantir a preval?ncia do interesse p?blico e equilibrar a rela??o entre consumidores, operadoras e prestadores de servi?o 9. Observa-se que o direito ? sa?de passa a ter uma estrutura sistematizada e alicer?ada atrav?s de v?rios ?rg?os fiscalizadores, com a participa??o de todas as esferas dos poderes pol?tico e administrativo 53. Princ?pios e Diretrizes O processo de luta travada pelo movimento da Reforma Sanit?ria desde o final dos anos setenta produziu um amplo consenso em torno de princ?pios b?sicos que deveriam nortear a atua??o do Estado na sa?de, a come?ar pela inequ?voca afirma??o de que a sa?de deveria ser considerada como um direito de todos e um dever do Estado, seguindo por uma compreens?o bastante ampliada da sa?de e de seus determinantes sociais 53. Tal movimento tamb?m formulou os princ?pios que deveriam nortear a constru??o de um sistema de sa?de, sendo esses os elementos centrais que comumente chamamos de princ?pios e diretrizes do SUS 56. O Artigo 7? da Lei 8080 legisla que as a??es e servi?os p?blicos de sa?de e os servi?os privados contratados ou conveniados que integram o SUS devam ser desenvolvidos conforme as diretrizes previstas no Artigo 198 da Constitui??o Federal, obedecendo ainda aos seguintes princ?pios e diretrizes 51: Universalidade de acesso aos servi?os de sa?de em todos os n?veis de assist?ncia; Integralidade de assist?ncia, entendida como um conjunto articulado e cont?nuo de a??es e servi?os preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os n?veis de complexidade do sistema; 39 Preserva??o da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade f?sica e moral; Igualdade da assist?ncia ? sa?de, sem preconceitos ou privil?gios de qualquer esp?cie; Direito ? informa??o sobre sua sa?de; Divulga??o de informa??es quanto ao potencial dos servi?os de sa?de e sua utiliza??o pelo usu?rio; Utiliza??o da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a aloca??o de recursos e a orienta??o program?tica; Participa??o da comunidade no SUS; Descentraliza??o pol?tico-administrativa, com dire??o ?nica em cada esfera de governo com ?nfase na descentraliza??o dos servi?os para os munic?pios e a regionaliza??o e a hierarquiza??o da rede de servi?os de sa?de; Integra??o em n?vel executivo das a??es de sa?de, meio ambiente e saneamento b?sico; Conjuga??o dos recursos financeiros, tecnol?gicos, materiais e humanos da Uni?o, dos Estados, do Distrito Federal e dos Munic?pios, na presta??o de servi?os de assist?ncia ? sa?de da popula??o; Capacidade de resolu??o dos servi?os em todos os n?veis de assist?ncia; Organiza??o dos servi?os p?blicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins id?nticos. Al?m dos referidos princ?pios e diretrizes, o princ?pio ?tico da equidade em sa?de deve orientar as pr?ticas p?blicas de prioriza??o na aloca??o dos recursos p?blicos. A equidade ? um termo poliss?mico, confundido por vezes como igualdade, que na atualidade ? tratada como a diferen?a entre as pessoas em suas condi??es sociais e sanit?rias, tendo assim necessidades diferenciadas 56. Ela pode ser considera como a cada um conforme suas necessidades 57. Em face da necessidade de conciliar as caracter?sticas do sistema federativo brasileiro e essas diretrizes e princ?pios do SUS, foram criadas as Comiss?es Intergestores. Elas visam propiciar o debate e a negocia??o entre os tr?s n?veis de governo, no processo de formula??o e implementa??o da pol?tica 40 de sa?de, devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos Conselhos de Sa?de 53. A Comiss?o Intergestores Tripartite-CIT est? em funcionamento desde 1991, em ?mbito nacional. ? formada por representantes do Minist?rio da Sa?de, representantes dos Secret?rios Estaduais de Sa?de indicados pelo Conselho Nacional dos Secret?rios de Sa?de-Conass e representantes dos Secret?rios Municipais de Sa?de, indicados pelo Conselho Nacional de Secret?rios Municipais de Sa?de-Conasems 43,53. A Comiss?o Intergestores Bipartites-CIBs foi criada formalmente pela NOB-93, que a estabelece como uma inst?ncia privilegiada de negocia??o e decis?o quanto aos aspectos operacionais do SUS, ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentraliza??o no ?mbito estadual. ? formada paritariamente por representantes do governo estadual indicados pelo secret?rio de estado de sa?de e representantes dos secret?rios municipais de sa?de, indicados pelo Conselho de Secretarias Municipais de Sa?de-Cosems de cada estado 42,53. Em geral, estas inst?ncias organizam suas reuni?es com periodicidade mensal. Percebe-se uma amplia??o gradativa da abrang?ncia destas reuni?es, envolvendo temas como a descentraliza??o, a regionaliza??o e a hierarquiza??o da assist?ncia, assim como a organiza??o de pol?ticas de promo??o e preven??o da sa?de 53. Atualmente ? discutido em que medida as decis?es da CIT e CIBs tendem a colidir com as decis?es dos Conselhos de Sa?de ou at? traspass?- las, pois se percebe que devido ao seu car?ter especializado e restrito, as Comiss?es Intergestores passam a influenciar a agenda de discuss?o no ?mbito dos Conselhos de Sa?de - Lei 8142 53. Segundo Shimizu & Pereira58, A cria??o dos Conselhos de Sa?de, como inst?ncia institucionalizada de participa??o social, sem d?vida, significa uma conquista da sociedade civil em busca da constru??o de uma perspectiva mais democr?tica em sa?de, que possibilita a reconfigura??o do espa?o p?blico (2009, p. 56). 41 Assim, o estabelecimento de prioridades nas pol?ticas p?blicas, e a distribui??o de recursos para a sa?de passam pelas decis?es dos ?rg?os dos Poder Executivo - o Minist?rio e as Secretarias Estaduais e Municipais de Sa?de -, com o aval dos ?rg?os de controle social - os Conselhos de Sa?de - e a negocia??o entre as autoridades sanit?rias dos tr?s n?veis de governo por meio das CIBs e CIT 57. Noronha et al.53 enfatizam que: implementar o SUS em sua concep??o original significa romper com o modelo sobre o qual o sistema de sa?de brasileiro se estruturou ao longo de v?rias d?cadas, em uma conjuntura bastante desfavor?vel ? consolida??o de pol?ticas sociais abrangentes e solid?rias (2008, p. 465). Noronha & Soares descrevem alguns obst?culos estruturais relacionados aos pa?ses latino-americanos 59: alto grau de exclus?o e heterogeneidade, fatores que n?o s?o plenamente resolvidos por programas sociais, e os conflitos entre esfor?os financeiros, sociais e institucionais para implantar pol?ticas abrangentes em confronto com as restri??es impostas pela estrutura socioecon?mica; obst?culos de ordem institucional e organizacional, representado pelas caracter?sticas predominantes dos sistemas de presta??o de servi?os nesses pa?ses, como a centraliza??o excessiva e a fragmenta??o institucional; a fr?gil capacidade regulat?ria e a fraca tradi??o participativa da sociedade. Em s?ntese, um dos principais desafios para a consolida??o do SUS ? superar as profundas desigualdades sociais, compatibilizando a afirma??o da sa?de como direito de cidadania nacional com o respeito ? diversidade regional e local 59. 42 2.2.4 Estimativa de Leitos Hospitalares As necessidades de leitos hospitalares podem ser previstas pelos gestores. Para estimar a cobertura de leitos no pa?s, o Artigo 26 da Lei n? 8.080/90 estabelece que os par?metros de cobertura assistencial sejam estabelecidos pela dire??o nacional do SUS 50. Neste sentido, a Portaria N?1.101 de 12 de junho de 2002 vem contribuir com a formaliza??o das recomenda??es para a cobertura assistencial de leitos hospitalares, incluindo os leitos de terapia intensiva. Em linhas gerais, estima- se a necessidade de leitos hospitalares da seguinte forma 60: os leitos hospitalares totais devem ser maiores que 2,5 a 3 leitos para cada 1.000 habitantes-hab.; para os leitos de UTI calcula-se, em m?dia, a necessidade de 4% a 10% do total de leitos hospitalares totais, o que no geral equivale a aproximadamente 1 a 3 leitos para cada 10.000 hab. Para leitos de UTI Neonatal, o Minist?rio da Sa?de quando criou o Programa Nacional de Humaniza??o ao Pr?-Natal e Nascimento-PNHPN adotou o par?metro da Sociedade Americana de Pediatria para definir a necessidade de leitos, sendo 1 a 2 leitos para cada 1.000 nascidos vivos 60. Para calcular a cobertura de leitos hospitalares, considera-se os leitos referentes aos SUS, os leitos do Sistema de Aten??o M?dica Supletiva e os leitos do sistema de desembolso direto do cidad?o 61. 2.2.5 Regula??o do Acesso aos Leitos no SUS A regula??o do acesso ? um tema novo, discutido em todas as esferas do governo, e tem como objetivo criar um conjunto de normas, fluxos, instrumentos gerenciais e operacionais que promovam a capacita??o, enfim, caminhos que possam facilitar o acesso dos usu?rios do SUS aos servi?os de sa?de 62. 43 A regula??o representa um novo momento em rela??o ao fortalecimento do SUS, mediante a implanta??o do processo de regula??o estabelecido pela Portaria N?1559 de 2008, que instituiu a Pol?tica Nacional de Regula??o do SUS. A implanta??o da regula??o, principalmente a regula??o do acesso, permite ao gestor atuar sobre a organiza??o dos servi?os de acordo com a necessidade dos usu?rios 62. A efetiva??o da regula??o ? feita por meio dos Complexos Reguladores, que s?o estruturas constitu?das por centrais de regula??o e uma rede de unidades de sa?de organizadas por n?veis de complexidade. O Complexo Regulador ? composto por uma ou mais Centrais de Regula??o que podem ser: a Central de Regula??o de Urg?ncia, a Central de Regula??o de Interna??es, a Central de Regula??o Ambulatorial e a Central Nacional de Regula??o de Alta Complexidade 62. O sistema Central Nacional de Regula??o de Alta Complexidade tem como objetivos principais: regular o fluxo da refer?ncia interestadual de pacientes que necessitam de assist?ncia hospitalar de alta complexidade; registrar as demandas dos estados com aus?ncia ou insufici?ncia de oferta em alta complexidade hospitalar; mapear a migra??o dos usu?rios do SUS a partir de seu local de resid?ncia e do registro de seu atendimento em outro estado, por especialidade e por procedimento; disponibilizar informa??es para respaldar outras a??es em sa?de que permitam dirimir as diferen?as regionais e as dificuldades de acesso de determinadas popula??es menos privilegiadas. Na pr?tica, a a??o regulat?ria da central de regula??o de leitos ? definida como o processo de operacionaliza??o, monitoramento e avalia??o da solicita??o de procedimentos, realizada por um profissional de sa?de, levando em conta a classifica??o de risco do paciente, o cumprimento de protocolos de regula??o estabelecidos para disponibilizar a alternativa assistencial mais adequada ao paciente 62. 44 2.2.6. P?blico e Privado na Assist?ncia ? Sa?de No Brasil, o modelo liberal privatista ou m?dico assistencial privatista teve in?cio com o surgimento da assist?ncia m?dica previdenci?ria na d?cada de 20, dado a necessidade de assist?ncia aos trabalhadores urbanos e industriais. Naquela ?poca o importante j? n?o era sanear os espa?os, mas cuidar dos corpos dos trabalhadores para manterem suas capacidades produtivas 44,63. O modelo expandiu-se a partir da d?cada de 40, o que resultou na compra de servi?os privados de sa?de que serviu como um catalisador do modelo liberal que se acentuou ap?s 1964. Como consequ?ncia, a rede privada contratada detinha 80,43% da oferta de leitos na d?cada de 80 e 90,76% na d?cada de 90 44,63. Em 1967 ocorreu uma profunda reforma na administra??o p?blica - Decreto-lei 200 - que reformulou a organiza??o da assist?ncia ? sa?de atrav?s da institui??o da Pol?tica Nacional de Sa?de que acabou privilegiando a pr?tica m?dica curativa e o abandono das pr?ticas coletivas 41. Uma grande parte do financiamento para a expans?o do setor privado veio do setor p?blico, e a cria??o do INAMPS na d?cada de 70 conferiu um novo impulso neste modelo de assist?ncia. O setor p?blico era respons?vel por parcela significativa do financiamento e sustenta??o desse modelo, j? que a grande maioria dos leitos hospitalares e servi?os eram comprados diretamente do setor privado. No per?odo cresceu enormemente a presta??o de servi?os privados, devido ? facilidade das condi??es ofertadas pelo Estado: i) capital subsidiado pelo governo, ii) baixo risco nos investimentos para os empres?rios da ?rea 63. Em 1975, a Lei 6.229 regulamentou o Sistema Nacional de Sa?de, consagrando a dicotomia entre setor p?blico-privado e sa?de coletiva-previdenci?ria. Esta dicotomia gerou impasses e fez com que o Minist?rio da Sa?de n?o tivesse condi??es de operacionaliza??o, ao passo que a Previd?ncia o fazia a partir do controle exercido sobre o setor privado 41,63. O setor rapidamente se constituiu e passou a prescindir do Estado nas suas rela??es comerciais com os planos individuais ou coletivos, empresariais ou n?o. 45 As principais caracter?sticas desse modelo s?o as pr?ticas m?dicas curativa, individual, assistencialista e especializada, com a cria??o de um complexo m?dico- industrial privado que foi orientado para a gera??o de lucro 63. A doen?a foi isolada da pessoa, conformando um campo onde a doen?a ? valorizada em detrimento da pessoa doente 12. Este processo ? caracter?stico de um sistema socioecon?mico pelo qual as sociedades foram constru?das com bases no capitalismo 64. As chamadas empresas de medicina de grupo foram mundialmente as pioneiras nesse mercado e come?aram nos Estados Unidos, por volta de 1920 41. No Brasil, as primeiras empresas de medicina de grupo surgiram na d?cada de 60, em princ?pio, para atender os trabalhadores do ABC Paulista. As ind?strias multinacionais que ali se instalavam, diante das defici?ncias da sa?de p?blica, preocuparam-se em buscar meios para propiciar atendimento m?dico de qualidade a seus empregados 9,41. Significativa parte desse imenso universo da sa?de suplementar funcionou durante muito tempo sem uma legisla??o espec?fica 9,44. O caso dos seguros de sa?de ? previsto desde 1966 pela legisla??o brasileira, com suas atividades rigorosamente fiscalizadas pelo ?rg?o especializado do setor ? a Superintend?ncia de Seguros Privados-SUSEP 9. Sabendo que o seguro de sa?de ? um contrato que era claramente estabelecido e fiscalizado, o mesmo n?o ocorria com as demais modalidades do setor de sa?de suplementar. Uma longa discuss?o culminou na Lei 9.656 de 1998, que pela primeira vez no Brasil regulamentou os servi?os oferecidos pela sa?de suplementar. As pr?prias empresas de seguro reivindicavam por uma legisla??o que deixasse claramente definidas as regras do setor 9. 46 2.3 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Segundo Gutsche & Kohl66 Na origem dos cuidados intensivos foi identificado que uma aprecia??o cr?tica precoce de pacientes doentes ? melhor quando agrupada em uma designada ?rea do hospital. Atualmente as UTIs t?m cinco caracter?sticas comuns: um designado espa?o, acompanhamento especializado com capacidades terap?uticas, recursos para prestar cuidados cont?nuos, quantitativo da enfermagem adequado para atenter todos os pacientes e pessoal qualificados. A ?rea predefinida do hospital permite aos profissionais especializados o pronto acesso aos pacientes criticamente enfermos (2007, p. 18). (tradu??o nossa) A UTI tem por defini??o uma ?rea de converg?ncia multiprofissional dentro de um sistema de atendimento hospitalar. Constituem no conjunto de elementos funcionais agrupados, destinado ao atendimento de pacientes graves ou de risco que exijam assist?ncia m?dica e de enfermagem ininterruptas, al?m de equipamentos e recursos humanos especializados 67. Ao tratar de cuidados progressivos, a terapia intensiva pode ser considerada um dos setores mais complexos dentro da hierarquia dos servi?os hospitalares 66,67. A ela compete diversas a??es que t?m como objetivo a redu??o da morbidade e mortalidade, sempre que poss?vel 67. A agilidade, a emerg?ncia, a alta demanda e a diversidade de pacientes s?o rotinas; e a qualidade no servi?o e a ?tica surgem como desafios para a equipe 68. Para obter bons resultados, todas as atividades dependem sensivelmente de estreito relacionamento e capacidade t?cnica de seus membros 67. Seu quadro de profissionais vem ampliando sensivelmente com a atua??o de v?rias especialidades: fisioterapeuta respirat?rio, nutricionista, psic?logo, assistente social, administradores, pessoal em treinamento como o residente e estagi?rio; al?m dos m?dicos, enfermeiros e t?cnicos de enfermagem 65,67. Em algumas UTIs na Espanha, por exemplo, os intensivistas atuam em car?cter polivalente. Por exemplo, ? not?vel o papel que desempenham no programa nacional de transplantes, atuam na implanta??o de marca-passo externo e 47 transporte secund?rio de risco. Al?m disto, uma numerosa quantidade de gestores sanit?rios prov?m desses profissionais 69. 2.3.1 Breve Hist?rico e In?cio no Brasil As unidades de terapia intensiva t?m uma conforma??o diferenciada do passado. Sua origem ? retratada no in?cio do s?culo XVIII, onde as guerras mutilavam ou matavam muitas pessoas. Em 1854, a Inglaterra, a Fran?a e a Turquia declaram guerra ? R?ssia iniciando-se, ent?o, a Guerra da Crim?ia. Diante disto, surgiu a necessidade de monitoriza??o constante dos soldados feridos em virtude dos grandes ferimentos causados por armamento pesado e moderno para ?poca. Foi a partir desse momento que a enfermeira Florence Nightingale interessou-se pelo evento, levando consigo 38 volunt?rias para a guerra. Em sua metodologia de trabalho estava a t?cnica de monitoriza??o que consistia em separar os pacientes quanto a gravidade, o que resultou na diminui??o da mortalidade de 40% para 2%. Isto foi not?vel para ?poca, pois at? ent?o, ningu?m tinha feito tal fa?anha 70. A hist?ria da terapia intensiva passou por v?rias transforma??es at? sua cria??o em meados de 1926 nos Estados Unidos. Com a evolu??o da medicina no in?cio do s?culo XX, as t?cnicas anest?sicas foram conhecidas e com elas a monitoriza??o hemodin?mica b?sica - press?o arterial, eletrocardiograma e a ventila??o bolsa m?scara. Em 1908 a adrenalina foi sintetizada e em 1917 foi desenvolvido o tubo para intuba??o endotraqueal 70. Em 1927, Dr. Philip desenvolve o primeiro ventilador mec?nico n?o invasivo designado de ?Iron Lung? (pulm?o de ferro/a?o). As unifica??es das t?cnicas de manuten??o dos sistemas circulat?rio e respirat?rio ocorreram somente em 1950 e passou a ser designada como suporte avan?ado de vida 65,70. Ap?s 1930 no Brasil, em decorr?ncia de press?es provenientes do processo de industrializa??o, os reflexos da difus?o tecnol?gica exercida pelos pa?ses industrializados passaram a ser observados no setor da sa?de. Nos anos 50 iniciou 48 a industrializa??o da medicina e a amplia??o da rede hospitalar com ?nfase no curativo-individual, na especializa??o e na tecnifica??o do exerc?cio m?dico. Na d?cada de 60 estabeleceu-se o j? citado discurso hegem?nico que tinha como principal objetivo expandir a assist?ncia curativa no ?mbito hospitalar 71,72. A origem da UTI no Brasil se deu em 1967 com a inaugura??o da UTI do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Em 1973, foi criada a Associa??o de Medicina Intensiva Brasileira-AMIB que se estruturou e normatizou os cuidados intensivos 73. O surgimento das UTIs juntamente com o r?pido desenvolvimento e aplica??o de tecnologias avan?adas, possibilitaram investiga??es diagn?sticas e terap?uticas complexas, o que trouxe a tona uma necessidade de classificar os pacientes. Neste intuito, os escores de gravidade foram popularizados em todo o mundo, e t?m em sua aplicabilidade a possibilidade de comparar as unidades de cuidados intensivos e ainda favorecer a an?lise de qualidade da assist?ncia e de outros indicadores epidemiol?gicos que auxiliam na determina??o de metas de qualidade 74. Na d?cada de 70 iniciou-se a utiliza??o de ?ndices prognosticadores que ajudaram a caracterizar as UTIs e a qualific?-las. O ?Therapeutic Intervention Scoring System?-TISS (Sistema de Pontua??o de Interven??es Terap?uticas) tem como objetivo mensurar a quantidade de interven??es realizadas nos pacientes, e por este motivo passou a ser utilizado como um guia para identificar a quantidade do pessoal de enfermagem necess?rio para uma determinada unidade. Ainda h? outra escala denominada ?Nursing Activities Score?-NAS (Pontua??o de Atividades de Enfermagem) na qual contempla as atividades de enfermagem, enquanto que o TISS agrega as interven??es terap?uticas relacionadas ? gravidade da doen?a 75. Ressalta-se que as UTIs nasceram das salas de recupera??o p?s- anest?sica, onde os pacientes que eram submetidos aos procedimentos anest?sico cir?rgicos tinham monitorizadas suas fun??es vitais - respirat?ria, circulat?ria e neurol?gica - e tinham garantidas as medidas de suporte quando necess?rio, at? que cessassem os efeitos residuais dos agentes anest?sicos 67,70. 49 2.3.2 Caracter?sticas das Unidades Intensivas As unidades de atendimento cr?tico devem ser fechadas, com pessoal dedicado, estrutura administrativa que permita a r?pida implementa??o de protocolos que visem beneficiar os pacientes. Al?m disto, o acesso restrito permite uma forte lideran?a e uma abordagem multidisciplinar que permite a presta??o eficiente de cuidados aos pacientes 76. Ferrari65, presidente da Sociedade Brasiliense de Medicina Intensiva- SOBRAMI, afirmou em uma entrevista que: [...] primeiro a SOBRAMI restabeleceu a ideia e conceito da "Terapia Intensiva" no Brasil. Trabalha para criar a UTI feita por brasileiros para brasileiros, abandonando protocolos internacionais muitas vezes empacotados que n?o refletem nossa realidade. Reconhecemos a import?ncia da tecnologia mundial, das experi?ncias externas, mas temos como principal miss?o a mudan?a educacional [...] (2008, sp.). Para que o ambiente de terapia intensiva se forme de maneira eficiente e segura aos pacientes e profissionais, uma s?rie de recomenda??es de ?rg?os nacionais deve ser seguida 77. A Associa??o de Medicina Intensiva Brasileira-AMIB e a SOBRAMI atuam como centros de forma??o e promo??o da atualiza??o na ?rea, sendo que suas recomenda??es valem como regras para a pr?tica da medicina intensiva brasileira. A Pol?tica Nacional de Aten??o ao Paciente Cr?tico vem contribuir com tais recomenda??es, alicer?ada na necessidade de incorpora??o de uma perspectiva sist?mica da terapia intensiva integrada ao ambiente hospitalar e ?s demais ?reas de aten??o ? sa?de, bem como sua progressiva qualifica??o sobre aspectos t?cnicos, tecnol?gicos, organizacionais e humanizadores 65. Existem ainda as normas da ANVISA, a Resolu??o da Diretoria Colegiada- RDC N?7 de 2010, que disp?e sobre os requisitos m?nimos para funcionamento de UTIs; enquanto que a RDC N?50 e a RDC N?307, ambas de 2002, disp?em sobre o planejamento, programa??o, elabora??o e avalia??o de projetos f?sicos de estabelecimentos assistenciais de sa?de 78,79. O projeto de constru??o deve ser 50 conduzido por um grupo multidisciplinar composto por m?dicos, enfermeiros, arquitetos, engenheiros e administradores que devem avaliar todas as caracter?sticas da unidade, os servi?os que ser?o oferecidos, os crit?rios de admiss?o e alta, a demanda e a taxa esperada de ocupa??o 79,80. Todos os cuidados em rela??o ao projeto devem propiciar a seguran?a dos pacientes e funcion?rios, sobre condi??es normais e de emerg?ncia 81. O Minist?rio da Sa?de82 atrav?s da Portaria N?3432 estabelece crit?rios de classifica??o para as UTIs. Assim, os servi?os de tratamento intensivo dividem-se em unidades de acordo com a faixa et?ria dos pacientes atendidos: neonatal - destinado ao atendimento de pacientes com idade de 0 a 28 dias; pedi?trico - destinado ao atendimento de pacientes com idade de 29 dias a 18 anos incompletos; adulto - destinado ao atendimento de pacientes com idade acima de 14 anos; UTI Especializada - destinada ao atendimento de pacientes em uma especialidade m?dica ou selecionados por grupos de patologias, podendo compreender: cardiol?gica, neurol?gica, respirat?ria, trauma, queimados, dentre outras. As UTIs tamb?m s?o classificadas de acordo com a incorpora??o de tecnologia, especializa??o dos recursos humanos e ?rea f?sica dispon?vel 82: tipo I: unidades que est?o em processo de adequa??o ? legisla??o vigente - Portaria do Minist?rio da Sa?de N?3.432/98 - e que no entanto continuam em funcionamento; tipo II: representam unidades credenciadas em conformidade com a referida Portaria, onde constam os crit?rios minimamente aceit?veis para o atendimento aos pacientes graves; tipo III: atendem aos mesmos crit?rios das UTIs tipo II, uma vez que s?o crit?rios m?nimos, e que no entanto s?o qualificadas, incluindo alguns recursos tecnol?gicos e humanos, como por exemplo, a amplia??o do n?mero de exames no hospital, maior n?mero de equipamentos por paciente etc... Uma UTI deve existir obrigatoriamente em estabelecimentos de Sa?de com capacidade maior ou igual a 100 leitos, com o m?nimo de 5 leitos. O n?mero de 51 leitos em cada hospital deve corresponder entre 6% e 10% do total de leitos existentes no hospital, a depender do porte e complexidade. O hospital que atender gestante de alto risco dever? organizar leitos de tratamento intensivo adulto e neonatal, dotados de servi?os para diagn?stico, terapia e n?cleo de apoio constitu?do de m?dicos especialistas 82. A unidade intensiva contar? com uma equipe b?sica composta por respons?vel t?cnico com especialidade em medicina intensiva ou habilita??o em medicina intensiva pedi?trica. Um m?dico diarista para cada 10 leitos ou fra??o, especialista em Medicina Intensiva ou Medicina Intensiva Pedi?trica, e, no caso de UTI neonatal, m?dico especialista em pediatria com habilita??o em Neonatologia 82. No Brasil, mesmo que exista um intensivista especialista respons?vel pela unidade, outros profissionais exercem essa atividade intensiva: cardiologistas, anestesiologistas e cl?nicos. O estudo intitulado ?Who should care for intensive care unit patients?? (Quem deve cuidar dos pacientes em UTI?), os autores concluem que os intensivistas treinados s?o os mais preparados para cuidar de pacientes em ambiente de cuidados intensivos. Para atender a uma popula??o cada vez mais envelhecida, novos m?todos s?o necess?rios para manter este novo perfil, evidenciando resultados positivos como diminui??o da mortalidade e morbidade 83. Se o intensivista com t?tulo de especialista precisa estar no local 24 horas, isto ainda ? discut?vel, uma vez que segundo proje??o haver? uma grave escassez geral de m?dicos pneumologistas e intensivistas que s?o qualificados para cuidar de uma popula??o cada vez mais doente, envelhecida e sempre em expans?o 84. Com rela??o ? equipe de enfermagem ? necess?rio investir na qualifica??o destes trabalhadores, mas tamb?m na quantifica??o adequada ao desenvolvimento das atividades legalmente previstas 85. O Conselho Federal de Enfermagem atrav?s da Resolu??o N?293/2004 estabelece diretrizes ou normas t?cnicas m?nimas - n?mero de horas de assist?ncia por profissional para cada n?vel de complexidade por leito de UTI 86. 52 Ademais, o n?mero adequado e qualificado de profissionais ? premissa indispens?vel para o cuidado de qualidade e faz parte da estrutura do servi?o que contribui para a obten??o ou manuten??o de condi??es favor?veis no ambiente de trabalho. Possibilita menor incid?ncia de agravos ? sa?de dos trabalhadores devido ? redu??o da sobrecarga de trabalho e, consequentemente, menores riscos para a popula??o 85. A Humaniza??o As atividades cotidianas dos profissionais de sa?de podem favorecer uma concep??o do sofrimento como sendo natural. A dificuldade em estabelecer um equil?brio entre a vida e a morte, a sa?de e a doen?a, a cura e o ?bito ? uma constante que faz com que os trabalhadores tenham potencial dificuldade em administrar o tr?gico. Assim, pode-se criar um espa?o de despersonaliza??o e de afastamento da realidade dos pacientes 87. Segue um trecho do trabalho de Byock88, onde corrobora com essa tem?tica. Ao colaborar com o cuidado de pacientes criticamente doentes ou feridos e ampliar o apoio familiar, a disciplina de cuidados intensivos pode completar um ao outro. Incorporar ao processo de aten??o especializada o conforto emocional, social, e bem-estar espiritual dentro de esfor?os para salvar a vida [...] (2006, p. 420). (tradu??o nossa) Mattos56, ?partindo do exame do princ?pio da integralidade em sa?de defende que a an?lise da categoria do sofrimento manifesto ou n?o, deve ser inclu?da nas pol?ticas que se voltem para a constru??o de pr?ticas mais humanizadas no SUS? (2009, p.779). O Minist?rio da Sa?de89 por meio da Pol?tica Nacional de Humaniza??o estimula a comunica??o entre gestores, trabalhadores e usu?rios para construir processos coletivos de enfrentamento de rela??es de poder, trabalho e afeto, que muitas vezes produzem pr?ticas desumanizadoras que inibem a autonomia e a 53 corresponsabilidade dos profissionais de sa?de em seu trabalho e dos usu?rios no cuidado de si. 2.3.3. Procedimentos Frequentes A fragilidade e a vulnerabilidade dos pacientes s?o potencializadas na UTI em fun??o da concep??o que as pessoas t?m sobre estas unidades, expressas por muitos como espa?os da pr?pria terminalidade da vida, n?o sendo vistas como local que se destina ao tratamento e recupera??o dos enfermos 12. Alguns casos requerem uma perman?ncia prolongada ao reaparecer alguns ind?cios de piora cl?nica, iniciando uma nova fase em sua jornada. Uma s?rie de exames poder? ser solicitada, idas e vindas da radiologia e da tomografia, v?rios exames laboratoriais e procedimentos invasivos transformam cada dia em um desafio 12. Por serem procedimentos altamente invasivos, requer materiais e equipamentos de ?ltima gera??o, o que onera o valor das di?rias e, consequente, dificuldade de manter a gest?o da sa?de em terapia intensiva. Segue abaixo de forma sucinta, uma s?rie de procedimentos a que os pacientes poder?o ser submetidos ao serem internados em uma UTI. Intuba??o Traqueal ? utilizada para pacientes com diminui??o do n?vel de consci?ncia, trauma facial, oral, secre??o respirat?ria intensa e com fal?ncia respirat?ria intensa 80. Ventila??o Mec?nica O suporte ventilat?rio pela ventila??o mec?nica consiste em um m?todo para auxiliar no tratamento de pacientes com insufici?ncia respirat?ria aguda ou cr?nica 54 agudizada. ? um m?todo artificial para manuten??o feito atrav?s do acoplamento da pr?tese ou tubo orotraqueal ao ventilador ou respirador mec?nico 90. Tem como objetivos, al?m da manuten??o das trocas gasosas - corre??o da hipoxemia e da acidose respirat?ria associada ? hipercapnia -, aliviar o trabalho da musculatura respirat?ria que em situa??es agudas de alta demanda metab?lica est? elevado, diminuir o consumo de oxig?nio reduzindo o desconforto respirat?rio e permitir a aplica??o de terap?uticas espec?ficas 80,91. Ventila??o N?o Invasiva ? uma t?cnica artificial de ventila??o mec?nica em que n?o ? empregada a pr?tese traqueal, sendo a interface entre o ventilador e o paciente feita por meio do uso de uma m?scara facial 80. Traqueostomia ? um procedimento cir?rgico que estabelece um orif?cio artificial na traqu?ia, abaixo da laringe, para inser??o de uma c?nula met?lica ou pl?stica. A incis?o ? feita entre o 2? e 3? anel traqueal com o objetivo de n?o prejudicar as cordas vocais do paciente ao passar o tubo de ar 90. A traqueostomia ? um procedimento frequentemente realizado em pacientes que necessitam de ventila??o mec?nica prolongada, sendo que a t?cnica apresenta diversas vantagens quando comparada ao tubo orotraqueal, incluindo maior conforto do paciente, mais facilidade de remo??o de secre??es da ?rvore traqueobr?nquica e manuten??o segura da via a?rea 80,90. Drenagem Tor?cica Tem como objetivo a manuten??o ou restabelecimento da press?o negativa do espa?o pleural. ? respons?vel pela remo??o de ar, l?quidos e s?lidos do espa?o pleural ou mediastino, que podem ser resultantes de processos infecciosos, trauma, procedimentos cir?rgicos, entre outros 90. 55 A drenagem tor?cica e a toracocentese s?o procedimentos ?teis no tratamento e diagn?stico das intercorr?ncias pleurais. A seguran?a deste m?todo depende da extens?o do derrame, estado geral do paciente, presen?a de altera??es do par?nquima pulmonar, bem como do posicionamento do paciente para a realiza??o do procedimento 92. Cateter Venoso de Inser??o Perif?rica O cateter de longa perman?ncia ? muito utilizado em pacientes pedi?tricos e neonatos, indicado quando a terapia intravenosa for superior a seis dias, podendo se estender a semanas ou meses. Os cateteres s?o inseridos em veias perif?ricas como a cef?lica ou bas?lica, com localiza??o da ponta distal do cateter na veia cava superior, na desembocadura do ?trio direito. A confirma??o da localiza??o ? realizada atrav?s de radiografia de t?rax 80,90. Cateter Venoso Central O cateter de longa perman?ncia ? utilizado para a infus?o de medica??es e solu??es endovenosas em pacientes com limita??o de acesso venoso perif?rico, ou ainda para infus?o de nutri??o parenteral, drogas vasoativas, acesso para hemodi?lise e, al?m disto, permite a verifica??o da press?o venosa central-PVC. Os locais de inser??o dependem da anatomia do paciente, geralmente utilizam-se as veias jugulares internas, subcl?vias ou veias femorais 90. Press?o Venosa Central-PVC Atrav?s de um cateter venoso central posicionado no ventr?culo direito ? poss?vel obter o valor da PVC. Representa uma medida hemodin?mica determinada pela intera??o entre volume intravascular, fun??o do ventr?culo direito, t?nus vasomotor e press?o intrator?cica. Considera-se uma medida normal entre 0 e 8 mmHg (mil?metro de merc?rio) 80. 56 Cateter de Art?ria Pulmonar Permite monitoriza??o hemodin?mica, com objetivo de auxiliar a diagnosticar e tratar o estado de choque. Possui um l?men acess?rio para mensura??o da PVC e para administra??o de medica??es, e outro l?men que permite a instala??o de marca-passo tempor?rio transvenoso 80. Bal?o Intra-a?rtico ? um m?todo de assist?ncia circulat?ria realizada atrav?s de suporte mec?nico para pacientes com fal?ncia card?aca e circulat?ria. Um bal?o ? introduzido percut?nea ou cirurgicamente atrav?s da art?ria femoral at? a aorta descendente, e posicionada distalmente ? art?ria subcl?via. Desta forma, favorece o desempenho card?aco atrav?s do aumento do fluxo sangu?neo coron?rio 80. Marca-passo Card?aco Tempor?rio A atividade el?trica do mioc?rdio ? controlada por um sistema de condu??o especializado, que inicia e conduz o impulso de maneira ordenada e sincr?nica. A gera??o e a condu??o do impulso resultam na ativa??o dos ?trios e posteriormente dos ventr?culos, permitindo aos ?trios contrair e esvaziar o sangue para dentro dos ventr?culos antes da contra??o ventricular 90. O marca-passo artificial de estimula??o do mioc?rdio utiliza um gerador de impulsos el?tricos e eletrodos que transmitem estes impulsos at? o cora??o para produzir a sua contra??o. O marca-passo transtor?cico utiliza duas placas de eletrodos situadas no plano anterior do t?rax e a outra no dorso, e sua utiliza??o ? limitada a situa??es de emerg?ncia e seu uso ? tempor?rio 80,90. Monitoriza??o da Press?o Intracraniana A hipertens?o intracraniana aguda requer medidas terap?uticas espec?ficas e r?pidas, dado ao fr?gil sistema nervoso central. A monitoriza??o da press?o intracraniana-PIC fornece informa??es importantes que precedem o aparecimento 57 de sinais e sintomas, o que permite o tratamento precoce e eficaz, al?m de avaliar de maneira objetiva a efic?cia das medidas terap?uticas adotadas. O valor normal da PIC varia entre 0 e 15 mmHg quando a press?o liqu?rica intraventricular ? medida com o paciente em dec?bito dorsal e a cabe?a levemente elevada 90. Monitoriza??o da Press?o Intra-abdominal Indicada em pacientes com riso de desenvolvimento de hipertens?o intra- abdominal ou s?ndrome compartimental aguda, que ocorre quando o conte?do do abdome se expande al?m da cavidade abdominal. As poss?veis causas incluem sangramento intraperitoneal, peritonite, ascite, distens?o intestinal, uso de vestu?rio pneum?tico antichoque, insufla??o do perit?nio durante os procedimentos de laparoscopia e fechamento da parede abdominal com edema visceral 80,90. Cateteriza??o Vesical Refere-se ? introdu??o de uma sonda atrav?s do meato uretral at? a bexiga. ? um procedimento frequente, que pode ser classificado em sondagem intermitente ou de perman?ncia, a depender da manuten??o ou n?o da sonda ap?s sua introdu??o e finalidade terap?utica 80. Hemodi?lise ? um procedimento de escolha para o tratamento dos pacientes com insufici?ncia renal aguda ou cr?nica agudizada internados na UTI. Na hemodi?lise, o sangue ? obtido por um acesso vascular, unindo uma veia e uma art?ria superficial do bra?o - cat?ter venoso central ou f?stula art?rio-venosa - e impulsionado por uma bomba at? o filtro de di?lise, tamb?m conhecido como dialisador 80. No dialisador, o sangue ? exposto ? solu??o de di?lise atrav?s de uma membrana semiperme?vel, permitindo assim as trocas de subst?ncias entre o sangue e o dialisato. Ap?s ser retirado do paciente e filtrado pelo dialisador, o sangue ? ent?o devolvido ao paciente pelo acesso vascular. As m?quinas de hemodi?lise possuem v?rios sensores que as tornam seguras 90. 58 Di?lise Peritoneal ? uma terapia cont?nua de substitui??o da fun??o renal que ? tecnicamente mais simples do que a hemodi?lise. Ela n?o requer equipamentos complexos e caros e pode ser instalada rapidamente, mediante a obten??o de um acesso para sua realiza??o 80. Na di?lise peritoneal, a solu??o para di?lise entra no abd?men por meio de um cateter e as subst?ncias t?xicas passar?o, aos poucos, atrav?s das paredes dos vasos sangu?neos da membrana peritoneal para a solu??o de di?lise. Depois de algumas horas, a solu??o ? drenada do abd?men e a seguir volta-se a encher o abd?men com uma nova solu??o de di?lise para que o processo de purifica??o seja repetido 90. Sondagem Enteral Refere-se ? inser??o atrav?s da nasofaringe, de uma sonda de silicone ou poliuretano, que frequentemente tem um peso em sua extremidade distal e pode ser inserida at? o est?mago (90cm), duodeno (110cm) ou ainda at? o jejuno (120cm). Nestas duas ?ltimas situa??es, a sonda ? carregada pelos movimentos perist?lticos com o aux?lio do peso 80. As indica??es gerais incluem anorexia prolongada, m? nutri??o prot?ico- cal?rica severa, trauma de cabe?a e pesco?o, desordens neurol?gicas, estados de depress?o, fal?ncia hep?tica e adapta??o do intestino ap?s cirurgias. Tem como objetivo oferecer alimento para fins especiais, com ingest?o controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composi??o definida ou estimada, utilizada parcialmente ou n?o para substituir ou complementar a alimenta??o oral em pacientes desnutridos ou n?o 90. Nutri??o Parenteral-NPT Consiste na administra??o de nutrientes necess?rios para a sobrevida por outras vias que n?o o trato gastrintestinal. A administra??o de solu??o ou emuls?o 59 composta basicamente de carboidratos, amino?cidos, lip?dios, vitaminas; ? est?ril e apirog?nica, acondicionada e destinada ? administra??o intravenosa em pacientes desnutridos ou n?o, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a s?ntese ou manuten??o dos tecidos, ?rg?os ou sistemas 93. Administra??o de Hemocomponentes A transfus?o de sangue e hemocomponentes ? uma tecnologia relevante na terap?utica moderna. Quando usada de forma adequada em condi??es de morbidade ou mortalidade significativa, pode salvar vidas e melhorar a sa?de dos pacientes. Por?m, assim como outras interven??es terap?uticas pode levar a complica??es agudas ou tardias, como o risco de transmiss?o de agentes infecciosos e complica??es cl?nicas 80. O sangue total restaura a volemia e mant?m a perfus?o e a oxigena??o tecidual, o concentrado de hem?cias aumenta a capacidade de transporte de oxig?nio por aumento da massa de hem?cias circulante, o concentrado de plaquetas ? essencial para a hemostasia normal que previne o sangramento ativo, enquanto que o crioprecipitado rep?e o fibrinog?nio e o fator VIII de coagula??o 94. Cateter Peridural - Analgesia - ? usado para administra??o de medicamentos isolados ou combinados, diretamente no espa?o epidural, proporcionando analgesia espec?fica. Quando os anest?sicos locais s?o injetados dentro do espa?o epidural os principais locais de a??o s?o as ra?zes nervosas que deixam o cord?o espinhal e prosseguem em dire??o dos forames intervertebrais depois da bainha men?ngea, e parte se difunde dentro do espa?o subaracn?ideo at? o cord?o espinhal. As drogas utilizadas variam de anest?sico - bupivaca?na, lidoca?na, cloroproca?na - e os opi?ceos - morfina 80,90. Oxigenoterapia Hiperb?rica ? uma modalidade terap?utica que consiste na oferta de oxig?nio puro - FiO2 100% - em uma c?mara ou ambiente pressurizado a um n?vel acima da press?o 60 atmosf?rica que ? de 150 mmHg. O ambiente hiperb?rico proporciona um grande aumento na oferta de oxig?nio aos tecidos de 150 para 760 mmHg, principalmente pelo oxig?nio dissolvido no plasma 80. A oxigenoterapia hiperb?rica promove uma vasoconstri??o n?o hip?xica, diminuindo edema e podendo auxiliar na recupera??o de tecidos como isquemias traum?ticas agudas e tecidos que sofreram queimaduras. Como indica??o descreve- se a embolia gasosa, doen?a descompressiva, embolia traum?tica pelo ar, gangrena gasosa, s?ndrome de Fournier, infec??es necrotizantes de partes moles, vasculites agudas de etiologia al?rgica, les?o por radia??o, anemia aguda sem possibilidade de transfus?o sangu?nea e isquemias traum?ticas agudas 80. Press?o Arterial Invasiva Os locais mais comuns para a inser??o do cateter s?o as art?rias radial, braquial, femoral ou dorsal do p?. Indicada para pacientes graves que necessitam de controle no uso de drogas vasoativas e/ou coleta de sangue arterial para exames laboratoriais, como exemplo, a gasometria 80. Cardiovers?o El?trica Utilizado para reverter arritmias mediante a administra??o de uma corrente el?trica direita e sincronizada que despolariza o mioc?rdio. ? a terapia de escolha para o tratamento de taquiarritmias com instabilidade hemodin?mica, que consiste na aplica??o de um choque de corrente el?trica cont?nua sobre o t?rax 90. Ressuscita??o Cardiorrespirat?ria Cerebral O diagn?stico de parada card?aca ? feito quando est?o presentes os seguintes sinais de inconsci?ncia, respira??o ag?nica ou apneia e aus?ncia de pulso. Consiste na manuten??o das condi??es vitais, por meio de ventila??o artificial e massagem card?aca externa que pode ser combinada com a desfibrila??o precoce, o que resulta em melhor sobrevida dos pacientes 80. 61 Controle de Infec??o e Bact?rias Multirresistentes O desenvolvimento de resist?ncia bacteriana a certos antimicrobianos ? observado de forma progressiva e crescente nos hospitais do mundo. Nos ?ltimos 50 anos o espectro de sensibilidade de alguns microrganismos para os antimicrobianos vem se modificando devido ao uso abusivo de antimicrobianos, avan?os tecnol?gicos que permitem a manuten??o da vida por tempo prolongado, altas taxas de procedimentos invasivos, eleva??o da faixa et?ria dos pacientes e aumento na gravidade dos casos 80. Os protocolos do ?Centers for Disease Control?-CDC (Centro de Controle de Doen?as) orientam as pr?ticas das precau??es e isolamentos de algumas bact?rias que merecem tratamento especial por serem emergentes e de f?cil transmissibilidade nos hospitais. Os principais microrganismos s?o: ?staphylococcus aureus? resistente a meticilina ou oxacilina, ?enterococo? resistente a vancomicina, ?pseudomonas aeruginosa? resistente ?s cefalosporinas de terceira gera??o, o ?acinetobacter sp? e outros 95. Contudo, v?rios princ?pios devem ser seguidos pelas equipes de enfermagem, m?dica, fisioterapia, higiene, manuten??o, t?cnicos de laborat?rios, radiologia e farm?cia, que s?o fundamentais para o controle da infec??o hospitalar. Um exemplo bem difundido e presente na ?rea de sa?de ? a quest?o da lavagem das m?os e o uso do ?lcool gel a 70% antes e ap?s o contato com o paciente, ap?s manipular secre??es, excre??es, sangue, fluidos corporais, equipamentos e artigos contaminados 80,95. 2.3.4. Quest?es Bio?ticas em Terapia Intensiva A Autonomia do Paciente e do Familiar Podem acontecer algumas circunst?ncias no cuidado intensivo em que todo tratamento dispon?vel passa a n?o beneficiar o paciente, ou ainda o risco ser 62 superior ao benef?cio 65. Nesse momento, decis?es acerca de manter ou suspender determinadas terapias de suporte de vida devem ser tomadas, se poss?vel em conjunto com o paciente, ou baseado em suas decis?es previamente expressas. Quando n?o for poss?vel, os familiares; amigos; m?dicos de fam?lia e outros membros da equipe da UTI podem ser reunidos para tomarem a decis?o no lugar do paciente 96. A maioria das UTIs tem um hor?rio e espa?o f?sico onde s?o feitas as comunica??es para os familiares e amigos do paciente. ? necess?rio que a comunica??o seja clara e objetiva 67,80. A melhor maneira ? no momento de se oferecer o boletim m?dico, onde podem ser feitas perguntas e a equipe pode conhecer a fam?lia, e vice-versa. A equipe de enfermagem tamb?m deve ajudar a prestar algumas informa??es pertinentes 67. A Distan?sia Os aspectos ?ticos mais comuns na UTI incluem decis?es do tipo ?n?o reanimar? e ?retirar suporte? vital 69. Em situa??es em que a cura n?o ? mais poss?vel, usar t?cnicas de suporte e prolongamento de vida pode prolongar o sofrimento do paciente - distan?sia. Se este suporte de vida est? causando dor, desconforto ou ainda adiando o processo inevit?vel de morte sem oferecer qualquer benef?cio, ser?o necess?rias tomadas de decis?o sobre continuar com o mesmo. A equipe de UTI, nestes casos, sempre priorizar? o conforto dos seus pacientes 96. A Ortotan?sia A ortotan?sia ? o termo utilizado para definir a morte natural, sem interfer?ncia da ci?ncia, permitindo ao paciente uma morte digna, sem sofrimento, deixando a evolu??o e percurso da doen?a. Portanto, evitam-se m?todos 63 extraordin?rios de suporte de vida, como medicamentos e aparelhos, em pacientes irrecuper?veis e que j? foram submetidos a suporte avan?ado de vida 97. Os Cuidados Paliativos O objetivo do cuidado paliativo ? conseguir a melhor qualidade de vida poss?vel para os pacientes e sua fam?lia 96,98. Pode e deve ser oferecido aos indiv?duos com quadro m?rbido terminal ? desde seu diagn?stico at? o momento da morte, e aos seus familiares ? durante o curso da doen?a e em programas de enlutamento. O conforto passa pela quest?o f?sica, psicol?gica e espiritual; respeitando a cultura, as cren?as e os valores do paciente 98. A Mistan?sia A mistan?sia ou morte miser?vel significa a morte fora e antes da hora. A eutan?sia social ? entendida como a morte provocada de forma sutil por sistemas e estruturas sociais. Na Am?rica Latina, em geral, a forma mais comum de mistan?sia ? a omiss?o de socorro estrutural - exclus?o social - que atinge milh?es de doentes durante sua vida inteira e n?o apenas nas fases avan?adas e terminais de suas enfermidades 97. A Prioriza??o Como Crit?rio de Admiss?o Um ponto que merece destaque ? o estabelecido pela ?Society for Critical Care Medicine? (Sociedade de Cuidados Cr?ticos) em rela??o aos crit?rios de admiss?o de pacientes em UTI. Os crit?rios t?m como finalidade a prioriza??o do atendimento no processo de triagem, ou seja, a interna??o dos pacientes que mais se beneficiar?o do tratamento intensivo e colaborar para melhorar a aloca??o dos 64 recursos dispon?veis. Neste sentido, os pacientes s?o divididos em quatro prioridades para admiss?o: i) pacientes graves; ii) inst?veis; iii) pacientes que necessitam de tratamento intensivo e monitoriza??o em UTI e iiii) pacientes sem indica??o de admiss?o em UTI, por estarem muito bem ou muito mal para se beneficiarem do tratamento na terapia intensiva 99. Na admiss?o do paciente, algumas ?ferramentas? s?o necess?rias para ajudar o profissional a realizar a classifica??o dos pacientes. Os ?ndices progn?sticos para a admiss?o do paciente, como o ?Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II? APACHE II (Avalia??o Fisiol?gica Aguda e Cr?nica em Sa?de), Logistic Organ Dysfunction System-LODS (Sistema Log?stico da Disfun??o Org?nica) e o ?Multiple Organ Dysfunction Score?-MODS (Escala de Disfun??o M?ltipla dos ?rg?os) que contemplam vari?veis fisiol?gicas, laboratoriais, idade e comorbidades pr?vias. 100,101. Estas escalas apesar de auxiliarem a conduta, algumas vezes direcionam a sele??o dos pacientes mais graves e com m?ltiplas disfun??es e poucas possibilidades de tratamento, fato que limita a monitoriza??o em pacientes com potenciais riscos que acabam sendo atendidos tardiamente em piores condi??es 99. 65 2.4 ACESSO AOS SERVI?OS DE SA?DE O acesso ? sa?de vem representado pelo conjunto de caracter?sticas da oferta que atua aumentando ou dificultando a capacidade dos indiv?duos de utilizarem os servi?os de sa?de 102. O uso de servi?os ? preponderantemente determinado pelo paciente, que no geral faz o primeiro contato com o servi?o. A utiliza??o dos servi?os controlada pelo paciente depender? de suas pr?prias caracter?sticas e das barreiras estruturais do sistema de sa?de, enquanto que o uso dos servi?os controlado pelos m?dicos depender? da necessidade de sa?de e das caracter?sticas de tais profissionais 103. Travassos & Martins102 descrevem alguns fatores individuais que atuam influenciando o uso de servi?os de sa?de e consequentemente o acesso ? sa?de: i) fatores predisponentes - s?o que existem previamente ao surgimento do problema de sa?de e que afetam a predisposi??o das pessoas para usar servi?os de sa?de; ii) fatores capacitantes - s?o os meios dispon?veis para que as pessoas obtenham cuidados de sa?de; iii) necessidade de sa?de - s?o as condi??es de sa?de percebidas pelas pessoas ou diagnosticadas por profissionais de sa?de. Quanto ?s barreiras de acesso aos servi?os de sa?de, a mais importante ? a disponibilidade de servi?os e recursos humanos, por?m, a mera disponibilidade destes recursos n?o garante o acesso, pois ainda podem existir v?rios obst?culos aos usu?rios - barreiras geogr?ficas, pol?ticas, administrativas, financeiras, organizacionais, informacionais, culturais, entre outras - que expressam caracter?sticas da oferta que de modo inter-relacionados atuam obstruindo a capacidade dos cidad?os de utilizarem os servi?os, gerando situa??es de vulnerabilidade social 103. Como efeito das barreiras de acesso aos servi?os de sa?de ocorre a interven??o do Poder Judici?rio na quest?o, sem observ?ncia ?s normas consolidadas que disciplinam o acesso ? sa?de e, consequentemente, pode comprometer o esfor?o do Poder Executivo e a organiza??o legal do SUS 104. 66 2.5 JUDICIALIZA??O DA SA?DE NO BRASIL Atualmente a justi?a se tornou a alternativa dos que necessitam de algum medicamento, tratamento, ou procedimento n?o oferecido pelo SUS. A premissa inaugurada na Constitui??o de 1988 de que a sa?de ? um direito do cidad?o e um dever do Estado ?arrombou? as portas dos tribunais para a judicializa??o da sa?de 105. Quando o Estado qualificou a sa?de como um direito fundamental n?o significou apenas atribuir-lhe uma import?ncia meramente ret?rica, destitu?da de qualquer consequ?ncia jur?dica, pelo contr?rio, o caso da constitucionaliza??o do direito ? sa?de acarretou um aumento formal e material de sua for?a normativa, com in?meras consequ?ncias pr?ticas 106. A tem?tica ? atualmente comum na esfera jur?dica, na comunidade m?dico- farmac?utica, na administra??o e na imprensa. Isto porque a popula??o tem se valido do Poder Judici?rio para executar essa presta??o de servi?o, e o Judici?rio tem sido provocado a coagir a Administra??o a cumprir o dever que a Constitui??o lhe imp?e 104,106. Segundo Machado107: [...] a judicializa??o da sa?de ? um fen?meno que pode prejudicar a execu??o de pol?ticas de sa?de no ?mbito do SUS, uma vez que o cumprimento de determina??es judiciais para fornecimento de medicamentos, insumos e servi?os de sa?de de alta complexidade acarreta gastos elevados n?o programados (2011, p. 591). Em 2010, uma discuss?o no Superior Tribunal de Justi?a-STJ, abordou a exist?ncia de uma dicotomia no judici?rio: privilegiar o individual ou o coletivo? De um lado, a participa??o do Judici?rio significa a fiscaliza??o de eventuais viola??es por parte do Estado na aten??o ? sa?de, e de outro o excesso de ordens judiciais que poderia inviabilizar a universalidade da sa?de 105. O ministro Teori Albino Zavascki, presidente da Primeira Se??o de Direito P?blico do STJ, explica que n?o existe direito subjetivo constitucional de acesso universal, gratuito, incondicional e a qualquer custo a todo e qualquer meio de 67 prote??o ? sa?de. Esclarece que o direito ? sa?de n?o deve ser entendido como direito a estar sempre saud?vel, mas como o direito a um sistema de prote??o ? sa?de que d? oportunidades iguais para as pessoas alcan?arem os mais altos n?veis de sa?de poss?veis 105. A judicializa??o da sa?de envolve tamb?m o setor suplementar. O STJ declarou ser nula cl?usula de contrato de plano de assist?ncia m?dica que limitava o tempo de interna??o em UTI em no m?ximo 30 dias cont?nuos ou n?o, por per?odo de 12 meses, conforme cl?usula do contrato. De acordo com a relatora do processo, a ministra Nancy Andrighi, a cl?usula limitadora do tempo de interna??o em UTI atenta contra o objeto do contrato, em si, frustra seu fim, tornando-a inv?lida 105. Contudo, o ministro Teodoro Albino pondera que n?o significa que a garantia constitucional n?o tenha efic?cia. Existem certos deveres estatais b?sicos que devem ser cumpridos. Conclui que a atua??o judicial ganha espa?o quando inexistem pol?ticas p?blicas ou quando elas s?o insuficientes para atender minimamente os cidad?os 105. Gandini et al.108 relatam que: a judicializa??o ? um fen?meno relacionado n?o apenas com o direito ? sa?de. [...] na atualidade caminha para uma verdadeira judicializa??o dos direitos sociais de modo geral. Busca-se o Poder Judici?rio para que este estabele?a a realiza??o de determinadas pol?ticas p?blicas e, com isso, concretize direitos sociais constitucionalmente previstos (2008, sp). A partir da contradi??o existente entre a Constitui??o Cidad? e a judicializa??o da sa?de, diversos grupos da sociedade t?m buscado a materializa??o de seus direitos constitucionais por meio da articula??o de novas estrat?gias de luta no campo do direito, uma esfera que tem se apresentado como um meio efetivo para contornar as barreiras de acesso encontradas 109. Ressalta-se que os direitos ? sa?de, ? educa??o e ? alimenta??o, seriam os tr?s pilares que sustentam o conceito de m?nimo existencial e corresponde ?s condi??es elementares de educa??o, sa?de e renda que permitam em uma determinada sociedade, o acesso aos valores civilizat?rios e a participa??o 68 esclarecida no processo pol?tico e no debate p?blico 106,109. Deixar de concretizar algum destes direitos significaria aportar duro golpe ao princ?pio da dignidade da pessoa humana 106. Conforme o Artigo 3 da DUBDH, a dignidade humana, os direitos humanos e as liberdades fundamentais devem ser respeitados em sua totalidade. O bem-estar dos indiv?duos deve ter prioridade sobre o interesse exclusivo da sociedade 18. 69 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL Analisar a partir de categorias bio?ticas contidas na DUBDH, a cobertura assistencial oferecida pelo SUS em servi?os de terapia intensiva p?blicos e privados, nas grandes regi?es brasileiras. 3.2 OBJETIVOS ESPEC?FICOS Conhecer a distribui??o geogr?fica dos leitos de terapia intensiva nas grandes regi?es do Brasil; Estimar a cobertura assistencial dos leitos de terapia intensiva ofertados pelo SUS, com base nos par?metros do Minist?rio da Sa?de; Estimar a cobertura assistencial de terapia intensiva por grandes regi?es brasileiras, com base nos par?metros do Minist?rio da Sa?de; Analisar a cobertura assistencial de terapia intensiva nas grandes regi?es brasileiras ? luz de temas contidos na DUBDH, a saber: equidade (Artigo 10) e o respeito pela vulnerabilidade humana (Artigo 8). 70 4. M?TODO O campo de investiga??o foi os registros do Sistema de Informa??o do Minist?rio da Sa?de-DATASUS14, dados do IBGE15, Programa Nacional de Amostra por Domic?lio-PNAD/IBGE110 e Associa??o de Medicina Intensiva Brasileira-AMIB111. A amostra foi constitu?da pelo total de leitos de UTI cadastrados no Brasil e analisados juntamente com dados demogr?ficos de toda a popula??o brasileira. O tipo de estudo foi anal?tico atrav?s do procedimento t?cnico de pesquisa bibliogr?fica e posterior an?lise documental com dados que se encontravam dispon?veis, portanto, dados secund?rios que possibilitaram avaliar a cobertura assistencial de leitos de terapia intensiva por regi?es geogr?ficas brasileiras. Em um primeiro momento foi realizada a busca de dados prim?rios no sistema informatizado de refer?ncias bibliogr?ficas da MEDLINE - PubMed da ?National Library of Medicine? (Biblioteca Nacional de Medicina), utilizando a conjuga??o de tr?s descritores no idioma ingl?s - Bio?tica, terapia intensiva e sa?de p?blica. Realizado tamb?m a busca de informa??es na Literatura Cient?fica e T?cnica da Am?rica Latina e Caribe-LILACS; Google Acad?mico; base de dados da Universidade de S?o Paulo-USP e da Universidade de Bras?lia-UnB. Os descritores utilizados para as buscas foram Bio?tica, terapia intensiva e sa?de p?blica, nos idiomas espanhol e portugu?s. A busca do referencial te?rico foi realizada no dia 28 de maio de 2011 e teve como crit?rios de inclus?o pesquisas publicadas entre os anos de 2001 e 2011. Em seguida, a pesquisa voltou-se para a fonte dos dados secund?rios, disponibilizada por ?rg?os nacionais atrav?s de consulta aos sites do CNES- DATASUS, IBGE, PNAD-IBGE e AMIB. Como crit?rios de inclus?o dos dados secund?rios, foram considerados os registros do Minist?rio da Sa?de, 2010; CNES, 2010; dados demogr?ficos do IBGE, 2010; dados da AMIB, 2010 e informa??es do PNAD de 2008. Foram exclu?das as informa??es relacionadas ao PNAD de 2010, 71 por estarem parcialmente dispon?veis. O per?odo de coleta foi entre os meses de setembro a outubro de 2011. Quanto ?s considera??es ?ticas, o presente estudo n?o envolveu pesquisa com seres humanos, e desta forma, n?o necessitou de autoriza??o do Comit? e ?tica em Pesquisa-CEP. Devido ao fato das informa??es estarem dispon?veis em bases de dados na Internet com acesso livre a todos os cidad?os, n?o foi necess?rio autoriza??o de institui??es e ?rg?os p?blicos envolvidos. O autor declara n?o haver conflitos ?ticos e/ou de interesses na realiza??o desta disserta??o. Os procedimentos consistiram na an?lise dos dados sobre leitos hospitalares totais e leitos de UTI disponibilizados pelo sistema p?blico e privado de sa?de, que foram analisados juntamente com dados da popula??o geral e a popula??o por regi?es geogr?ficas brasileiras. As vari?veis independentes consistiram em dados sociais (taxas de analfabetismo, cobertura de saneamento b?sico, distribui??o de renda por regi?es, etc...) disponibilizados pelo PNAD-2008; as vari?veis dependentes foram relacionadas ao acesso ?s UTIs e as vari?veis intervenientes foram constitu?das de reflex?es promovidas a partir de temas da DUBDH, especificamente os Artigos 8 e 10 que tratam da equidade e da vulnerabilidade humana. A reflex?o Bio?tica sobre o fortalecimento dos vulner?veis em trabalhadores sociais veio como proposta de fortalecimento social. O referencial para a avalia??o da cobertura assistencial em terapia intensiva foi a Portaria n?1101/2002 do Minist?rio da Sa?de que estabelece par?metros de cobertura assistencial no ?mbito do SUS. A Portaria representa as recomenda??es t?cnicas ideais, constituindo-se em refer?ncias para orientar os gestores do servi?o p?blico no planejamento, programa??o e prioriza??o das a??es de sa?de a serem desenvolvidas, podendo sofrer adequa??es regionais ou locais de acordo com realidades epidemiol?gicas e financeiras 60. Os dados quantitativos foram trabalhados pelo c?lculo percentual simples e organizados em tabelas e gr?ficos que permitiram f?cil visualiza??o das informa??es. 72 5. RESULTADOS 5.1. SOBRE A PESQUISA BIBLIOGR?FICA Observou-se que a sa?de p?blica ? pouco explorada em publica??es da base de dados PubMed/MEDLINE ?advanced search? (pesquisa avan?ada). No geral, as publica??es relacionadas ? terapia intensiva nos ?ltimos dez anos foram voltadas para a pr?tica cl?nica. Dentre os 129 artigos captados, 67 eram relacionados ? Bio?tica Cl?nica, abordando temas como a conduta ?tica frente aos prematuros; a rela??o entre profissional de sa?de e o paciente; as pesquisas cl?nicas e a terminalidade da vida. Destes, apenas um se aproximou a sa?de p?blica ao fazer uma an?lise sobre o gasto geral com as UTIs. Ao iniciar a busca na base de dados Lilacs, verificou-se que ao utilizar as tr?s palavras: Bio?tica [palavras] ?end? sa?de p?blica [palavras] ?end? terapia intensiva [palavras]; o resultado seria zero. Ao realizar a busca selecionando terapia intensiva [palavras] ?and? sa?de p?blica [palavras] ?or? Bio?tica [palavras], o resultado seria de 2924 artigos. Optou-se ent?o por realizar a busca refinada em dois momentos distintos: i) Descritores: Bio?tica e terapia intensiva = 40 artigos captados ii) Descritores: terapia intensiva e sa?de p?blica = 62 artigos captados. Destes artigos, sete eram especificamente relacionados ? Bio?tica e sa?de p?blica, abordando temas como a garantia da integralidade da assist?ncia, equidade em sa?de p?blica e aloca??o de recursos em sa?de e terapia intensiva. Esta preocupa??o dos pesquisadores latino-americanos com o tema da sa?de p?blica, talvez fosse justificada pelas situa??es de desigualdades socioecon?micas que certamente os afligem. Por meio da capta??o dos dados secund?rios, foi identificada a exist?ncia de estimativas realizadas pelo Minist?rio da Sa?de112 e pela AMIB111, relacionadas ? 73 quantidade de leitos de UTI necess?rios ? popula??o brasileira, por?m, sem informa??es cr?ticas quanto ? vulnerabilidade nas macrorregi?es brasileiras. Ademais, foi identificada uma previs?o de leitos de UTI publicada pelo Minist?rio da Sa?de112 no ano de 2010 (ANEXO A), onde desconsidera o princ?pio da universalidade do atendimento. Nesta previs?o, incluiu somente 80% da popula??o total, justificando que os outros 20% dos brasileiros s?o detentores de planos privados de sa?de. Em contrapartida, seria tamb?m injusto por parte desta pesquisa deixar de mencionar sobre o aumento do n?mero de leitos de UTI credenciados pelo Minist?rio da Sa?de no per?odo de 2003 a 2010, que chegou ao n?mero de 6.399 novos leitos de UTI, al?m de reclassificar outros 1.668 leitos de UTI Tipo I para Tipo II e/ou III 112. O Quadro 2 mostra o total de leitos credenciados aos SUS de 2003 a 2010. Tabela 2. Leitos de UTIs p?blicos e privados credenciados ao SUS Amplia??o de leitos de UTI Total ampliado Adulto Pedi?trico Neonatal 2003 822 168 312 1.302 2004 519 152 270 941 2005 331 78 245 654 2006 361 85 159 605 2007 594 97 217 908 2008 483 142 193 818 2009 354 69 171 594 2010 532 74 232 838 TOTAL 3.996 865 1.799 6.660 Fonte: Minist?rio da Sa?de (ANEXO A) O processo de cadastramento de leitos de UTI segue o explicitado na Portaria do Minist?rio da Sa?de N?3.432, a qual estabelece crit?rios para credenciamento de novos leitos 82. Com os dados Tabela 2 ? poss?vel observar a preocupa??o do Minist?rio da Sa?de em melhorar as condi??es do acesso ?s UTIs no Brasil. 74 5.2. QUANTIDADE DE LEITOS DE TERAPIA INTENSIVA OFERECIDOS PELO SUS O Brasil possui 458.425 leitos hospitalares, p?blicos e privados, sendo que destes, 7,6% s?o leitos de UTI. Estes 7,6% representam um total de 35.024 leitos de UTI registrados no CNES/DATASUS, mesmo desconsiderando as unidades intermedi?rias, unidades intermedi?rias neonatais e a unidades de isolamento. A Figura 1 demonstra o quantitativo de leitos de UTI cadastrados no CNES. Figura 1. Homepage CNES 2010 - Total de leitos de UTI no Brasil 14 J? o censo da AMIB de 2010 (ANEXO B) informou o total de 25.367 leitos de UTI 111, enquanto que a Coordena??o Geral de Aten??o Hospitalar-CGAH do Minist?rio da Sa?de112 informou o total de 27.737 leitos de UTI (SUS e n?o SUS) distribu?dos entre 1.421 estabelecimentos de sa?de. Do total de leitos SUS e N?o SUS, 17.357 leitos ou 62,57% foram disponibilizados ao SUS. 75 Observou-se que h? diverg?ncias quanto ao n?mero de leitos de UTI no Brasil. Neste sentido, ser? considerado o valor expresso pela CGAH, uma vez que ela coordenas a aten??o hospitalar. Segue abaixo no Gr?fico 1 a rela??o do total de leitos de UTI (SUS e N?O SUS), segundo a entidade mantenedora. Gr?fico 1. Distribui??o de leitos de UTI pelo perfil da mantenedora, 2010 112 Os hospitais filantr?picos s?o importantes prestadores de servi?os para o SUS (34,7% dos leitos de UTI) e para o setor de Sa?de Suplementar. Eles t?m como principais fontes de receita o SUS os conv?nios com operadoras e outras doa??es. A opera??o de planos pr?prios pode constituir na segunda fonte de receita, inferior apenas a fonte SUS 9. Assim, reconhece a import?ncia dos hospitais filantr?picos na oferta de leitos de terapia intensiva no Brasil. O setor identificado como ?N?o Classificado? se refere ?s institui??es que est?o em processo de classifica??o e outras de menor representa??o, como ? o caso dos sindicatos 14. Observou-se atrav?s do Gr?fico 1 que o setor privado assume aproximadamente 37,6% (10.456 leitos), o setor p?blico 26,3% (7.295 leitos), filantr?pico 34,7% (9.624 leitos) e o setor n?o classificado 1,4% (388 leitos). Gr?fico 2 ilustra o total de leitos de UTIs p?blicos e privados disponibilizados pelo SUS ? popula??o brasileira. 37,6% 26,3% 1,4% 34,7% Base: 27.737 leitos UTI Privado P?blico N?o Classificado Filantr?pico 76 Gr?fico 2. Leitos de UTI credenciados ao SUS por especialidade, 2010 112 Para os c?lculos da cobertura assistencial geral da popula??o brasileira, ser?o considerados os valores do total de leitos informado pela CGAH - Minist?rio da Sa?de112 de 2010, uma vez que o total informado pelo CNES14 supera exageradamente o total estimado pela CGAH e pela AMIB111. Dessa forma, ser?o considerados 27.737 leitos no primeiro c?lculo (total SUS e N?O SUS) e 17.357 leitos credenciados ao SUS, no segundo c?lculo. 5.3. COBERTURA ASSISTENCIAL DE TERAPIA INTENSIVA NO BRASIL Atrav?s da Portaria n?1101 de 2002 ? poss?vel estimar a necessidade de leitos de UTI por meio do c?lculo de 4% a 10% do total de leitos hospitalares dispon?veis a toda popula??o brasileira 60. Dando sequ?ncia ao c?lculo, a quantidade geral de leitos hospitalares informadas pelo CNES14 ? composta pela soma de 330.524 leitos do SUS com 127.901 leitos identificados como ?N?O SUS?, que resulta em um total de 458.425 leitos hospitalares totais. Conforme o c?lculo da referida Portaria, o m?nimo de leitos de UTI exigido seria de 4% do total de geral de leitos hospitalares, o que representa a necessidade 7.358 2.912 1.398 1.718 635 564 2.772 Total: 17.357 leitos Adulto II Neonatal II Pedi?trico II Adulto III Neonatal III Pedi?trico III Tipo I Geral 77 de 18.337 leitos de UTI, enquanto que o m?ximo estimado de 10% equivaleria ? oferta de 45.842 leitos de UTI. C?lculo pela Portaria do Minist?rio da Sa?de 4% dos leitos hospitalares geral = 18.337 leitos UTI necess?rios para atingir o m?nimo exigido. Atrav?s do c?lculo percentual simples: Leitos de UTI existentes no Brasil = 27.737 leitos de UTI >> 6% cobertura Total credenciado (SUS e n?o SUS) = 17.357 leitos >> 3,78% cobertura (abaixo 4%) Para o c?lculo da cobertura assistencial tendo como refer?ncia 4% do total de leitos hospitalares e considerando o total de leitos de UTI existentes, chegou a uma cobertura de 6%, por?m, este c?lculo ? injusto, pois o total de leitos expresso pela CGAH e AMIB n?o est?o totalmente dispon?veis aos usu?rios do SUS. Ao refazer o c?lculo em rela??o ao total credenciado junto ao SUS, o valor muda para 3,78% - abaixo da cobertura m?nima exigida que ? de 4%. Conclui-se que se o total de leitos de UTI existentes no Brasil estivesse dispon?vel a todos os Brasileiros, a cobertura assistencial seria adequada. Segundo a AMIB111, a m?dia do c?lculo realizado acima corresponde de 1 a 3 leitos para cada 10.000 habitantes 26. Calculando dessa forma, ao analisar a popula??o total brasileira que ? era de 190.755.199 habitantes em 2010 e considerar o total de leitos de UTI que atualmente ? de 27.737 leitos de UTI (SUS e n?o SUS), a cobertura assistencial seria de 1,43 leitos/10.000 hab., ou seja, entre o valor m?nimo exigido. Quando o c?lculo ? feito utilizando somente os leitos credenciados ao SUS, a cobertura cai para 0,89 leitos para 10.000 hab. C?lculo pela AMIB ? 1 a 3 leitos para cada 10.000 hab. Considerando somente o total de leitos credenciados ao SUS Popula??o total_ = 190.755.199 = 19.373 leitos ou 1 leito/10.000 hab. 10.000 habitantes 10.000 Leitos efetivos - credenciados = 17.377 = 0,89 % de cobertura (menos 1/10.000 hab.) M?nimo de leitos necess?rios 19.373 Ao considerar o c?lculo da AMIB, realmente n?o houve diverg?ncia em rela??o aos c?lculos da Portaria 1101. Ficou claro atrav?s dos dois c?lculos que a 78 cobertura assistencial de UTIs credenciadas ao SUS esta abaixo do limite m?nimo exigido pelo Minist?rio da Sa?de e AMIB. 5.4. COBERTURA ASSISTENCIAL DE TERAPIA INTENSIVA POR GRANDE REGI?O BRASILEIRA Com a Tabela 3, ? poss?vel observar a distribui??o dos leitos de UTI nas regi?es brasileiras. A regi?o Sudeste possui a maior quantidade dos leitos, 53,8%; seguido das regi?es Sul, 16,9% e Nordeste, 16,8%. As menores quantidades de leitos est?o nas regi?es Norte, 5% e na regi?o Centro-Oeste, 7,6%. Tabela 3. Distribui??o e cobertura das UTIs por grandes regi?es brasileiras - 2010 Grandes Regi?es Popula??o Leitos SUS e N?o SUS % Leito 10.000 hab. M?nimo: 1 a 3 leitos 10.000 hab. M?nimo M?ximo Norte 15.864.454 1.168 5,0% 0,76 1.586 4.758 Nordeste 53.081.350 4.659 16,8% 0,84 5.308 15.924 Centro-Oeste 14.058.094 2.107 7,6% 1,50 1.405 4.215 Sudeste 80.364.410 15.171 53,8% 1,89 8.036 24.108 Sul 27.386.891 4.798 16,9% 1,75 2.739 8.217 Total 190.755.199 27.737 100 % Fonte: IBGE15, AMIB111, Minist?rio da Sa?de112 Por meio do c?lculo proposto pela AMIB foi poss?vel observar atrav?s da Tabela 3, que as regi?es Norte e Nordeste apresentaram uma cobertura assistencial de menos de um leito para cada 10.000 hab., enquanto que a regi?o Sudeste apresentou a melhor oferta de leitos, 1,89 leitos para cada 10.000 hab. Esse c?lculo foi baseado no total de leitos de UTI p?blicos e privados que ? de 27.737 leitos. A Figura 2 ilustra o c?lculo da cobertura assistencial feito anteriormente. Vale ressaltar que inclui todos os leitos de UTIs p?blicos e privados do Brasil. 79 O,76 1,75 1,89 1,5 0,84 ______________________________________________________________ 1/10.000 habitantes ____________________________________________________________ Figura 2. Cobertura assistencial de terapia intensiva por regi?es 15,111,112 Neste momento, houve limita??o em identificar o quantitativo de leitos efetivos credenciados aos SUS por Estado e, consequentemente, por regi?o brasileira. Como j? descrito anteriormente, os dados do CNES n?o condizem com a realidade expressa por outras fontes do Minist?rio da Sa?de e da AMIB. A partir dessa constata??o, foram solicitadas informa??es detalhadas junto a Assessoria de Imprensa do Minist?rio da Sa?de, setor respons?vel pela divulga??o de dados da Coordena??o Geral de Aten??o Hospitalar-CGAH. N?o foi obtido sucesso no retorno da demanda, com alega??o de que somente as informa??es j? publicadas foram autorizadas para divulga??o. Feito novo contato diretamente com a CGAH, no setor da Coordena??o de Alta Complexidade em Sa?de. Inicialmente, houve interesse em repassar as informa??es, condicionada ? libera??o por parte do coordenador geral do setor. Posteriormente, a coordena??o optou pelo sigilo das informa??es. Os contatos telef?nicos e endere?os eletr?nicos utilizados est?o dispon?veis a todos os cidad?os atrav?s da ?homepage? do Minist?rio da Sa?de. 80 Optou-se ent?o por n?o realizar o c?lculo da cobertura assistencial dos leitos credenciados ao SUS por regi?o brasileira. Caso fossem considerados somente os leitos credenciados em cada regi?o, o resultado seria ainda menor, visto que os valores da cobertura geral dos leitos credenciados ao SUS ficaram abaixo do m?nimo exigido - 0,89 leitos para cada 10.000 hab. Dado a dificuldade em desmembrar o servi?o p?blico do servi?o privado, ser? descrito a seguir o perfil do sistema privado de sa?de no Brasil. A Sa?de Suplementar Conforme dados do CNES14, 70% de todos os servi?os de sa?de do Brasil pertencem ? iniciativa privada e 27% ao setor p?blico. Segue no Gr?fico 3 a classifica??o dos servi?os de sa?de quanto ? entidade mantenedora. Gr?fico 3. Total de estabelecimentos de sa?de no Brasil, segundo a mantenedora ? 2010 14 Observou-se que 70% dos servi?os de assist?ncia ? sa?de no Brasil pertencem ? iniciativa privada (Gr?fico 3). Quanto aos leitos de terapia intensiva, 37% pertencem ? iniciativa privada, e 27% s?o p?blicos (Gr?fico 1). Desde 1998 o 70% 27% 2% 1% Valor total: 236.664 Privado P?blico Filantr?pico Outros 81 Minist?rio da Sa?de tem se dedicado ao tema da terapia intensiva. Inicialmente priorizou o credenciamento de novos leitos de UTI, bem como a reclassifica??o de leitos que eram considerados de menor complexidade 112,113,114. Conforme a Secretaria de Comunica??o Social da Presid?ncia da Rep?blica, atrav?s do Boletim 1285 de 2011 informou um investimento anual de R$ 96,5 bilh?es na reclassifica??o e habilita??o dos leitos p?blicos e privados 114. Observa-se que as informa??es sobre os gastos com sa?de p?blica e privada s?o divulgadas juntas, o que confirma a integra??o entre os dois sistemas de sa?de. Em rela??o aos planos de sa?de, o Documento de Informa??es Peri?dicas das Operadoras de Planos Privados de Assist?ncia ? Sa?de traz a informa??o de que a movimenta??o das operadoras de seguros m?dico-hospitalares representava o valor de R$ 74,6 bilh?es para um total de 45.584.144 usu?rios em 2010 115. Kanamura & Viana116 afirmam que os gastos com sa?de n?o afetam as pessoas de forma uniforme, e ? quase intuitivo d i z e r que uma minoria gaste muito, enquanto a grande maioria gaste pouco. Segundo dados da ANS115, a taxa de cobertura geral da medicina suplementar no Brasil est? em 24,4%. ? poss?vel observar que as regi?es mais desfavorecidas economicamente - Norte, Nordeste e parte da Centro-Oeste - possuem as menores coberturas de planos privados de assist?ncia ? sa?de (5% a 10%). A Figura 3 ilustra a distribui??o dos usu?rios da medicina suplementar no Brasil. 82 _______________________________________________________________ _________________________________________________________________ Figura 3. Cobertura assistencial dos planos de sa?de no Brasil ? 2011 115 Dentre os brasileiros detentores de seguro sa?de, 76,1% participam na categoria de plano coletivo de sa?de, ou planos empresariais; 20,7% possuem planos individuais e 3,1% n?o informaram. Vale lembrar que v?rias s?o as modalidades dos planos de sa?de, e algumas delas n?o assume o atendimento em todos os n?veis de complexidade 115. 5.5. INVESTIMENTO EM SA?DE P?BLICA NO BRAS?L Mesmo que a vertente do gasto em sa?de no Brasil n?o esteja entre os objetivos desta pesquisa, buscaram-se dados que servissem de subs?dios para entender o que acontece com a sa?de do pa?s que representa a s?tima economia mundial 15. Em 2008, o Brasil teve o Produto Interno Bruto-PIB - soma de todas as 83 riquezas do pa?s - estimado na cifra de 2,889 trilh?es de reais, e os gastos p?blicos com sa?de p?blica representou 3,62% deste valor, sendo que 1,62% de contribui??o foram da Uni?o; 0,97% dos Estados; e 1,07% dos Munic?pios 15,117. Em 2010, o Brasil gastou 4% do PIB com sa?de p?blica 15. Os Estados Unidos tiveram um PIB de 13.776.472 milh?es de d?lares em 2007 e gastos p?blicos com sa?de de 6,8% do PIB e a Alemanha obteve um PIB de 3.317.377 milh?es de d?lares com gastos p?blicos com sa?de de 8,7% em 2003 117. Os pa?ses desenvolvidos investem pelo menos 6% de seu PIB no setor p?blico de sa?de, com isto, 60% a 70% do que ? gasto com sa?de ? de responsabilidade dos governos. No caso do Brasil, 42% do gasto com sa?de ? de responsabilidade do governo 15,117. Sobre a quest?o, a Emenda Constitucional-EC 29/2000 veio estabelecer a vincula??o constitucional de receitas e de gastos com a sa?de nos tr?s n?veis de governo atrav?s dos seguintes valores: Estados, 12% da receita de impostos e transfer?ncias constitucionais e legais; Munic?pios, 15% da receita de impostos e transfer?ncias constitucionais e legais; Uni?o, o montante aplicado no ano anterior corrigido pela varia??o nominal do PIB 117. Ap?s a EC N?29 houve um aumento dos gastos com sa?de, por?m, ainda muito distante para alcan?ar os valores ideais 117. O Brasil gasta muito pouco com sa?de p?blica, sendo que em 2010 gastou 4% do PIB. Somando o setor privado de sa?de - planos de sa?de e gastos particulares -, o total dos gastos com sa?de no Brasil chega a 8,4% do PIB. No entanto, ainda abaixo da m?dia dos pa?ses da Organiza??o para Coopera??o e Desenvolvimento Econ?mico (composto por 34 pa?ses desenvolvidos e em desenvolvimento, do qual o Brasil n?o ? membro) que aplicam 9% de suas riquezas na ?rea 118. A C?mara dos Deputados colocou em pauta de vota??o no m?s de outubro de 2011 a efetiva regulamenta??o da EC N?29. Os Deputados alertaram para a necessidade urgente de aumentar a verba destinada ? ?rea, com a poss?vel cria??o de um novo imposto 118. 84 6. DISCUSS?O Antes de iniciar a reflex?o sobre os resultados, faz-se necess?rio relatar a dificuldade encontrada em rela??o ?s diverg?ncias nas informa??es dispon?veis em bases de dados de ?rg?o nacionais, como o CNES (Figura 1), informativos do Minist?rio da Sa?de e AMIB. Al?m disto, outra limita??o identificada foi em rela??o ? identifica??o do quantitativo de leitos de UTI privados credenciados ao SUS por Unidade Federativa e, consequentemente, por regi?o brasileira. A aus?ncia de algumas informa??es limitaram informa??es precisas sobre a verdadeira cobertura assistencial do SUS nas regi?es brasileiras. Mesmo considerando o total geral de leitos de UTIs privados e p?blicos foi poss?vel verificar que duas grandes regi?es t?m cobertura assistencial abaixo do recomendado pelo Minist?rio da Sa?de e AMIB. Constatou-se que existem dados da AMIB e do Minist?rio da Sa?de sobre o quantitativo de leitos de UTI por Estado e por regi?es geogr?ficas, mas sem informa??es sobre o total efetivamente credenciado junto ao SUS. Os limites entre as informa??es dos servi?os p?blicos e privados s?o realmente indefinidos, o que nos motiva a concordar com as informa??es da literatura 9,44,50. Vale ressaltar que para calcular a cobertura assistencial proposta pela Portaria n?1101 e AMIB deve ser considerado a popula??o brasileira total ou toda a popula??o de cada grande regi?o, pois todos os brasileiros s?o usu?rios do SUS. Ao considerar somente 80% da popula??o, estar?amos excluindo os detentores de planos de sa?de, que por sua vez podem ser usu?rios dos servi?os p?blicos de sa?de. A pesquisa bibliogr?fica inicial evidenciou que existe uma preocupa??o entre os pesquisadores latino-americanos em rela??o ? sa?de p?blica. Talvez as mesmas quest?es sociais e pol?ticas que motivaram a realiza??o desta pesquisa sejam tamb?m a causa do referido resultado. Ademais, foram feitas algumas infer?ncias baseadas nos resultados desta pesquisa, e que certamente merecem reflex?o por parte da Bio?tica Social, uma vez que promovem e/ou s?o geradoras de fragilidade humana. S?o elas: 85 baixa cobertura assistencial em duas grandes regi?es brasileiras; barreira de acesso, dado a indisponibilidade de leitos em duas grandes regi?es; iniquidade em sa?de, relacionada ao d?ficit de leitos para a popula??o mais desfavorecida, regi?o Norte e Nordeste; d?ficit de informa??es sobre leitos credenciados ao SUS, por Estado e regi?o ( indefini??o entre o p?blico e privado). Para validar a reflex?o sobre os resultados, foram utilizadas duas categorias expressas na DUBDH, a saber: equidade em sa?de e o respeito pela vulnerabilidade humana. O terceiro ponto tratado na discuss?o refere-se ao fortalecimento destes vulner?veis em trabalhadores sociais, visando ? inclus?o social. A discuss?o foi organizada de forma em que permitisse a interpreta??o dos resultados e a an?lise Bio?tica. Assim, toda essa rela??o entre pol?tica e sa?de emerge na interface entre biol?gico e o pol?tico-econ?mico, isto ?, entre campos dos quais se manifesta um interesse crescente pela Bio?tica 119. 6.1 EQUIDADE EM SA?DE Considerando os objetivos propostos neste estudo, este item n?o s? atende a um deles, como tamb?m promove a reflex?o Bio?tica sobre a necessidade de valoriza??o de uma vertente ?tica em sa?de p?blica, a equidade em sa?de. Segundo Nunes61, A elei??o dos mais necessitados ? central na elabora??o de qualquer metodologia que pretenda alocar ou alterar a aloca??o de recursos de modo mais equitativo. Pol?ticas de aloca??o de recursos que se pretendam mais equitativas, devem ser avaliadas, em um primeiro momento, pela sele??o das necessidades (2004, p. 13). A equidade reconhece que os indiv?duos s?o diferentes entre si, e, portanto, merecem tratamento diferenciado de modo a reduzir as desigualdades existentes, 86 ou seja, os indiv?duos mais pobres necessitam de uma parcela maior de recursos p?blicos do que os ricos 57,120. No tocante ? cobertura assistencial geral de terapia intensiva no Brasil (total de leitos p?blicos e privados para toda a popula??o), foi observada uma boa cobertura assistencial. Al?m disto, as regi?es Sudeste, Nordeste e Sul possuem respectivamente, os maiores percentuais de leitos de UTI do Brasil (Tabela 3). Ent?o, seria poss?vel afirmar que estes valores asseguram um atendimento equ?nime ? popula??o? Faz-se necess?rio estar atento no momento de analise dos n?meros, pois todos os leitos de UTI n?o est?o dispon?veis aos usu?rios do SUS, bem como, um resultado isolado sobre o percentual da quantidade de leitos em cada regi?o n?o mostra a verdadeira realidade do acesso ao servi?o. Assim, estas informa??es devem ser analisadas em rela??o ? popula??o da ?rea ou regi?o. Ao analisar o total de leitos credenciados ao SUS (ANEXO A), ou seja, o total de leitos de UTI realmente dispon?veis aos usu?rios, a cobertura assistencial foi reduzida abaixo do m?nimo de 4% do total de leitos hospitalares, preconizado pelo Minist?rio da Sa?de. Esta ? a forma mais justa de realizar o c?lculo, considerando os usu?rios do SUS e os usu?rios da sa?de suplementar, pois todos s?o poss?veis usu?rios. Quanto ? cobertura assistencial nas grandes regi?es, as melhores coberturas foram observadas nas regi?es Sudeste, Sul e Centro-Oeste, respectivamente; enquanto que as regi?es Norte e Nordeste apresentaram as menores coberturas (Tabela 3). Mesmo que o Nordeste tenha duas vezes mais leitos de UTI que o Centro-Oeste, ainda apresenta uma baixa cobertura assistencial de menos de 1 leito para cada 10.000 hab. preconizado pela AMIB ou abaixo dos 4% do Minist?rio da Sa?de. Era esperado que as regi?es de maior desenvolvimento s?cio-econ?mico- cultural tivessem uma melhor cobertura, dado a maior capacidade de participa??o e reivindica??o da popula??o e a disponibilidade de recursos para a sa?de. Conforme 87 informa??es do IBGE15 a participa??o das regi?es no PIB em ordem decrescente ?: Sudeste, Sul, Centro-Oeste; Nordeste e Norte. Ao relacionar a cobertura assistencial e o PIB, observa-se que a cobertura diminui proporcionalmente conforme o valor do PIB de cada regi?o. Sob a perspectiva ?tica, a condi??o de pobreza e desigualdade pode ser vista como resultado de uma distribui??o injusta de bens, benef?cios e recursos 121. Dados do PNAD-IBGE110 evidenciam que houve uma evolu??o positiva dos indicadores sociais de todas as regi?es na ?ltima d?cada, especialmente em rela??o ao aumento da expectativa de vida; queda da mortalidade infantil; acesso a saneamento b?sico; coleta de lixo e diminui??o da taxa de analfabetismo. Mesmo assim, ainda muito abaixo do considerado aceit?vel. Para entender a dimens?o da vulnerabilidade das regi?es mais carentes, ser?o descritas algumas informa??es do PNAD-2008, uma vez que os dados de 2010 estavam parcialmente dispon?veis 110: a taxa de analfabetismo das pessoas com mais de 15 anos caiu de 14,7% para 10%, no entanto, persiste um n?mero elevado de pessoas que n?o sabem ler ou escrever: em n?meros absolutos, dos pouco mais de 14 milh?es de analfabetos brasileiros, quase 9 milh?es s?o pretos e pardos e mais da metade residia no Nordeste. Enquanto o percentual de brancos entre os estudantes de 18 a 24 anos de idade no n?vel superior era de 57,9%, o de pretos e pardos alcan?ava 25%, evidenciando tamb?m a enorme diferen?a de acesso e perman?ncia dos grupos raciais neste n?vel de estudo; a m?dia nacional de domic?lios urbanos com atendimento simult?neo de servi?os de saneamento atrav?s de rede geral de abastecimento de ?gua com canaliza??o interna, estar ligado ? rede geral de esgotamento sanit?rio e/ou rede pluvial e com servi?o de coleta de lixo diretamente no domic?lio era de 62,4%. Para as grandes regi?es, o quadro ? revelador de grandes desigualdades: na Regi?o Norte, 16,1%; no Nordeste, 37,6%; no Sudeste, 83,7%; no Sul, 63% e no Centro-Oeste, 34,8%; 20,5% dos domic?lios brasileiros informaram possuir ao mesmo tempo ilumina??o el?trica, telefonia fixa, computador, geladeira, televisor em cores e 88 m?quina de lavar. Quando a este conjunto se inclui acesso ? Internet, este percentual cai para 17,6%. Mais uma vez, fica evidente o peso das desigualdades regionais. Nas Regi?es Sudeste e Sul, entre 26% e 27% dos domic?lios possu?am simultaneamente ilumina??o el?trica, telefonia fixa, computador, geladeira, televisor em cores e m?quina de lavar; enquanto que no Norte e Nordeste esta propor??o cai para 7% a 8%; a distribui??o de renda no pa?s ? bastante desigual, sendo que metade das fam?lias nordestinas vivia com at? R$ 214,00, enquanto na Regi?o Sudeste o valor do rendimento mediano girava em torno de R$ 441,00. A situa??o socioecon?mica ? o fator que mais tem contribu?do para a desestrutura??o das fam?lias, repercutindo diretamente nos mais vulner?veis deste grupo, os filhos, as principais v?timas da injusti?a social. A pobreza, a mis?ria, a falta de perspectiva de um projeto existencial que vislumbre a melhoria da qualidade de vida, imp?e a toda a fam?lia uma luta desigual e desumana pela sobreviv?ncia 110. O Norte e o Nordeste s?o as regi?es mais vulner?veis do Brasil110, e ao mesmo tempo s?o as regi?es que possuem as menores coberturas assistenciais em terapia intensiva do pa?s. Sob a ?tica da equidade em sa?de, constata-se a t?pica iniquidade em sa?de, dado a desigualdade injusta na oferta de leitos que poderia ser evitada. Segundo Ribeiro & Zoboli121, a concep??o de justi?a - a partir do princ?pio da igualdade - inicialmente concebida por Arist?teles foi retomada e inserida principalmente no debate sobre filosofia pol?tica e economia, causando grande influ?ncia entre os especialistas que se dedicam ?s quest?es de distribui??o de renda e recursos, ?tica e bio?tica, ou, em sentido geral, ? discuss?o sobre a pobreza e riqueza no mundo atual. O americano John Rawls122 desenvolve um crit?rio que caracteriza a ?desigualdade justa? inerente ? equidade quando o tratamento desigual ? ben?fico ao indiv?duos mais carentes. Ele entende que a justi?a ? uma virtude prim?ria das institui??es sociais, fruto da coopera??o humana que deve pretender a realiza??o de 89 benef?cios m?tuos. A justi?a ? a principal virtude das institui??es sociais como a verdade ? aquela dos sistemas de pensamento. A desigualdade justa op?e-se ? no??o utilitarista de que justi?a na aloca??o de recursos seja determinada por suas consequ?ncias sobre a soma das utilidades que resulta em maior n?mero de utilidades individuais. Em s?ntese, considera como sendo uma aloca??o justa, aquela que possui maior capacidade de aumentar o n?vel de utilidade dos indiv?duos (pol?tica voltada a atingir o maior n?mero de pessoas poss?vel) em condi??es de vulnerabilidade social 122. A Bio?tica da Interven??o defende que a Bio?tica em pa?ses perif?ricos tenha como orienta??o a diminui??o das iniquidades existentes, protegendo os mais necessitados 123. Um dos frutos resultado da ?luta? desta vertente latino-americana, foi a inclus?o do princ?pio da equidade dentre um dos objetivos da DUBDH 18. A linha utilitarista ? defendida pela Bio?tica da Interven??o, e de forma alguma tem a inten??o de fazer oposi??o ao princ?pio da equidade. Defende que no campo p?blico e coletivo a prioriza??o de pol?ticas e tomadas de decis?o que privilegiem o maior n?mero de pessoas, pelo maior espa?o de tempo e que resultem nas melhores consequ?ncias, com exce??es pontuais a serem discutidas. Quando Garrafa & Porto123 afirmam haver exce??es que devem ser pontuadas, certamente estariam se referindo aos contextos de desigualdade e vulnerabilidade social. Granja, Zoboli & Fracolli124 identificam valores que s?o pilares para a constru??o da equidade como um princ?pio do SUS: a justi?a social, que n?o se restringe ? ideia de aloca??o de recursos por meio de exclus?o seletiva de procedimentos, mas sim pela prioriza??o dos mais vulner?veis; a igualdade, que representa a possibilidade de todos desenvolverem uma capacidade de ser saud?vel, de viver a vida com dignidade e de se fortalecerem para a autonomia nas decis?es; o acesso universal, que se relaciona ? consolida??o do SUS e ? sa?de como direito social de cidadania e a prioriza??o dos que mais necessitados, em que a equidade assume uma dimens?o ?tica e pol?tica ao propor a diminui??o de diferen?as evit?veis, por meio de uma assist?ncia ? sa?de compat?vel com a dignidade humana. 90 Entretanto, o que se observa ao analisar as pr?ticas das pol?ticas p?blicas sanit?rias no Pa?s ? que as decis?es de prioriza??o de recursos p?blicos muitas vezes mesclam os princ?pios utilitaristas e o princ?pio da equidade em sa?de 57. Enquanto isso, a pobreza e a desigualdade clamam por respostas claras e a??es engajadas de resgate da dignidade do ser humano e em defesa da vida amea?ada e da cidadania plena para todos 121. As desigualdades s?o redut?veis, isto ?, desnecess?rias, e vinculadas ?s condi??es heterog?neas de vida 120. Faz-se necess?rio a valora??o e valoriza??o do princ?pio ?tico da equidade em sa?de, pois as regi?es brasileiras mais carentes merecem mais ?cuidados? por parte dos profissionais, gestores, governantes e da pr?pria sociedade organizada. 6.2 RESPEITO PELA VULNERABILIDADE HUMANA Os resultados sobre a iniquidade na oferta de leitos de UTI nas Regi?es Norte e Nordeste remete o pensamento ? necessidade de an?lise sobre a vulnerabilidade, uma categoria muito discutida na atualidade. No ?mbito da Bio?tica, o primeiro texto em que a no??o de vulnerabilidade surgiu como uma significa??o ?tica foi no j? citado ?Belmont Report? (Relat?rio Belmont) 23. Depois, a vulnerabilidade foi introduzida para classificar de forma particular e em termos relativos ?s pessoas e tamb?m ?s popula??es em situa??o de fragilidade 125. Macklin126 formula a seguinte pergunta: o que torna os indiv?duos, os grupos e os pa?ses vulner?veis? As pessoas vulner?veis s?o pessoas relativa ou absolutamente incapazes de proteger seus pr?prios interesses. Podem ter poder, intelig?ncia, educa??o, recursos, for?as insuficientes ou outros atributos necess?rios ? prote??o de seus interesses. Conclui que diante de tal defini??o, a principal caracter?stica de vulnerabilidade seria a liberdade limitada, mostrando que os grupos espec?ficos poderiam ser considerados vulner?veis e suscept?veis. 91 Em conclus?o de um estudo sobre o conceito de vulnerabilidade, S?nchez & Bertolozzi127 colaboram com a quest?o da vulnerabilidade social ao enfatizarem que seu conceito supera o car?ter individualizante do cl?ssico conceito de risco, e apontam a vulnerabilidade como um conjunto que abrangem aspectos coletivos que levam ? suscetibilidade a doen?as ou agravos. Enfatizam que o conceito tamb?m leva em conta aspectos que dizem respeito ? disponibilidade ou a car?ncia de recursos destinados ? prote??o das pessoas. Para contextualizar o pensamento, o Minist?rio do Desenvolvimento Social e Combate ? Fome128 mostra algumas informa??es sobre a vulnerabilidade da qual falamos. No Brasil existem 16,2 milh?es de cidad?os (8,6% do total) vivendo na situa??o de mis?ria extrema ou com um ganho mensal de at? R$ 70. Na distribui??o da mis?ria, as regi?es Nordeste (18,1%) e Norte (16,8%) lideram o levantamento, ao passo que o Sul tem menos gente extremamente pobre (2,6%). Al?m do resultado de d?ficit de leitos nas regi?es vulneradas entende-se que os cidad?os (76%) que dependem diretamente de um leito de UTI no SUS, encontram-se em situa??o de vulnerabilidade, uma vez que a minoria da popula??o (24%) detentora de seguros de sa?de possui uma oferta maior de leitos de UTI privados (37%) (Gr?fico 1, Gr?fico 3, Figura 3). No momento em que a Constitui??o Federal n?o estabeleceu diretrizes para a medicina privada pode ter causado um impacto negativo sobre a sa?de dos brasileiros, em decorr?ncia da estrutura produtiva do mercado de sa?de 9,43. Neste sentido, existe um debate sobre a necessidade de se diferenciar os conceitos de vulnerabilidade, suscetibilidade e vulnera??o. Segundo Ar?n & Peixoto Jr.129, esta quest?o torna-se o centro nevr?lgico da reflex?o Bio?tica contempor?nea, a qual s? poder? ser elucidada a partir da contextualiza??o pol?tico-econ?mica. A vulnerabilidade seria um atributo antropol?gico de todo ser humano, pelo simples fato de estar vivo; enquanto que a suscetibilidade seria um dano instalado em grupos sociais ou em indiv?duos 130. Outra quest?o ? que nem todas as pessoas potencialmente ou virtualmente vulner?veis, s?o vulneradas concretamente 131. Assim, indiv?duos e popula??es s?o momentaneamente exclu?dos do estado de direito, perdendo o seu valor 129. Esta ? a an?lise que se faz do par?grafo anterior. 92 Um resultado que chamou aten??o ? o fato da Regi?o Centro-Oeste ter uma boa participa??o no PIB nacional (3? PIB), al?m de ter uma cobertura assistencial entre o valor recomendado (1,5 leito para cada 10.000 hab.), estar enfrentando uma crise na oferta de leitos de tratamento intensivo (Figura 4). Certamente esta informa??o evidencia que o c?lculo sobre a cobertura assistencial por regi?es realmente deve ser realizado utilizando somente os leitos credenciados ao SUS, o que n?o foi poss?vel devido ? limita??o das informa??es. A figura 4 ilustra uma nota do Minist?rio P?blico Federal-MPF sobre a situa??o da terapia intensiva no Estado de Goi?s. Figura 4. Homepage do MPF. D?ficit de leitos de UTI leva MPF a processar a Uni?o de Goi?s, 2011 Fonte: ?Site? do Minist?rio P?blico Federal132 Al?m do Estado de Goi?s, o Distrito Federal-DF tamb?m n?o escapa do alvo da m?dia local. Em 22 de setembro de 2011, o Correio Brasiliense133 divulgou not?cia de que os leitos de UTIs ser?o duplicados at? o fim do ano de 2012, com objetivo de 93 reduzir a depend?ncia da rede particular e acabar com a ?avalanche? de a??es judiciais de pacientes que buscam por atendimento. Estudo realizado na C?tedra UNESCO de Bio?tica e apresentado no IX Congresso Brasileiro de Bio?tica - ?an?lise Bio?tica sobre o acesso dos usu?rios ?s unidades de terapia intensiva do Distrito Federal? - tenta entender o porqu? do atual d?ficit de leitos de UTI em uma regi?o que representa o s?timo PIB brasileiro 134. Como resultado, contatou que existe a Regi?o Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e seu entorno-RIDE/DF que tem como objetivo promover o desenvolvimento desta regional. O Entorno do DF cresceu de forma r?pida - tr?s vezes em sete anos - e a estrutura de atendimento n?o acompanhou a evolu??o populacional. Assim, para os c?lculos da cobertura assistencial dos leitos do DF deve ser considerada toda a popula??o da RIDE/DF, fato que explica o d?ficit de leitos atual 128. Constata-se que existem outras vari?veis al?m das de ordem econ?mica (barreiras geogr?ficas - caso do DF e seu Entorno; recursos humanos - despreparados; organizacional - log?stica; pol?tica - falta de articula??o entre gestores; culturais - popula??o vulnerada e desempoderada) que podem influenciar o acesso aos leitos de UTI e gerar vulnerabilidade a popula??o e aos profissionais de sa?de. Uma quest?o que limita o acesso aos servi?os s?o os desafios enfrentados pelas pol?ticas p?blicas desde a sua elabora??o - barreiras pol?tico-administrativas -, pois por serem programas de governo elas tendem a sofrer press?o da oposi??o partid?ria, dependem da iniciativa do poder executivo, encontram dificuldade de ades?o e participa??o da sociedade civil e da iniciativa privada 103. Ap?s reconhecer os desafios enfrentados pelos gestores, destaca-se tamb?m o posicionamento de Schramm citado por Kottow 131, ao enfatizar que o Estado tem a responsabilidade de oferecer prote??o sanit?ria e brigar por sua efetiva realiza??o com vistas ? modifica??o dos problemas de vulnerabilidade e de suscetibilidade humanas. Assim, a Bio?tica de Prote??o proposta por Schramm tamb?m analisa o contexto social e enfatiza que o governo tem o compromisso de proteger todos os 94 membros da sociedade diante de qualquer pol?tica, independente da estrutura de Estado 35,131. Foi poss?vel verificar que ap?s a EC-29 os investimentos com sa?de aumentaram, mas ainda n?o ultrapassam 4% do PIB, ou seja, 5% a menos do que investem os pa?ses desenvolvidos. O Brasil n?o ser? um pa?s de primeiro mundo sem que melhore as condi??es de sa?de da popula??o. Dados do PNAD-2008110 evidenciam que o Brasil ? a 7? economia do mundo e a 78? em mortalidade infantil. Neste sentido, surge o questionamento: o problema da sa?de seria financeiro ou em dificuldade do governo em identificar prioridades nos gastos p?blicos? A situa??o de sa?de atual ? caracter?stica de um sistema socioecon?mico constru?das com bases no capitalismo 64. Recentemente, estudo Bio?tico sobre a colonialidade faz cr?tica ? modernidade e ao modo espec?fico de exerc?cio de poder, com uma maneira peculiar de articular conhecimentos para a valida??o do modo de exerc?-lo, sendo que essa ideia imp?e padr?es econ?micos, pol?ticos, morais e epistemol?gicos sobre povos vulner?veis 31. Assim, os atuais problemas de sa?de s?o reflexos da institui??o de uma Pol?tica Nacional de Sa?de que privilegiou o abandono das pr?ticas coletivas 41. O d?ficit de leitos de UTI pode estar diretamente associado ao processo. Uma pol?tica que proporcionou a amplia??o de pr?ticas m?dicas com caracter?sticas assistencialistas com cria??o de um complexo m?dico-industrial privado que se alicer?ou no poder p?blico 63. Ponto de extrema relev?ncia ? que as pr?ticas preventivas e coletivas s?o essenciais para que sejam evitadas as complica??es que levam grande parcela dos cidad?os ?s UTIs. A preven??o em sa?de foi empregada inicialmente pela medicina preventiva, referindo-se ? situa??o em que condutas s?o tomadas com o objetivo imediato de que n?o ocorra o processo sa?de-doen?a 135. A Bio?tica lan?a m?o dos Quatro ?Ps" - prud?ncia (em rela??o aos avan?os da ci?ncia), preven??o (evocada em situa??es em que se desconhecem os riscos envolvidos), precau??o (frente aos riscos potenciais e reais criados pelo avan?o tecnol?gico) e a prote??o (objetiva trabalhar o tema da vulnerabilidade, da prote??o indispens?vel aos mais fr?geis), para o exerc?cio de uma pr?tica Bio?tica 95 comprometida com os mais vulner?veis e com a ?coisa? p?blica 26. Para a quest?o em estudo, a preven??o seria o referencial que busca a a??o que antecipa o dano ou iatrogenias em sa?de; representando um desafio para todos, especialmente para o setor privado da sa?de 136. Sem as a??es de preven??o e de promo??o, os sistemas de sa?de continuar?o incapazes de responder ?s necessidades de cobertura para uma popula??o que demanda cada vez mais de cuidados hospitalares. O setor privado tem avan?ado na gest?o de sistemas regulat?rios fortemente informatizados, por?m, quando utiliza das a??es de preven??o prim?ria, ainda as fazem de maneira ineficiente. ? frequente encontrar planos de sa?de que resume as atividades de preven??o em palestras na sala de espera que n?o demonstram preocupa??o com a manuten??o da sa?de 136. Vecina Neto & Malik136 enfatizam que n?o ? simples padronizar condutas de assist?ncia ao mesmo tempo em que o foco da discuss?o ? o ganho financeiro de empresas, de profissionais e at? operadoras de sa?de. Observou-se ent?o que s?o v?rios os contextos que proporcionam a gera??o de iniquidades em sa?de, al?m de serem tamb?m fatores de vulnera??o humana. O Princ?pio do Respeito pela Vulnerabilidade Humana e pela Integridade Individual foi consagrado no Artigo 8 da DUBDU18, que visa garantir o respeito pela dignidade humana nas situa??es em rela??o as quais os indiv?duos perdem sua autonomia e se tornam vulner?veis. Assim, a no??o de vulnerabilidade persiste no vocabul?rio Bio?tico. Inicialmente relativa ao plano de experimenta??o humana e atualmente cada vez mais frequente para a constata??o de uma realidade que se pretende ultrapassar ou mesmo suprimir por meio da atribui??o de um poder crescente aos vulner?veis 125,130. O pr?ximo t?pico - 5.3 - colabora com um pensamento da Bio?tica que tem inten??o de superar ou minimizar as situa??es de vulnerabilidade humana, ou seja, promover a inclus?o social atrav?s do exerc?cio social consciente dos pr?prios sujeitos v?timas da exclus?o. Antes de iniciar, deixo duas perguntas a t?tulo de reflex?o: 96 i) por que as Regi?es Sudeste e Sul t?m boa cobertura assistencial em terapia intensiva (1,9 e 1,7 leito para 10.000 hab.)? ii) qual seria o diferencial da popula??o e dos gestores dessas regi?es. Seria apenas econ?mico? 6.3 OS VULNER?VEIS FORTALECIDOS EM TRABALHADORES SOCIAIS A reflex?o bio?tica sobre o fortalecimento dos vulner?veis em trabalhadores sociais veio como proposta de fortalecimento social. Segundo Freire137, o trabalhador social atua com outros agentes na estrutura social. A realidade social ? transform?vel, feita pelos homens, pelos homens pode ser mudada; que n?o ? algo intoc?vel, um fado, uma sina, diante de que s? houvesse um caminho: a acomoda??o a ela. O importante ? que a percep??o ing?nua da realidade v? cedendo seu lugar a uma percep??o que ? capaz de perceber-se; que o fatalismo v? sendo substitu?do por uma cr?tica esperan?a que pode mover os indiv?duos a uma cada vez mais concreta a??o em favor da mudan?a radical da sociedade. A busca pela supera??o da exclus?o social implica em aumentar as capacidades dos vulner?veis, na medida em que o fortalecimento social passa a ser um caminho para se alcan?ar esse objetivo 28. Na pr?tica, trabalhar a informa??o e consci?ncia em todos os cidad?os em rela??o ? responsabilidade social que cada um deve ter, representa ponto primordial no fortalecimento social. Uma categoria utilizada como proposta de inclus?o e fortalecimento social ? a emancipa??o. Um sujeito emancipado n?o deixa de ser um sujeito livre, pois significa alforria; independ?ncia; liberdade; o caminhar que se inicia com a liberta??o 28,138. Suprimir a depend?ncia ? pr?-condi??o para a emancipa??o, e isto vale tanto para a pessoa quanto para o Estado. ? nesta concep??o que a categoria emancipa??o se presta ? Bio?tica como ferramenta ou ve?culo para direcionar a luta pela liberta??o e para colocar essa luta na dimens?o coletiva 28. 97 O empoderamento ? outra ferramenta utilizada de forma contextual, no sentido de s? poder ser definido a partir de aspectos sociais, culturais, econ?micos e hist?ricos de determinada localidade; sendo localizado e estrat?gico, ou seja, atua apenas num contexto de vulnerabilidade e procura as causas estruturais desta vulnerabilidade 28,139. J? Paulo Freire denomina de liberta??o a ideia do empoderamento. Liberta??o implica em mais do que o simples reconhecimento da exist?ncia do poder 28,138, ela necessariamente aponta para o local aonde se instala a for?a capaz de obrigar ? sujei??o e a fragilidade 28. A busca pela supera??o da pobreza e exclus?o social implica no fortalecimento das capacidades dos vulner?veis para que possam transformar as rela??es de poder 138. O fortalecimento social do qual a Bio?tica participa teve seu reconhecimento ap?s o processo de democratiza??o da sa?de. Com a lei 8142, lei sobre a participa??o da sociedade na gest?o do SUS, os brasileiros adquiriram o ?poder? de fiscalizar o atual sistema de sa?de. Assim, foram criadas duas inst?ncias colegiadas - os Conselhos de Sa?de e as Confer?ncias de Sa?de - com o intuito de concretizar a diretriz de participa??o da comunidade na gest?o do SUS 52. Essas arenas deliberativas se distinguem por um desenho que as qualifica como espa?os formais de democracia, na medida em que delas devem fazer parte os representantes de organiza??es e da sociedade civil. Esta, por sua vez, para poder participar com o intuito de desenvolver variadas estrat?gias de fortalecimento do associativismo, recrutamento de membros mais preparados, envolvimento nas tem?ticas do bom governo em geral e da sa?de em particular 140. Conforme Labra & St. Aubyn140, a Constitui??o de 1988 incorporou importantes dispositivos democr?ticos que contemplam a participa??o direta e indireta do povo nas decis?es de governo mediante o referendo, mo??es de iniciativa popular e integra??o da sociedade civil organizada a inst?ncias de elabora??o das pol?ticas sociais. As Confer?ncias de Sa?de t?m como objetivo a defini??o de diretrizes gerais para a pol?tica de sa?de, devendo ser realizadas nacionalmente a cada quatro anos e contar com ampla participa??o da sociedade, com representa??o 98 dos usu?rios parit?ria a dos demais segmentos - prestadores de servi?os, representantes do poder p?blico e dos profissionais de sa?de. J? os Conselhos de Sa?de s?o ?rg?os colegiados de car?ter permanente e deliberativo, formados em cada esfera por representantes do governo, profissionais de sa?de, prestadores de servi?os e usu?rios, sendo que este ?ltimo dever? constituir no m?nimo metade dos conselheiros. Suas atribui??es ser?o de atuar na formula??o de estrat?gias e no controle da execu??o das pol?ticas de sa?de 52. Ainda que a composi??o dos conselhos deva ser o mais plural poss?vel, e ? importante que os conselheiros trabalhem para construir consensos efetivamente voltados para a consolida??o dos princ?pios do SUS, evitando que prevale?am interesses de segmentos espec?ficos, ou que ocorram polariza??es e confrontos pol?tico-partid?rios, corporativos e particulares 58. A estrutura dos Conselhos deve representar um exemplo de como a democracia participativa ? fundamental na legitima??o das decis?es sobre a gest?o da sa?de p?blica. Sua atua??o avan?a para al?m da delibera??o t?cnica e jur?dica, alcan?ando a dimens?o dos conflitos morais, onde elas s?o reorientadas ? luz de uma ordem de delibera??es que pode ser denominada moral 141. Para a supera??o do antigo modelo vertical da sa?de, foi necess?rio um esfor?o conjunto da sociedade e do Estado baseado em uma rela??o de di?logo permanente e de respeito ? autonomia dos movimentos sociais com vistas ao processo democr?tico 142. A ideia foi ?lan?ada? e regulamentada, e agora, a efetiva??o da verdadeira participa??o do trabalhador social ? que deve ser alcan?ada. Segundo Garrafa28, n?o basta que os cidad?os ocupem postos ou realize fun??es sem estarem devidamente munidos de conhecimento para tal, pois um cidad?o sem emancipa??o fica suscept?vel a domina??o devido ? falta de argumenta??o e di?logo. Shimizu & Pereira58 afirmam que a participa??o social n?o ? garantida apenas com a institui??o formal dos conselhos de sa?de. 99 A institui??o de pr?ticas de gest?o democr?ticas nos munic?pios depende de como os conselhos de sa?de se organizam para bloquear ou minimizar pr?ticas clientelistas - sistema de trocas pol?ticas em benef?cio particular - e desenvolver pr?ticas e estruturas horizontais de participa??o, capazes de gerar sujeitos pol?ticos aut?nomos. A concretiza??o de suas proposi??es depende da forma como funcionam os n?cleos de poder e da maneira que se realizam as intera??es entre os diversos segmentos representantes no Conselho, ou seja, governo; prestador de servi?os; trabalhador e o cidad?o-usu?rio sujeito de transforma??o social 58. Segundo a Secretaria de Comunica??o da Presid?ncia da Rep?blica142, em 2011 foram realizadas mais de 500 reuni?es com centrais sindicais, entidades representativas, movimentos sociais, organiza??es n?o governamentais, entidades de trabalhadores rurais, universidades, intelectuais e entidades estudantis. Estes encontros expressam o compromisso do Governo com a constru??o de um novo padr?o de relacionamento com os diferentes setores da sociedade civil. Assim, faz-se necess?rio o envolvimento de todos no processo de participa??o e transforma??o social: terceiro setor da economia - as ONGs (Organiza??es N?o Governamentais), entidades filantr?picas, Organiza??o da Sociedade Civil de Interesse P?blico, organiza??es sem fins lucrativos e outras formas de associa??es civis sem fins lucrativos; Conselhos de Sa?de e Confer?ncias de Sa?de; Conass e Conasems; Conselhos Universit?rios; Comit?s de ?tica e Bio?tica; RIDEs e Conselho Administrativo da RIDE-COADIDE; Gestores municipal, estadual e federal; com ?nfase nos secret?rios municipal, estadual e ministro da sa?de; Usu?rios e profissionais de sa?de; Regula??o de Sistemas de Sa?de; Regula??o de Aten??o ? Sa?de; Regula??o de Leitos e Acesso ? Assist?ncia; dentre outros. Em 25 de outubro de 2011, a Associa??o Paulista de Medicina organizou o movimento para debater sobre melhores condi??es de sa?de no SUS - Movimento Sa?de e Cidadania em Defesa do SUS -, onde participaram v?rios governantes, profissionais de sa?de, representantes da sociedade civil e a imprensa. Sem d?vidas a sociedade e os meios de comunica??o social podem contribuir com a propaga??o 100 das informa??es acerca dos direitos que os usu?rios da rede p?blica de sa?de disp?em, al?m de fazer reivindica??es de melhores condi??es 143. Segundo Novara144, os familiares, os relacionamentos com os amigos e com a vizinhan?a s?o considerados elementos normalmente usados como forma de responder a um problema social, e em muitos casos as pessoas que vivem em situa??o de pobreza colocam inteligentemente ? disposi??o os talentos que possuem e que n?o foram desenvolvidos devido a sua condi??o social. Portanto, o pobre ? aquela pessoa que n?o tem possibilidade de desenvolver os talentos que recebeu, isto ?, n?o possui o acesso ?s reais oportunidades que lhe permitiriam desenvolver todas as pr?prias potencialidades. Pode-se, assim, ser dignamente pobre e jogar com todas as possibilidades humanas que se tem para tentar responder a uma realidade. A dignidade da pessoa e o seu desenvolvimento humano s?o a finalidade ?ltima de cada tipo de interven??o 144. Em s?ntese, ainda falta muito caminho a percorrer para que os conselhos de sa?de se tornem objeto de efetivo controle social. ? necess?rio o envolvimento dos tr?s setores da economia, motivados na busca do objetivo de reduzir as desigualdades regionais145 e consequentemente resolver a problem?tica da sa?de de alta complexidade. ? medida que o trabalhador social vai ganhando ?for?a? e se insere criticamente na a??o transformadora, a conscientiza??o surge e com ela aparecem os frutos da reconstru??o social 137. [...] ?a proposta inclusiva aqui desenvolvida passa pelo pressuposto que a a??o social politicamente comprometida ? aquela capaz de transformar a pr?xis social? 28 (2005, p. 127). Um sistema democr?tico que valoriza a participa??o social por si s? n?o elimina as iniquidades em sa?de, mas uma sociedade mais equ?nime e humana exige um sistema de participa??o pol?tica intenso 140. 101 6.4 PARA N?O CONCLUIR E CONTINUAR A REFLEX?O Todo esse mundo hist?rico-cultural, produto da humanidade, se volta sobre o pr?prio homem, condicionando-o. Criado por ele, o homem n?o pode, sem d?vidas, fugir dele. N?o pode fugir do condicionamento de sua pr?pria produ??o 145. Ou seja, n?o pode fugir de todos os problemas socioecon?micos, nem pode fugir de todas as barreiras que dificultam o acesso aos servi?os de alta complexidade no pa?s. O processo de mudan?a, segundo Freire145. Mudan?a e estabilidade n?o s?o um em si, algo separado ou independente; n?o s?o um engano da percep??o. Mudan?a e estabilidade resultam ambas da a??o, do trabalho que o homem exerce sobre o mundo. Ao responder aos desafios, o homem cria seu mundo: o mundo hist?rico-cultural. Mundo de acontecimentos, de valores, de ideias, de institui??es, da linguagem, dos sinais, dos s?mbolos; da ci?ncia, da religi?o, das artes; mundo da rela??o de produ??o. E, finalmente, o mundo humano (2011, p. 60). Como uma possibilidade de transforma??o da sociedade contempor?nea na busca de solu??es para os graves problemas que assolam a humanidade, Habermas146,147 visualiza o resgate de uma racionalidade comunicativa em esferas de decis?o do ?mbito da intera??o social. Tendo em vista que o homem n?o reage simplesmente a est?mulos do meio, atribui um sentido ?s suas a??es e, gra?as ? linguagem, ? capaz de comunicar percep??es, desejos, inten??es, expectativas e pensamentos. Vislumbra a possibilidade de que atrav?s do di?logo o homem possa retomar o seu papel de sujeito. Seguindo o modelo da a??o comunicativa, Habermas apresenta a situa??o lingu?stica ideal, o discurso. O discurso refere-se a uma das formas da comunica??o ou da fala que tem por objetivo fundamentar as pretens?es de validade das opini?es e normas em que se baseia implicitamente a outra forma da comunica??o ou fala que chama de agir comunicativo ou intera??o 146,147. O processo de comunica??o que visa o entendimento m?tuo est? na base de toda a intera??o, pois somente uma argumenta??o em forma de discurso permite o 102 acordo de indiv?duos quanto ? validade das proposi??es ou ? legitimidade das normas. Por outro lado, o discurso pressup?e a intera??o, isto ?, a participa??o de atores que se comunicam livremente e em situa??o de simetria 146,147. O di?logo e o consenso aparecem como ferramentas importantes no intercambio e discuss?o de para novas ideias; para a solu??o de problemas em um universo plural. Para que ocorra o processo de mudan?a faz-se necess?rio respeitar a contradi??o existente entre o relativismo e universalismo ?tico, a partir da dificuldade de estabelecer paradigmas Bio?ticos universais (exceto os direitos humanos que s?o considerados universais) 22. A estrutura da l?gica cl?ssica, chamada de L?gica Aristot?lica, ? uma l?gica do ?terceiro exclu?do?, onde n?o h? uma resposta certa ou errada, ou a verdade ou mentira. O princ?pio do terceiro exclu?do afirma que uma proposi??o ? verdadeira ou ? falsa, e n?o h? uma terceira op??o vi?vel 148,149. Em contrapartida, o m?todo dial?tico b?sico ? constitu?do dos elementos: tese, ant?tese e s?ntese dial?tica. A tese de um lado, chamada aqui de A; somada a ant?tese ou contradit?rio de B; que resulta em uma s?ntese de di?logo AB, sem que ocorra preju?zo a qualquer uma das partes envolvidas - ?terceiro inclu?do? 148. Esta vis?o nos remete a um todo significativo que emerge de um di?logo constante entre a parte e o todo 149. A s?ntese do di?logo proposta resultaria na resposta das diverg?ncias fundidas no chamado ?terceiro inclu?do?, ou seja, uma resposta para a s?ntese das diverg?ncias e consequente solu??o de conflitos em Bio?tica. Assim, n?o existe o certo ou errado, existe o consenso. A mensagem deixada promove a valoriza??o do di?logo como fonte para a resolu??o de conflitos de qualquer ordem. Todas as opini?es devem ser consideradas na constru??o do ?terceiro inclu?do?. Para isto, mesmo as mais simples opini?es, pensamentos expressos por trabalhadores sociais em ?forma??o?, devem ser considerados no processo social de mudan?a. 103 7 CONSIDERA??ES FINAIS E CONCLUS?ES O momento de consolida??o do sistema privado de assist?ncia ? sa?de no Brasil se oficializou ap?s a Lei 6.229 de 1.975, que regulamentou o Sistema Nacional de Sa?de e consagrou a dicotomia entre setor p?blico e o setor privado de sa?de. O setor privado cresceu rapidamente, se alicer?ando no poder p?blico, seja atrav?s da ren?ncia fiscal ou na utiliza??o do sistema p?blico para o atendimento alta complexidade ou alto custo. A Constitui??o Brasileira de 1988 trouxe a dignidade da pessoa humana como o valor maior do Estado, o n?cleo constitucional supremo em torno do qual gravitam os demais direitos. Os direitos fundamentais, incluindo os direitos sociais, seriam os guardi?es da dignidade humana, sendo a sa?de um verdadeiro direito fundamental social 33. O SUS representou sem d?vidas um marco sanit?rio e democr?tico na sa?de, mesmo com ressalvas quanto ? equidade e ? integralidade da assist?ncia. A sa?de consagrada como direito fundamental ? um tema de extrema relev?ncia social, econ?mica e cient?fica, para o desenvolvimento do pa?s. Nenhum pa?s consegue se desenvolver e evoluir sem primeiro proporcionar condi??es m?nimas de sa?de para sua popula??o. Sobre a distribui??o geogr?fica dos servi?os de terapia intensiva foi poss?vel identificar que a regi?o Sudeste possui a maior quantidade de leitos, 53,8%; seguido pelas regi?es Sul, 16,9% e Nordeste 16,8%. As menores quantidades de leitos est?o nas regi?es Centro-Oeste, que det?m 7,6% e a Norte, 5% do total de leitos. Quanto ? cobertura assistencial geral de terapia intensiva no Brasil (todos os leitos p?blicos e privados), observou uma cobertura geral de 6% do total de leitos hospitalares, ou seja, entre o valor exigido pelo Minist?rio da Sa?de (4% a 10%). Quando a an?lise ? feita utilizando somente os leitos credenciados ao SUS (62,7% dos leitos ou 17.357 leitos p?blicos e privados) este valor cai para 3,8% do total de 104 leitos hospitalares ou menos de 1 leito para 10.000 hab., abaixo dos valores recomendados. Mesmo que tenha havido limita??o nas informa??es sobre o total de leitos de UTI credenciados ao SUS por cada grande regi?o brasileira, foi poss?vel obter um panorama geral da cobertura assistencial, com dados de todos os leitos SUS e N?O SUS. Constatou-se que as melhores coberturas em terapia intensiva est?o nas regi?es mais desenvolvidas: Sudeste, Sul e Centro-Oeste, respectivamente. A iniquidade na distribui??o dos leitos de UTI foi observada nas regi?es mais vulner?veis, a Nordeste e a Norte que disp?em das menores coberturas assistenciais em UTI do Brasil. O Artigo 10 da DUBDH18 diz que a igualdade fundamental entre todos os seres humanos em termos de dignidade e de direitos deve ser respeitada de modo que todos sejam tratados de forma equitativa. O sistema privado disp?e de 70% do total dos servi?os de sa?de e de 37,6% dos leitos de UTI do Brasil, enquanto que 24% da popula??o possuem planos ou seguros de sa?de. Deste modo, um indiv?duo que possui plano privado de sa?de e que necessite de cuidados m?dicos em hospitais privados, teoricamente consegue atendimento, dado a representa??o da oferta de leitos e servi?os privados de sa?de. A falta de leitos em UTIs ? um problema recorrente e que impede com que v?rias pessoas, das mais variadas idades e classes sociais tenham respeitados os direitos Constitucionais previstos. Garantir o acesso aos servi?os de sa?de atrav?s do Poder Judici?rio ? um direito de todo cidad?o, por?m pode gerar uma sobrecarga e consequente desequil?brio na previs?o or?ament?ria no SUS. Mesmo assim, ? dever do Estado realocar os recursos suficientes a fim de assegurar aos cidad?os, principalmente aos mais necessitados, a prote??o ? sa?de e ? vida, bem como reorganizar as pol?ticas p?blicas de modo a suprir seu dever constitucional. A problem?tica ? dependente de condi??es pol?ticas e das for?as de press?o para amplia??o dos gastos p?blicos em sa?de por meio da sociedade organizada e fortalecida. A regulamenta??o e aplica??o plena da EC-N?29 que determina o volume de recursos m?nimos a serem aplicados em sa?de pode auxiliar na obten??o 105 de mais recursos, e, consequentemente, aumentar o investimento em sa?de p?blica que atualmente ? de 4% do PIB brasileiro. Cada pessoa, comunidade, por mais carente que seja, representa uma riqueza no sentido de desenvolver seus pr?prios talentos e a mover a responsabilidade pessoal para a solu??o dos problemas sociais. ? necess?rio valorizar e refor?ar aquilo que as pessoas j? constru?ram em sua hist?ria, as rela??es existentes, reafirmar aquele tecido social e aquele conjunto de experi?ncias que constitui o seu patrim?nio de vida 144. Os Conselhos de Sa?de, a sociedade civil organizada e os meios de comunica??o possuem um importante papel de conscientiza??o e fortalecimento social. Sem o esfor?o de todos, os graves problemas que atingem a rede de sa?de p?blica brasileira n?o ser?o superados e n?o teremos o verdadeiro Estado democr?tico de direito. Todos os membros da sociedade s?o trabalhadores sociais em potencial, portanto, respons?veis pelo processo de reconstru??o social. Segundo Batagello, Benevides & Portillo141, o controle social ? a express?o da ordem moral que insere os debates sobre os rumos do SUS na arena da moralidade, colocando em perspectiva a orienta??o estritamente cient?fica e o formalismo jur?dico, submetendo-os a uma an?lise de cunho democr?tico. No que tange a ?tica do s?culo XXI, ? fato a nova Bio?tica social contextualizada que se consagrou ap?s a DUBDH. ? forte seu apelo a favor dos indiv?duos mais fr?geis da sociedade, n?o promovendo uma situa??o passiva por parte destes, mas intervindo de modo a fortalec?-los. Intervir para v?-los como sujeitos de valora??o e assumirem uma posi??o digna e participativa na sociedade ? uma constante no discurso da Bio?tica. Espera-se que as reflex?es a partir desta pesquisa possam contribuir com futuras discuss?es no meio acad?mico e poss?vel contribui??o para a resolu??o de problemas sociais, especialmente os relacionados ao acesso aos servi?os de sa?de no pa?s, especialmente os de terapia intensiva. 106 REFER?NCIAS 1. Madureira CR, Veiga K, Santana AFM. Gerenciamento de tecnologia em terapia intensiva. Rev. Latino-americana de Enfermagem. 2003; 8(6)68-75. 2. Amaral AC, Rubenfeld GD. The future of critical care. Current Opinion in Critical Care. 2009; 15(4):308-13. 3. World Health Organization. Active ageing: a policy framework. A contribution of the World Health Organization to the Second United Nations Word Assembly on Ageing [on-line]. Acesso 10/08/2011. Dispon?vel em: http://whqlibdoc.who.int/HQ/2002/Who_nmh_nph_02.8.pdf 4. Rocha MS, Caetano JA, Soares E, Medeiros FL. Caracteriza??o da popula??o atendida em unidade de terapia intensiva: subs?dio para a assist?ncia. Rev Enfermagem da UERJ. 2007; 15(3):411-6. 5. Feij? RF, Secco AFB, Duarte LP, Ferrelli RS, Meireles MS, Campos T, et al. Descri??o das causas de interna??o da unidade de terapia intensiva geral da Santa Casa de Miseric?rdia de Pelotas In: Anais do XVII Congresso de Inicia??o Cient?fica; 11 a 14/11/2008; Pelotas-RS: [on-line]. [Acesso em 28/11/2011]. Dispon?vel: http://www.ufpel.edu.br/cic/2008/cd/pages/pdf/CS/CS_01689.pdf 6. Fernandes HS, Silva E, Capone Neto A, Pimenta LA, Knobel E. Gest?o em terapia intensiva: conceitos e inova??es. Rev Brasileira de Cl?nica M?dica. 2011; 9(2):129-37. 7. Brasil. Minist?rio da Sa?de. Confer?ncia Nacional de Sa?de, 1986. Relat?rio Final. Bras?lia: Minist?rio da Sa?de; 1987. 8. Brasil. Constitui??o da Rep?blica Federativa do Brasil. Bras?lia: 1988. 107 9. Cechin J. A hist?ria e os desafios da sa?de suplementar: 10 anos de regula??o. S?o Paulo: Saraiva: Letras & Lucros; 2008. 10. Wesllay CR. Julio RS. Direito e sistemas p?blicos de sa?de nas constitui??es brasileiras. Rev Novos Estudos Jur?dicos. 2010; 15(3):447-60. 11. Silva J.A. Curso de direito constitucional positivo. 24? ed. S?o Paulo: Malheiros; 2005. 12. Oliveira R, Maruyama SAT. Princ?pio da integralidade numa UTI p?blica: espa?o e rela??es entre profissionais de sa?de e usu?rios. Rev. Eletr?nica Enfermagem [on-line]. 2009; 11(2):375-82. Dispon?vel em: http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n2/v11n2a19.htm 13. F?rum da Reforma Sanit?ria. SUS pra valer: universal, humanizado e de qualidade. Sa?de em Debate. 2006; 29(31): 385-96. 14. Brasil. Minist?rio da Sa?de. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sa?de-CNES [homepage na Internet]. [Acesso em 03/07/2011] Dispon?vel em: http://cnes.datasus.gov.br/ 15. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estat?stica-IBGE [homepage na Internet]. [Acesso em 28/06/11]. Dispon?vel em: http://www.ibge.gov.br/home 16. Garrafa V, Porto D. Intervention bioethics: a proposal for peripheral countries in a context of power and injustice. Bioethics. 2003; 17(5-6):399-416. 17. Kaztman R. Seducidos y abandonados: el aislamiento social de los pobres urbanos. Rev de la CEPAL/Santiago. 2002; 75(1):171-89. 18. Organiza??o das Na??es Unidas para a Educa??o, Ci?ncia e Cultura- UNESCO. Declara??o Universal Sobre Bio?tica e Direitos Humanos de 2005. Tradu??o sob a responsabilidade da C?tedra UNESCO de Bio?tica da Universidade de Bras?lia. Bras?lia: 2005. 19. Farias L.O, Melamed C. Segmenta??o de mercados na assist?ncia ? sa?de. 108 Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sa?de P?blica - Fiocruz; 2003. 20. Kennedy Institute of Ethics. Fritz Jahr?s concept of bioethics 1927. Georgetown University. 2007; 17(4):279-95. 21. Potter VR. Bioethics: bridge to the future. Englewood Cliffs. New Jersey: Prentice Hall; 1971. 22. Garrafa V, Azambuja LEO. Epistemolog?a de la Bio?tica - enfoque latino- americano. Rev. Colombiana de Bio?tica. 2009; 4(1):73-92. 23. Emanuel E.J, Grady C, Crouch RA, Lie RK, Miller FG, Wendler D. The Oxford textbook of clinical research ethics. New York: Oxford University Press; 2008. 24. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. New York: Oxford University Press; 1994. 25. Garrafa V. Introdu??o ? Bio?tica. Rev Hospital Universit?rio da UFMA. 2005; 6(2):9-13. 26. Garrafa V. Da bio?tica de princ?pios a uma Bio?tica interventiva. Rev Bio?tica. 2006; 13:125-34. 27. Garrafa V, Kottow M, Saada A. Bases conceituais da Bio?tica ? enfoque latino-americano. S?o Paulo: Gaia; 2006. 28. Garrafa V. Inclus?o social no contexto pol?tico da Bio?tica. Rev Brasileira de Bio?tica. 2005; 1( 2):122-32. 29. Garrafa V, Prado M. Mudan?as na Declara??o de Helsinki: fundamentalismo econ?mico, imperialismo ?tico e controle social. Cadernos de Sa?de P?blica. 2001; 17(6):1489-96. 30. Garrafa V. Radiografia bio?tica de um pa?s ? Brasil. Acta Bio?thica. 2000; 1:171-75. 109 31. Nascimento W.F, Garrafa V. Por uma vida n?o colonizada: di?logo entre a Bio?tica de interven??o e colonialidade. Sa?de Sociedade. 2011; 20(2):287- 99 32. Pagani LPF, Lourenzatto CR, Torres JG, Oliveira AAS. Bio?tica de Interven??o: aproxima??o com os direitos humanos e empoderamento. Rev Brasileira de Bio?tica. 2007; 3(2):191-216. 33. Oliveira AAS. Bio?tica e direitos humanos. S?o Paulo: Loyola; 2011. 34. Baker R. Bioethics and human rights: a historical perspective. Cambridge Quaterly of Healthcare Ethics. 2001; 10(3):241-63. 35. Garrafa V. Porto D. Interventional bioethics: epistemology for peripheral countries. J Int. Bioethique. 2008; 19(1-2):87-102. 36. Garrafa V. Bio?tica de Intervenci?n. In: Tealdi JC (Org). Diccionario Latinoamericano de Bio?tica. Bogota: Universidad de Colombia; 2008. 37. Busso G. Vulnerabilidad Social: nociones e implicancias de pol?ticas para latinoamerica a inicios del siglo X X I . Seminario Internacional: l as diferentes expresiones de la vulnerabilidad social en Am?rica Latina y el Caribe. Santiago de Chile: 2001 [on-line]. Dispon?vel em: http://www.redadultosmayores.com.ar/buscador/files/ORGIN011.pdf. 38. Kowarick L. Sobre a vulnerabilidade socioecon?mica e civil - Estados Unidos, Fran?a e Brasil. RBCS. 2003; 18(51). 39. Garcia B. La situaci?n laboral prec?ria: marcos conceituales e ejes anal?ticos pertinente. Rev Trabajo. 2006; 2(3):1-47. 40. Bourdieu P, Accardo A, Balazs G, Beaud S, Bourdieu E, Bourgois P, et al. A mis?ria do mundo. 8a ed. Petr?polis: Vozes; 2011. 41. Zanchi MT, Zugno PL. Sociologia da sa?de. 2? ed. Caxias do Sul: Educs; 2010. 110 42. Souza RR. O sistema p?blico de sa?de brasileiro. Bras?lia: Minist?rio da Sa?de; 2002 [on-line]. [Acesso em 29/07/2011]. Dispon?vel em http://www.opas.org.br/servico/arquivos/Destaque828.pdf. 43. Homci AL. A evolu??o hist?rica da previd?ncia social no Brasil. Jus Navigandi [on-line]. [Acesso em 28/08/2011] Dispon?vel em: http://jus.com.br/revista/texto/12493. 44. Menecucci TMG. P?blico e privado na pol?tica de assist?ncia ? sa?de no Brasil ? atores, processos e trajet?ria. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2007. 45. Sussekind AL. Direito internacional do trabalho. 2? ed. S?o Paulo: LTr; 2000. 46. Organiza??o das Na??es Unidas para a Educa??o, Ci?ncia e Cultura- UNESCO. Declara??o Universal dos Direitos Humanos de 1948. 47. Andrade EN, Andrade EO. O SUS e o direito ? sa?de do brasileiro: leitura de seus princ?pios, com ?nfase na universalidade da cobertura. Revista Bio?tica. 2010; 18(1):61-74. 48. Kervasdou? J. A sa?de e o sistema de sa?de na Fran?a. Bras?lia: Embaixada da Fran?a no Brasil; 2002 [on-line]. [Acesso em 25/07/2011]. Dispon?vel em: http://www.ambafrance.org.br/abr/imagesdelafrance/accueil.htm. 49. Bianquin AH, Silva JF. Pol?ticas sociais: trabalho e sa?de na Am?rica Latina. 2004 [on-line]. [Acesso em 25/09/2011]. Dispon?vel em: http://www.ufsm.br/mila/publicacoes/reppilla/edicao01-2004/2004%20artigo %203.pdf. 50. Homedes N, Ugalde A. Privatizaci?n de los servicios de salud: las experiencias de Chile y Costa Rica. Gaceta Sanit?ria Espa?a. 2002; 16(1):54- 62 111 51. Brasil. Minist?rio da Sa?de. Lei org?nica da Sa?de 8080/90 [on-line]. [Acesso em 24/06/2011]. Dispon?vel em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=169 52. Brasil. Minist?rio da Sa?de. Lei 8142 [on-line]. [Acesso em 24/06/2011]. Dispon?vel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Lei8142.pdf 53. Noronha J, Lima L, Machado CV. O ?nico de Sa?de-SUS In: Giovanella L. e cols. (Org). Pol?ticas e sistemas de sa?de no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. 54. Brasil. Lei n? 9.782, de 26 de janeiro de 1999. Define o Sistema Nacional de Vigil?ncia Sanit?ria, cria a Ag?ncia Nacional de Vigil?ncia Sanit?ria e d? outras provid?ncias [on-line]. [Acesso em 09/05/2011]. Dispon?vel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9782.htm. 55. Brasil. Lei n? 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Ag?ncia Nacional de Sa?de Suplementar e d? outras provid?ncias [on-line]. [Acesso em 09/04/2011]. Dispon?vel em: http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/Leis/L9961. 56. Mattos RA. Princ?pios do Sistema ?nico de Sa?de e a humaniza??o das pr?ticas de sa?de. Interface ? Comunica??o Sa?de e Educa??o. 2009; 13(1):771-780. 57. Fortes PAC. Reflex?o bio?tica sobre a prioriza??o e o racionamento de cuidados de sa?de: entre a utilidade social e a equidade. Cadernos de Sa?de P?blica. 2008; 24(3):696-701. 58. Shimizu HE, Pereira MF. A burocratiza??o das pr?ticas cotidianas dos conselhos de sa?de: como superar? Actas de Sa?de Coletiva. 2009; 3(3):56- 66. 59. Noronha JC, Soares LT. A pol?tica de sa?de no Brasil nos anos 90. Ci?ncia e Sa?de Coletiva. 2001; 6(2):445-450. 112 60. Brasil. Minist?rio da Sa?de. Portaria N?1.101 de 12 de junho de 2002 [on-line]. [Acesso em 24/06/2011]. Dispon?vel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria%20GM%201101%2002. pdf. 61. Nunes A. A aloca??o equitativa inter-regional de recursos p?blicos federais do SUS: a receita pr?pria do munic?pio como vari?vel moderadora. Bras?lia: Sistema de Informa??es sobre Or?amentos P?blicos em Sa?de ? Minist?rio da Sa?de; 2004. 62. Brasil. Minist?rio da Sa?de. Departamento de Regula??o, Avalia??o e Controle de Sistemas. Diretrizes para a implanta??o de complexos reguladores. 2aed. Bras?lia: Editora do Minist?rio da Sa?de; 2010. 63. Mendes EV. As pol?ticas de sa?de no Brasil nos anos 80: a conforma??o da Reforma Sanit?ria e a constru??o da hegemonia do projeto neoliberal, In: Mendes EV. (Org). O processo social de mudan?a das pr?ticas sanit?rias do Sistema ?nico de Sa?de. S?o Paulo: Hucitec; 1994. 64. Foucault M. Microf?sica do poder: o nascimento do hospital. 10a ed. S?o Paulo: Graal; 1992. 65. Ferrari D. Vamos criar uma nova UTI. Jornal do Intensivista 2008 [homepage na Internet]. [Acesso em 30/09/2011]. Dispon?vel em: http://www.medicinaintensiva.com.br/entrevista-douglas-ferrari-2008.htm 66. Gutsche JT, Kohl BA. Who should care for intensive care unit patients? Critical Care Medical. 2007; 35(2):18-23. 67. Orlando JMC. UTI: muito al?m da t?cnica... a humaniza??o e a arte do intensivismo. S?o Paulo: Editora Atheneu; 2001. 68. Calil AM, Patanhos WY. O enfermeiro e as situa??es de emerg?ncia. S?o Paulo: Atheneu; 2007. 113 69. Junta Directiva de la Sociedad Espa?ola de Medicina Intensiva, Cr?tica y Unidades Coronarias-SEMICYUC. Medicina intensiva en Espa?a. Med. Intensiva [on-line]. 2011; 35(2):92-101. [Acesso em 12/10/2011]. Dispon?vel em: www.elsevier.es/medintensiva 70. Ferrari D, Aut?lio SC. SAFI: Suporte Avan?ado em Fisioterapia Intensiva. 2004. [Acesso em 25/09/2011]. Dispon?vel em: http://www.sobrati.com.br/trabalho13-julho-2004.htm 71. Barra DCC, Nascimento ERP, Martins JJ, Albuquerque GL, Erdmann AL. Evolu??o hist?rica e o impacto da tecnologia na ?rea da sa?de e da enfermagem. Rev Eletr?nica de Enfermagem [on-line]. 2006; 8(3):422-430. [Acesso em 20/07/2011]. Dispon?vel em http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a13.htm 72. Maftum MA, Mazza VMA, Correia MM. A biotecnologia e os impactos bio?ticos na sa?de. Rev Eletr?nica de Enfermagem, [on-line]. 2004; 6(1):116- 122. [Acesso em 21/08/2011]. Dispon?vel em: http://www.fen.ufg.br/revista/revista6_1/rv1_bioetico.html 73. Orlando JM, Moock M. Hist?ria: o in?cio da terapia intensiva no Brasil e a trajet?ria da AMIB. In: David CM et al. Medicina Intensiva. Rio de Janeiro: Revinter; 2004. 74. Tranquitelli AM, Padilha KG. Sistemas de classifica??o de pacientes como instrumentos de gest?o em unidade de terapia intensiva. Rev da Escola de Enfermagem da USP; 2007; 41(1):141-46. 75. Laselva CR, Guastelli LR. Recursos humanos de enfermagem. In: Knobel E, Laselva CR, M.J?nior DFM. Terapia Intensiva: Enfermagem. S?o Paulo: Atheneu; 2006. 76. Chang SY, Multz AS. Hall J.B. Critical care organization. Critical Care Clinical. 2005; 21:43-53. 114 77. Martins JJ, Nascimento ERP. A tecnologia e a organiza??o do trabalho da enfermagem em terapia intensiva. Arquivos Catarinenses de Medicina. 2005; 34(4):23-27. 78. Associa??o de Medicina Intensiva Brasileira-AMIB. RDC 7 - Disp?e sobre os requisitos m?nimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva [homepage na Internet]. [Acesso em: 20/08/2011]. Dispon?vel em http://www.amib.org.br/pdf/RDC-07-2010.pdf 79. Brasil. Ag?ncia Nacional de Vigil?ncia Sanit?ria-ANVISA. RDC 50 - Disp?e sobre o Regulamento t?cnico para planejamento, programa??o, elabora??o e avalia??o de projetos f?sicos de estabelecimentos assistenciais de sa?de [homepage na Internet]. [Acesso em 20/08/2011]. Dispon?vel em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/arq/normas.htm 80. Knobel E, Laselva RC, Moura Jr DF. Terapia intensiva. S?o Paulo: Atheneu; 2006. 81. Barie PS, Bacchetta MD, Eachempati SR. The contemporary surgical intensive care unit. Structure, staffing, and issues. Surg Clin North Am. 2000; 80(3):791-804. 82. Brasil. Minist?rio da Sa?de. Portaria GM/MS n? 3432/98 - Estabelece crit?rios de classifica??o para as unidades de tratamento intensivo [on-line]. [Acesso em 22/11/2011]. Dispon?vel em: http://www.assobrafir.com.br/userfiles/file/PTGM-MS3432-98UTI.pdf 83. Gutsche JT, Kohl BA. Who should care for intensive care unit patients? Crit Care Med. 2007; 35(2):18-23. 84. Angus DC, Kelley MA, Schmitz RJ, et al. Caring for the critically ill patient. Current and projected workforce requirements for care of the critically ill and 115 patients with pulmonary disease: can we meet the requirements of an aging population? JAMA. 2000; 284:2762-70. 85. InoueI KC, MatsudaII LM. Dimensionamento da equipe de enfermagem da UTI-adulto de um hospital ensino. Rev. Eletr?nica de Enfermagem [on-line]. 2009; 11(1):55-63. [Acesso 28/08/2011]. Dispon?vel em: http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n1/v11n1a07.htm 86. Conselho Federal de Enfermagem-COFEN. Resolu??o COFEN n? 189/1996. [Acesso em 15/08/2011]. Dispon?vel em: http://www.portalcofen.gov.br/2007/materias.asp?ArticleID=7037§ionID=3 87. Pinho LB, Santos SMA. Dial?tica do cuidado humanizado na UTI: contradi??es entre o discurso e a pr?tica profissional do enfermeiro. Rev. Escola Enfermagem USP. 2008; 42(1):66-72. 88. Byock I. Where do we go from here? A palliative care perspective. Crit Care Med. 2006; 34(11):416-20. 89. Brasil. Minist?rio da Sa?de. Pol?tica Nacional de Humaniza??o ? 2003 [homepage na Internet]. [Acesso em 05/09/2011]. Dispon?vel em: www.saude.gov.br/humanizasus 90. Carvalho CRR. Situa??es extremas em terapia intensiva. S?o Paulo: Manole; 2010. 91. Carvalho CRR, Toufen Jr C, Franca AS. Ventila??o mec?nica: princ?pios, an?lise gr?fica e modalidades ventilat?rias. J Bras Pneumologia. 2007; 33(2):54-70. 92. Gr?gorie J, Deslauries J. Closed drainage and suction systems. In: Pearson JG, Thoracic surgery. 2a ed. Philadelphia: Churchill Linvigstone; 2002. 116 93. Brasil. Ag?ncia Nacional de Vigil?ncia Sanit?ria-ANVISA. Portaria N?272/98 - Regulamento t?cnico para fixar os requisitos m?nimos exigidos para a terapia de nutri??o parenteral [homepage na Internet]. [Acesso em 09/09/2011]. Dispon?vel em: http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/272_98.htm 94. Fridey JL. Standards for blood banks and transfusion services. 22and. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks; 2003. 95. Centers for Disease Control and Prevention-CDC. Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance, recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR. 2002; 44:1- 14. 96. Pessini L. Distan?sia: at? quando prolongar a vida? S?o Paulo: Loyola; 2001. 97. Costa SIF, Garrafa V, Oselka G. Inicia??o ? Bio?tica. Bras?lia: Conselho Federal de Medicina; 1998. 98. Floriani CA, Schramm FR. Cuidados paliativos: interfaces, conflitos e necessidades. Ci?ncias Sa?de Coletiva. 2008; 13(2):2123-32. 99. Caldeira VMH, Silva Jr JM, Oliveira AMRR, Rezende S, Ara?jo LAG, Amendola CP, Rezende E. Crit?rios para admiss?o de pacientes na unidade de terapia intensiva e mortalidade. Rev Associa??o M?dica Brasileira. 2010; 56(5):528-34. 100. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmermann JE. APACHE II: A severity of disease classification. Critical Care Medical. 1985; 13:818-29. 101. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Critical Care Medical. 1995; 23:1638-52. 117 102. Travassos C, Martins M. Uma revis?o sobre os conceitos de acesso e utiliza??o de servi?os de sa?de. Cadernos de Sa?de P?blica. 2004; 20(2):190-198. 103. Travassos C, Castro M. Determinantes e desigualdades sociais no acesso e na utiliza??o de servi?os de sa?de In: Giovanella L e Cols. (Org) Pol?ticas e sistema de sa?de no Brasil. FIOCRUZ: Rio de Janeiro; 2008. 104. Vieira FS. A??es judiciais e direito ? sa?de: reflex?o sobre a observ?ncia aos princ?pios do SUS. Rev Sa?de P?blica. 2008; 42(2):365-9. 105. Brasil. Superior Tribunal de Justi?a-STJ. Judicializa??o da sa?de coloca ao STJ o desafio de ponderar demandas individuais e coletivas 2010 [homepage na Internet]. [Acesso em 30/10/2011]. Dispon?vel em: http://www.stj.jus.br/portal_stj/publicacao/engine 106. Barroso LR. O direito constitucional e a efetividade de suas normas: limites e possibilidades da Constitui??o Brasileira. 3?ed. S?o Paulo: Renovar; 1999. 107. Machado AMA, Acurcio FA, Brand?o CMR, Faleiros DR, Guerra Jr AA, Cherchiglia ML, et al. Judicializa??o do acesso a medicamentos no Estado de Minas Gerais, Brasil. Rev Sa?de P?blica. 2011; 45(3):590-8. 108. Gandini, JAD, Barione SFS, Eangelista A. A judicializa??o do direito ? sa?de: a obten??o de atendimento m?dico, medicamentos e insumos terap?uticos por via judicial ? crit?rios e experi?ncias. ?mbito Jur?dico Rio Grande [on-line]. 2008. Dispon?vel em: http://www.ambito-juridico .com. br/site /index.php?nlink=revistaartigosleitu ra&artigoid=4182 109. Machado FRS. Contribui??es ao debate da judicializa??o da sa?de no Brasil. Rev de Direito Sanit?rio. 2008; 9(2):73-91. 118 110. Brasil. Minist?rio do Planejamento, Or?amento e Gest?o. Instituto Brasileiro de Geografia e Estat?stica. S?ntese dos indicadores sociais da popula??o brasileira 2008. Rio de Janeiro: IBGE; 2008 [on-line]. [Acesso em 20/05/2011] Dispon?vel em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/ 111. Associa??o de Medicina Intensiva Brasileira-AMIB. Assessoria de Imprensa. Resultados da AMIB setembro e outubro de 2010. [Acesso em 30/06/2011]. Dispon?vel em: http://www.planoapp.com.br/assessoria/news_06/Censo_chamada.pdf 112. Brasil. Minist?rio da Sa?de. Coordena??o Geral de Aten??o Hospitalar- CGAH. Nota Informativa 2010, credenciamento de leitos de UTI [on-line]. [Acesso em 20/8/2011]. Dispon?vel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nota_cghosp_uti_credenciament o.pdf 113. Brasil. Minist?rio da Sa?de. Credenciamento de leitos de 2003 a 2010. [Acesso em 23/10/2011]. Dispon?vel em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=3625 6&janela=1 114. Brasil. Presid?ncia da Rep?blica. Secretaria de Comunica??o Social- SECOM. Boletim Informativo 1205 - cidad?os ter?o mais 629 leitos de UTI no SUS [homepage na Internet]. [Acesso em 25/11/2011]. Dispon?vel em: http://www.secom.gov.br/sobre-a-secom 115. Brasil. Ag?ncia Nacional de Sa?de Suplementar-ANS. Documento de Informa??es Peri?dicas das Operadoras de Planos Privados de Assist?ncia ? Sa?de ? 2011 [homepage na Internet]. [Acesso em: 25/10/2011]. Dispon?vel em: http://www.ans.gov.br/index.php/materiais-para-pesquisas/perfil-do- setor/dados-gerais 116. Kanamura AH, Viana ALD. Gastos elevados em plano privado de 119 sa?de: com quem e em qu?. Rev. Sa?de P?blica. 2007; 41(5):814-20. 117. Santos AC. Custo com assist?ncia de pacientes internados em unidade de terapia intensiva de um hospital p?blico de n?vel terci?rio do distrito federal, 2008 [Disserta??o]. Mestrado em Ci?ncias da Sa?de. Bras?lia: Universidade de Bras?lia; 2009. 118. R7 Not?cias. Brasil quer aumentar em 60% o investimento p?blico em sa?de. Publicado em 18/09/2011 [homepage na Internet]. [Acesso em 20/10/2011]. Dispon?vel em: http://noticias.r7.com/ 119. Berlinguer G. Bio?tica cotidiana. Bras?lia: Editora UnB; 2004. 120. Castellanos PL. Epidemiologia, sa?de p?blica, situa??o de vida e condi??es de vida. Considera??es conceituais. In: Barata RB. (Org) Condi??es de vida e situa??o de sa?de. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1997. 121. Ribeiro CRO, Zoboli ELCP. Pobreza, Bio?tica e pesquisa. Rev Latino- americana de Enfermagem [on-line]. 2007; 15(n?mero especial). [Acesso em 12/12/2011]. Dispon?vel em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v15nspe/pt_19.pdf 122. Rawls J. Teor?a de la justicia. M?xico: Fondo de Cultura Econ?mica; 1995. 123. Garrafa V, Porto D. Bio?tica, poder e injusti?a; por uma ?tica de interven??o. Mundo Sa?de. 2002; 26(26):6-15. 124. Granja GF, Zoboli ELCP, Fracolli LA. O discurso dos gestores sobre a equidade: um desafio para o SUS. Ci?ncia & Sa?de Coletiva. 2009; 34:4533- 7. 125. Neves MCP. Sentidos da vulnerabilidade: caracter?stica, condi??o e princ?pio. In: Barchifontaine CP, Zoboli ELCP, (Org) Bio?tica, vulnerabilidade e sa?de. S?o Paulo: Ideias e Letras; 2007. 126. Macklin R. Bio?tica, vulnerabilidade e prote??o. In: Garrafa V, Pessini 120 L, (Org) Bio?tica: poder e injusti?a. S?o Paulo: Loyola; 2003. 127. S?nchez AIM, Bertolozzi MR. Pode o conceito de vulnerabilidade apoiar a constru??o do conhecimento em Sa?de Coletiva? Ci?ncia & Sa?de Coletiva. 2007; 12(2):319-324. 128. Brasil. Minist?rio do Desenvolvimento Social e Combate ? Fome. Plano Brasil sem Mis?ria atender? 16,2 milh?es de pessoas em todo o Pa?s ? 03/05/2011 [homepage na Internet]. [Acesso em 25/11/2011]. Dispon?vel em: http://www.mds.gov.br/saladeimprensa/noticias/2011/maio/brasil-sem-miseria- atendera-16-2-milhoes-de-pessoas 129. Ar?n M. Peixoto Jr. CA. A vulnerabilidade e vida nua: Bio?tica e biopol?tica na atualidade. Rev Sa?de P?blica. 2007; 41(5): 849-57. 130. Kottow M. Bio?tica de prote??o: considera??es sobre o contexto latino- americano. In: Scramm FR, Rego S, Braz M, Pal?cios M. Bio?tica: riscos e prote??o. Rio de Janeiro: UFRJ/FIOCRUZ; 2005. p. 29-44. 131. Schramm FR, Kottow M. Principios bio?ticos en salud p?blica: limitaciones y propuestas. Cadernos de Sa?de P?blica. 2001; 17(4):949-56. 132. Correio Brasiliense. Leitos de UTI v?o duplicar at? o fim de 2012 no DF, mas pode faltar m?dico ? publicada em 22/09/2011 [homepage na Internet]. [Acesso em 20/11/2011]. Dispon?vel em: http://www.correiobraziliense.com.br/app/noticia/cidades/2011/09/22/interna_c idadesdf,270877/leitos-de-uti-vao-duplicar-ate-o-fim-de-2012-no-df-mas-pode- faltar-medico.shtml 133. Brasil. Minist?rio P?blico Federal-MPF. Procuradoria da Rep?blica em Goi?s. D?ficit de leitos de UTI no Estado de Goi?s [Homepage na Internet]. [Acesso em 12/12/2011]. Dispon?vel em: www.prgo.mpf.gov.br 134. Corgozinho MM, Rocha D, Lorenzo C. An?lise Bio?tica sobre o acesso 121 dos usu?rios ?s UTIs do Distrito Federal. In: IX Congresso Brasileiro de Bio?tica; 7 a 10 de setembro. Bras?lia: 2011. 135. Costa EA. Conceitos e ?rea de abrang?ncia. In: Rozenfeld S. (Org.) Fundamentos da vigil?ncia sanit?ria. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ; 2001. 136. Vecina Neto G, Malik AM. Tend?ncias na assist?ncia hospitalar. Ci?ncia & Sa?de Coletiva. 2007; 12(4):825-839. 137. Freire P. A??o cultural para a liberdade e outros escritos. 14a ed. atualizada. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 2011. 138. Freire P. Pedagogia da Autonomia. S?o Paulo: Paz e Terra; 2001. 139. Pagani LPF, Lourenzatto CR, Torres JG, Oliveira AAS. Bio?tica de Interven??o: aproxima??o com os direitos humanos e empoderamento. Rev Brasileira de Bio?tica. 2007; 3(2):191-216. 140. Labra ME, St. Aubyn FJ. Associativismo, participa??o e cultura c?vica. O potencial dos conselhos de sa?de. Ci?ncia & Sa?de Coletiva. 2002; 7(3):537-47. 141. Batagello R, Benevides L, Portillo JAC. Conselhos de Sa?de: controle social e moralidade. Sa?de e Sociedade. 2011; 20(3):625-34. 142. Brasil. Presid?ncia da Rep?blica. Secretaria de Comunica??o Social da Presid?ncia da Rep?blica-SECOM. Mensagem ao Congresso Nacional 2011 [homepage na Internet]. [Acesso em 30/11/2011]. Dispon?vel em: http://www.secom.gov.br/sobre-a-secom/publicacoes/mensagem-ao-congress o-nacional/mensagem-ao-comgresso-nacional-2011 143. Movimento Sa?de e Cidadania em Defesa do SUS. Movimento em prol do SUS tem grande repercuss?o na imprensa - 25/10/11 [homepage na Internet]. [Acesso em 22/11/2011]. Dispon?vel em: http://www.apmcorp.org.br/emdefesadosus/page.aspx 122 144. Novara E. Promover os talentos para reduzir a pobreza. Estudos Avan?ados. 2003; 17(48):101-23. 145. Freire P. Educa??o e mudan?a. 34a ed. atualizada. S?o Paulo: Paz e Terra, 2011. 146. Habermas J. Teoria de la acci?n comunicativa II ? Cr?tica de la raz?n funcionalista. Madri: Taurus; 1987. 147. Habermas J. T?cnica e ci?ncia como ideologia. Lisboa: Edi??es 70; 1987. 148. Organiza??o das Na??es Unidas para a Educa??o, Ci?ncia e Cultura- UNESCO. Educa??o, transdiciplinaridade, Declara??o de Veneza e Carta Arr?bida [on-line]. [Acesso em 20/10/2011]. Dispon?vel em: http://unesdoc.unesco.org/images/0012/001297/129707por.pdf 149. Aiub M. Transdiciplinaridade: da origem a atualidade. O Mundo da Sa?de. 2006; 30(1):107-16. 123 ANEXO A - NOTA INFORMATIVA DO MINIST?RIO DA SA?DE MINIST?RIO DA SA?DE SECRETARIA DE ATEN??O ? SA?DE DEPARTAMENTO DE ATEN??O ESPECIALIZADA COORDENA??O GERAL DE ATEN??O HOSPITALAR Bras?lia-DF, 14 de setembro de 2010 NOTA INFORMATIVA 2010 CREDENCIAMENTO DE LEITOS DE UTI O processo de credenciamento de leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) segue o explicitado na Portaria GM/MS n? 3.432, de 12 de agosto de 1998. Desde 1998 o Minist?rio da Sa?de tem se dedicado ao tema da Terapia Intensiva. Inicialmente priorizou o credenciamento de novos leitos de UTI, bem como a reclassifica??o de leitos que eram considerados de menor complexidade. Desta forma, sempre com a participa??o dos gestores estaduais e municipais de sa?de, o Minist?rio da Sa?de, de 2003 at? 2010, credenciou 6.399 novos leitos de UTI e reclassificou 1.668 leitos de UTI Tipo I para Tipo II e/ou III (com maior exig?ncia t?cnica). Tal amplia??o do n?mero de leitos representou impacto financeiro de R$ 482,9 milh?es de reais anuais. LEITOS DE UTI CREDENCIADOS NO PER?ODO DE 2003 a Julho 2010. ANO Amplia??o de leitos de UTI Total ampliad o Adulto Pedi?tric o Neonat al 1998 51 1 14 5 14 1 79 7 1999 1.35 7 33 4 43 6 2.127 2000 49 5 11 2 17 6 78 3 2001 39 6 10 1 24 4 74 1 2002 1.06 9 19 9 48 0 1.748 TOTAL 3.82 8 89 1 1.477 6.196 124 ANEXO A - NOTA INFORMATIVA DO MINIST?RIO DA SA?DE LEITOS DE UTI CREDENCIADOS NO PER?ODO DE 2003 a Julho 2010. ANO Amplia??o de leitos de UTI Total ampliad o Adulto Pedi?tric o Neonat al 2003 82 2 16 8 31 2 1.302 2004 51 9 15 2 27 0 94 1 2005 33 1 78 24 5 65 4 2006 36 1 85 15 9 60 5 2007 59 4 97 21 7 90 8 2008 48 3 14 2 19 3 81 8 2009 35 4 69 17 1 59 4 2010 36 5 62 15 0 57 7 TOTAL 3.82 9 85 3 1.717 6.399 * At? julho/2010. Em consulta ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sa?de (CNES), o Brasil possui um total de 27.737 leitos de UTI, sendo 17.357 leitos (62,57%) disponibilizados aos usu?rios do Sistema ?nico de Sa?de (SUS), assim classificados: LEITOS DE UTI ? HABILITADOS ? SUS TIPO DE LEITO Adulto II Neona- tal II Pedi?trico II Adulto III Neonata III Pedi?trico III TIPO I ? Geral TOTAL AL QUANTIDADE 7.358 2.912 1.398 1.718 635 564 2.772 17.357 Dados CNES EM 06/07/10 Utilizando os par?metros recomendados pela Portaria GM/MS n? 1.101/2002, de 12 de junho de 2002, considerando que 80% da popula??o brasileira ? usu?ria do Sistema ?nico de Sa?de, o que equivale a atualmente 154.987.036 habitantes, seriam necess?rios atualmente 15.498 leitos de UTI para atender ao m?nimo preconizado pela referida portaria, que ? de 4% do n?mero de leitos hospitalares necess?rios. Nesse sentido, o Brasil possui atualmente uma cobertura hospitalar, no que se refere a leitos de UTI de 4,5%. 125 ANEXO A - NOTA INFORMATIVA DO MINIST?RIO DA SA?DE No entanto, se considerarmos a popula??o total brasileira, que ? de 193.733.795 habitantes, bem como considerando o total de leitos de UTI que ? de 27.737 leitos de UTI (SUS e n?o SUS), a cobertura assistencial ? de 5,72%. Caracteriza??o UTI TIPO I => S?o as ?UTI?s? que est?o em processo de adequa??o ? legisla??o vigente, ou seja, a Portaria GM/MS n? 3.432/98, no entanto continuam em funcionamento, por?m estuda- se a possibilidade dos respectivos leitos se tornarem leitos semi-intensivos. UTI TIPO II => S?o as Unidades de tratamento Intensivo, credenciadas em conformidade com a Portaria GM n? 3.432/98(anexa), onde constam os crit?rios minimamente aceit?veis para atendimento a pacientes graves. UTI TIPO III => Devem atender aos mesmos crit?rios das UTI?s tipo II, uma vez que s?o crit?rios m?nimos, no entanto s?o qualificadas, incluindo alguns recursos tecnol?gicos e humanos, como por exemplo, a amplia??o do n?mero de exames no hospital e maior n?mero de equipamentos por paciente ou grupo de paciente; e enfermeiro exclusivo (um para cada cinco leitos), e fisioterapeuta exclusivo. Coordena??o Geral de Aten??o Hospitalar/DAE/SAS/MS 126 ANEXO B - AMIB LAN?A NOVA FASE QUALITATIVA - M?DICOS S?O CONVOCADOS PARA ATUALIZAR O MAPA DE UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA NO BRASIL O presidente da AMIB, o m?dico intensivista Dr. Ederlon Rezende, e o coordenador do Censo AMIB, Dr. ?lvaro R?a-Neto, apresentar?o aos profissionais de terapia intensiva e ? imprensa brasiliense, no Centro de Conven??es Ulysses Guimar?es, em tempo real, os ?ltimos dados da atualiza??o do Censo das UTIs Brasileiras. O ano passado, a AMIB realizou o Censo quantitativo que j? est? dispon?vel no site da associa??o para consulta p?blica (www.amig.org.br >> Censo >> Relat?rio). No espa?o, a popula??o pode buscar os hospitais que contam com UTIs em seus estados. E para que esse material seja constantemente atualizado e, dessa forma, sirva como uma importante ferramenta de consulta e de defini??o de estrat?gias de sa?de para a Medicina Intensiva, os coordenadores de UTIs v?m atualizando os dados de seus hospitais online. ?O Censo trouxe dados importantes e a??es j? est?o sendo desenhadas pela AMIB em parceria com as entidades Regionais?, explica Dr. Ederlon Rezende, presidente da AMIB. O mapeamento identificou 25.367 leitos de UTIs e mais de duas mil unidades. Fato constatado ? que 53,8% dos estabelecimentos com UTI encontram-se na Regi?o Sudeste, contra 16,8% no Nordeste, 16,9% no Sul, 7,6% no Centro- Oeste e 5% na Regi?o Norte. Segundo o Minist?rio da Sa?de, calcula-se, em m?dia, a necessidade de 4% a 10% do total de leitos hospitalares. O que corresponde a 1 a 3 leitos de UTI para cada 10 mil habitantes. O Censo AMIB revelou que o Brasil tem 1,3 leitos de UTIs para cada 10 mil habitantes. Iniciam-se as apura??es para a fase qualitativa do Censo de UTIs da AMIB. Os coordenadores de 118 Unidades de Terapia Intensiva, distribu?das nas cinco regi?es, come?aram a receber um question?rio para essa an?lise. A sele??o dessas unidades obedeceu aos seguintes crit?rios b?sicos: poder de dispers?o das UTIs, 127 ANEXO B - AMIB LAN?A NOVA FASE QUALITATIVA - M?DICOS S?O CONVOCADOS PARA ATUALIZAR O MAPA DE UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA NO BRASIL divididas em quatro grupos: Adulto, Pedi?trica, Infantil e Queimados; e a utiliza??o do crit?rio de equival?ncia entre a capital e o interior de cada estado selecionado. "Dessa forma, foi poss?vel estabelecer um padr?o de amostragem que poder? nos trazer um retrato dessa realidade que buscamos", disse o Dr. ?lvaro R?a-Neto, coordenador do Projeto - CENSO AMIB. Dados Bras?lia : o n?mero de leitos de UTIs cresceu nos ?ltimos cinco anos em mais de 300%. Em 2005, o Minist?rio da Sa?de registrou 206 leitos, sendo 139 do SUS e 67 em hospitais privados. Esse ano, os leitos da cidade somam em 897, sendo 417 disponibilizados pelo SUS e 480 distribu?dos pela rede privada de hospitais. Dados Brasil: quantidade de leitos UTI = 25.367; quantidades de Unidades UTI = 2.342; munic?pios = 403 e UF = 27. A quantidade de unidades por regi?o: Sudeste = 1.259 que corresponde a 53,8% Sul = 395 que corresponde a 16,9% Nordeste = 393 que corresponde a 16,8% Centro-Oeste = 177 que corresponde a 7,6% Norte = 118 que corresponde a 5% Refer?ncias Minist?rio da Sa?de: A Portaria n.? 1101/GM - 12 de junho de 2002, elaborada pelo Minist?rio da Sa?de, tem como prop?sito estabelecer os par?metros e cobertura assistencial, dentre os itens abordados, destaca-se a necessidade de leitos hospitalares, que ? estimado da seguinte forma: Leitos Hospitalares Totais = 2,5 a 3 leitos para cada 1.000 habitantes. Leitos de UTI: calcula-se, a necessidade de 4% a 10% do total de Leitos Hospitalares, que corresponde a 1 a 3 leitos de UTI para cada 10.000 Hab. Informa??es ? imprensa Teca Pereira ? teca@planoapp.com.br ? 11-9214-7117 / 11- 9114-3724