Uso de um modelo padronizado de registro clínico na psicoterapia psicodinâmica

Abstract

Este estudo partiu de um problema clinicamente relevante: a necessidade de padronizar a elaboração do registro escrito de informações para orientar a prática clínica. Portanto, este estudo está em conformidade com as recomendações da Conferência de Boulder, visando criar uma sinergia entre a ciência e a prática ao aplicar os fundamentos científicos da Psicologia a contextos profissionais relevantes. O objetivo do presente estudo foi descrever, analisar e qualificar o uso de um modelo padronizado de registro clínico no processo psicoterapêutico. Este objetivo foi alcançado pela avaliação qualitativa desse modelo de registro de informações clínicas que poderá ser útil para pesquisas futuras do processo e da eficácia das psicoterapias. O referido modelo é fundamentado na Teoria das Relações Objetais aplicado à psicoterapia psicodinâmica individual e é composto de nove campos de preenchimento, sendo dois campos Descritivos e sete campos Analíticos. O modelo foi testado em um estudo de caso clínico, utilizando-se os registros de dez sessões consecutivas de psicoterapia. Quatro avaliadores realizaram três tipos de análises para cada campo do registro, referindo-se à coerência conceitual do campo, à integração entre os campos e à avaliação seqüencial das informações entre as sessões. Os comentários dos avaliadores referentes a coerência, integração, seqüência e outras observações espontâneas foram analisadas. Cinco categorias emergiram: estrutura do registro, solicitação de informações, acréscimo de texto, substituição de registro e oferta de supervisão. Os comentários qualitativos dos avaliadores fomentaram reflexões teóricas e clínicas e sobre a teoria da técnica e evidenciaram as funções do registro clínico. _________________________________________________________________________________________ ABSTRACT

This study stems from a clinically relevant problem: the need to standardize the process of registering information to guide clinical practice. Therefore, this study is in accordance with recommendations of the Boulder Conference which aims at creating a synergy between science and practice by applying scientific foundations of Psychology to relevant professional contexts. The aim of the present study was to describe, analyze and evaluate the use of a standardized model of clinical registration in the psychotherapeutic process. This was accomplished by a qualitative evaluation of a model of registration of clinical information that may be useful for future research on psychotherapy process and efficacy. This model is based on the Object relation Theory applied to individual psychodynamic psychotherapy and is composed of nine fields for completion: two Descriptive and seven Analytical fields. The model was tested in a case study using clinical notes spanning ten consecutive psychotherapy sessions. Four evaluators accomplished three types of analyses for each fields of registration, by evaluating the conceptual coherence of the field, the integration of information among fields and the sequence of information across sessions. Evaluators' comments regarding coherence, integration, sequence and other spontaneous observations were analysed. Five categories emerged: the structure of registration, the request of information, the inclusion of text, the substitution of registration and the offer of supervision. Evaluators' qualitative comments fomented theoretical and clinical reflections regarding the theory of technique and provided evidence for the functions of clinical notes.