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Please use this identifier to cite or link to this item: http://repositorio.unb.br/handle/10482/17258
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Title: Eventos adversos no sistema de medicação : a magnitude do problema
Other Titles: Adverse events in the medication system : the magnitude of the problem
Los eventos adversos en el sistema de medicación : la magnitud del problema
Authors: Volpe, Cris Renata Grou
Orientador(es):: Pinho, Diana Lúcia Moura
Assunto:: Medicamentos - administração
Medicamentos - prescrição - erros
Serviços de saúde - qualidade
Issue Date: 5-Dec-2014
Citation: VOLPE, Cris Renata Grou. Eventos adversos no sistema de medicação: a magnitude do problema. 2014. 169 f., il. Tese (Doutorado em Enfermagem)—Universidade de Brasília, Brasília, 2014.
Abstract: A segurança dos usuários nos serviços de saúde é temática atual em discussões sobre a qualidade da assistência nas instituições de saúde. O erro no sistema de medicação é um fenômeno que tem sido abordado na perspectiva de fatores individuais e organizacionais e envolve a segurança dos usuários hospitalizados. Trata-se de um evento adverso cuja origem ocorre durante a utilização de medicamento. O sistema de medicação possui natureza complexa e caracteriza-se por variáveis interdependentes, que permeiam diferentes setores, profissionais, informações, medicamentos, vias de administração e contextos. Entre os eventos adversos mais comuns está o erro de medicação, relatado como a causa mais frequente de morbidade e de mortes evitáveis nos hospitais, atribuído, muitas vezes, aos enfermeiros que prestam cuidados a pacientes hospitalizados. Esses profissionais desempenham um importante papel no sentido de garantir a segurança dos usuários, especialmente na etapa de administração do medicamento. Nesse contexto, este estudo objetivou analisar este evento adverso no sistema de medicação de um hospital-geral do Distrito Federal. A investigação pautou-se nas seguintes etapas: levantamento dos erros de medicação divulgados na mídia brasileira, descrição das etapas do sistema de medicação e comparação entre os sistemas eletrônico e manual de prescrições quanto à frequência, tipo e fatores de risco para ocorrência de erros nas etapas de preparo e administração de medicamentos. Utilizou-se a abordagem de métodos mistos, sequencial exploratório, com dois delineamentos. No estudo 1, foi utilizado o delineamento exploratório, descritivo, com abordagem qualitativa; o estudo 2 foi exploratório, descritivo e transversal, com abordagem quantitativa. Participaram oito profissionais de saúde envolvidos no sistema de medicação. Foram analisados 389 prontuários e observadas 484 doses de medicamentos. A coleta de dados ocorreu no período de maio de 2012 a março de 2013 e envolveu a análise retrospectiva de documentos do prontuário, observações do contexto e entrevistas com profissionais de saúde que atuavam no sistema de medicação. Para análise das relações entre a ocorrência de erros e os fatores de risco, foram utilizados modelos de regressão logística. Foram levantados 17 erros de medicação divulgados na mídia brasileira, 14 classificados como gravíssimos. Quanto ao tipo de erro, medicamento incorreto correspondeu a 35,29%, 64,70% foram erros de via de administração, 29,41% de dose e 6 casos apresentaram mais de um erro. Ao comparar os sistemas eletrônico e manual de prescrições, constatou-se menor risco de ausência de informações importantes no primeiro, assim como menor número de prescrições com nome comercial. Entretanto, houve aumento de 48,1% dos medicamentos sem registro da administração nas prescrições do sistema eletrônico. Das 484 doses observadas, identificou-se probabilidade de 69,53% de erros ocorreram durante a etapa de administração de medicamentos e 69,6% na etapa de preparo. Em algumas doses, constatou-se risco de ocorrência de mais de um erro em 34,5% das oportunidades. Os resultados também evidenciam que a não rotulagem do medicamento no preparo aumenta o risco de erros de horário em um fator de 13,72. O quantitativo de usuários cuidados (8-9) também aumenta o risco de erros de horário, em um fator de 8,27. Pode-se considerar que a implantação de um sistema de prescrição eletrônica diminui os fatores de risco para erros, porém as fases de preparo e administração do medicamento permanecem vulneráveis, com muitos fatores de risco, dada à ausência de informatização nessas etapas. Assim, conhecer os fatores potenciais para riscos de erros é fundamental para a adoção de estratégias preventivas. ______________________________________________________________________________ ABSTRACT
The safety of patients has been a relevant issue of consideration in health services worldwide. The medication systems is complex and involves many professionals from several areas, with the nursing team being on the front line with an important role in the prevention of adverse medication effects. Our aim was to analyze adverse medication events in a hospital in the Federal District. For that, a global investigation that initially analyzed medication errors revealed by the Brazilian media was performed. We analyzed the risk factors for the occurrence of the error, described the steps of the medication systems, and compared the electronic and manual prescriptions, to identify risk factors leading to medication errors in the two prescription types. Finally, we analyzed the frequency, type, and risk factors for the occurrence of errors in the preparation and administration of medications on patient shospitalized in medical clinics of public hospitals in the Federal District of Brazil. Two methodologies were used; the first was an exploratory descriptive cross-sectional study, and the second was an exploratory qualitative analysis. Health professionals involved in the medication systems took part in the study, in which 484 medication doses were observed. Document analyses and direct observations were performed. The correlations between error occurrence and risk factors were investigated via logistic regression models. In the analysis of medication errors disclosed by the media, 17 errors were found, 14 of which were very serious. In terms of type of error, 35 (29%) were the wrong medicine, 64 (70%) wrong route,29 (41%) were dosage errors, and six cases involved more than one error. When manual medical prescriptions were compared to electronic medical prescriptions, the problem ofillegibility hand writing was practically eliminated (p < 0.000), there was a lower risk of missing information important for error prevention, and a decrease in the number of prescriptions of medicine with commercial names. However, there was an increase of 48(10%) in the amount of medicine prescribed without verification. With regard to the medication errors found in the 484 investigated doses, 69 (53%) of them happened during administration, and 69 (6%) in the preparation phase. More than one error was detected in 34(5%) of the cases. Lack of labeling increases the risk of time errors by 13.72 times, and takingcare of a higher number of patients (8–9) raises this risk by 8.27 times. The data contribute public health, and will be used to outline intervention plans aiming to minimize the occurrence of medication errors. Analyzing the risk presented in each phase of the medication system is an important measure to simplify the systems and reduce medication errors. ______________________________________________________________________________ RESUMEN
La seguridad de los usuarios en los servicios de salud es un tema actual en discusiones sobrela calidad de la atención médica en las instituciones de salud. El error en el sistema de medicación es un fenómeno que ha sido abordado en la perspectiva de factores individuales yorganizacionales, el cual envuelve la seguridad de los usuarios hospitalizados. Se trata de unevento adverso cuyo origen ocurre durante la utilización de medicamentos. El sistema desalud posee una naturaleza compleja y se caracteriza por variables interdependientes, lascuales impregnan diferentes sectores, profesionales, informaciones, medicamentos, vías deadministración y contextos. Entre los eventos adversos más comunes está el error demedicación, relatado como la causa más frecuente de morbilidad y de muertes evitables en loshospitales, atribuido, muchas veces, a los enfermeros que cuidan de los pacienteshospitalizados. Estos profesionales desempeñan un importante papel en el sentido degarantizar la seguridad de los usuarios, específicamente en la etapa de administración delmedicamento. En este contexto, este estudio tuvo como objetivo analizar este evento adversoen el sistema de medicación en un hospital general del Distrito Federal. La investigación sebasó en las siguiente etapas: levantamiento de los errores de medicación divulgados en losmedios de comunicación brasileños, descripción de las etapas del sistema de medicación ycomparación entre los sistemas electrónico y manual de prescripciones en cuanto a sufrecuencia, tipo y factores de riesgo de que ocurran errores en las etapas de preparación yadministración de medicamentos Se utilizó un enfoque de métodos mixtos, secuencialexploratorio, con dos delineamientos. En el estudio 1, fue utilizado el delineamientoexploratorio, descriptivo, con un enfoque cualitativo; el estudio 2 fue exploratorio, descriptivoy transversal, con un enfoque cualitativo. Participaron ocho profesionales de la saludrelacionados al sistema de medicación. Fueron analizados 389 expedientes y observadas 484dosis de medicamentos. La colecta de datos ocurrió en el período de mayo del 2012 a marzodel 2013 incluyendo el análisis de retrospectiva de documentos del expediente, observacionesde contexto y entrevistas con profesionales de la salud que actuaban en el sistema demedicación. Para el análisis de las relaciones entre la aparición de errores y los factores deriesgo, fueron utilizados modelos de regresión logística. Fueron encontrados 17 errores demedicación divulgados en los medios de comunicación brasileños, 14 clasificados como muygraves. En cuanto al tipo de error, medicamento incorrecto correspondió al 35.29%, 64.70%fueron errores de vía de administración, 29.41% de dosis y 6 casos que presentaron más de unerror. Al comparar los sistemas electrónico y manual de prescripciones médicas, se constatóun menor riesgo de ausencia de información importante en el primero, así como un menornúmero de prescripciones con nombre comercial. Mientras tanto, hubo un aumento del48.41% de los medicamentos sin registro de la administración en las prescripciones delsistema electrónico. De las 484 dosis observadas, se identificó la probabilidad de 69.53% deque ocurrieran errores durante la etapa de administración de medicamentos y 69.6% en La etapa de preparación. En algunas dosis, se constató el riesgo de que ocurriera más de un erroren 34.5% de las oportunidades. Los resultados también probaron que el no etiquetar elmedicamento en su preparación aumenta el riesgo de errores de horario en un factor de 13.72.El cualitativo de usuarios cuidados (8-9) también aumenta el riesgo de errores de horario, enun factor de 8.27. Se puede considerar que la implantación de un sistema de prescripciónelectrónica disminuye los factores de riesgo para los errores, por eso las fases de preparacióny administración del medicamento permanecen vulnerables, con muchos factores de riesgo,debido a la ausencia de sistemas electrónicos en estas etapas. De esta forma, conocer losfactores potenciales para riesgos es fundamental para la adopción de estrategias preventivas.
Description: Tese (doutorado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Departamento de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, 2014.
Licença:: A concessão da licença desta coleção refere-se ao termo de autorização impresso assinado pelo autor com as seguintes condições: Na qualidade de titular dos direitos de autor da publicação, autorizo a Universidade de Brasília e o IBICT a disponibilizar por meio dos sites www.bce.unb.br, www.ibict.br, http://hercules.vtls.com/cgi-bin/ndltd/chameleon?lng=pt&skin=ndltd sem ressarcimento dos direitos autorais, de acordo com a Lei nº 9610/98, o texto integral da obra disponibilizada, conforme permissões assinaladas, para fins de leitura, impressão e/ou download, a título de divulgação da produção científica brasileira, a partir desta data.
Appears in Collections:ENF - Doutorado em Enfermagem (Teses)

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